经导管主动脉瓣置换术中左室导丝起搏技术的临床应用

石梦楠 刘素云

经导管主动脉瓣置换(TAVR)手术自2002 年发展至今,已为全球超过40万名主动脉瓣疾病患者成功解决了主动脉瓣病变问题,是治疗高龄、高危、外科手术禁忌患者主动脉瓣疾病的重要方案。随着TAVR 技术的不断进步,TAVR 手术也逐渐朝着极简化的方向在发展,左室导丝起搏技术的应用则是极简化TAVR 手术的重要体现。TAVR术中左室导丝起搏技术为近年来一些国外心血管病中心所开展的一种新型心室起搏技术,该技术在TAVR 术中利用左室内的加硬导丝直接进行通电,以实现左室的快速起搏[1－3]。该方法在满足了TAVR 术中快速心室起搏需要、降低了传统心室起搏风险的同时,还对TAVR 手术流程进行了简化,在TAVR 由繁至简、由粗至精的发展进程方面发挥了重要的作用。

1 心室起搏技术与TAVR

目前,TAVR 手术主要应用球扩式及自膨式两种类型的瓣膜,国外中心TAVR 手术两种介入瓣膜都有应用,而我国TAVR 手术以运用自膨式瓣膜为主[4－10]。球扩式瓣膜在释放时为保障介入瓣膜支架的稳定释放需运用心室起搏技术进行快速起搏,而相比于球扩式瓣膜,自膨式瓣膜定位的平衡点受患者自身血流动力学特征、主动脉根部解剖特点、人工瓣膜性质、尺寸等多种因素的综合影响,释放难度更大、成功率更低[7,11－12],球扩式瓣膜在球囊扩张的前、中期,球囊尚未充盈贴主动脉壁,球囊受左室、主动脉的双重血流冲击影响,可随血流上下移动至主动脉或左室。在自膨式瓣膜释放过程的前期,瓣膜尚未工作,介入瓣膜支架亦受左室、主动脉的血流影响,可随血流上下移动至主动脉或左室;在自膨式瓣膜释放过程的中期,介入瓣膜支架展开至1/3,瓣膜开始工作,此时介入瓣膜支架受主动脉压力冲击,易滑落至左室[13]。因此,在球囊扩张或自膨式瓣膜释放的早、中期均易受血流动力学的影响,导致球囊或介入瓣膜支架随血流冲击上移或下滑,进而影响球囊或瓣膜的稳定性,增加手术风险。借鉴球扩式瓣膜在释放时运用心室起搏技术快速起搏保障介入瓣膜支架稳定释放的经验,球囊扩张或自膨式瓣膜释放过程中亦可通过心室起搏技术降低心排量,减小血流冲击,进而维持血流动力学稳定,降低球囊或瓣膜支架的位移风险。此外,数字减影血管造影下的心影摆动亦可对介入瓣膜支架的准确释放造成影响,使术者对介入瓣膜支架参考位置造成误判,继而影响手术的预后效果[14]。心室起搏技术亦可抑制数字减影血管造影下心影摆动的幅度,使介入瓣膜支架释放的参考位置更加清晰,增加介入瓣膜释放的可操控性,从而可进一步增加手术的成功率[15]。因此,为保障球囊扩张或介入瓣膜释放过程中,球囊或介入瓣膜支架的位置稳定,自膨式瓣膜的球扩及释放过程亦需要心室快速起搏技术保驾护航。

传导阻滞是TAVR 最常见的并发症之一,TAVR 可因介入瓣膜支架压迫传导系统引发左、右束支传导阻滞或房室传导阻滞。由于自膨式瓣膜支架较球扩式瓣膜支架更长,介入瓣膜支架嵌入左室流出道的部分更多,因此自膨式瓣膜较球扩式瓣膜更易压迫传导系统,引发传导阻滞。既往研究显示,球扩式瓣膜TAVR 术后新发传导阻滞概率可达5% ～12%,而自膨式瓣膜TAVR 术后新发传导阻滞的概率更高,可达24% ～33%[16－18]。此外,虽然TAVR 手术其他并发症的发生率可随器械的进步、产品的革新而逐渐下降,但TAVR 术后传导阻滞的发生率则不然[19]。最新研究显示,新一代外包裙边式介入瓣膜的应用虽可实现TAVR 术后瓣周返流的减低,但亦可影响患者的术后心律,使患者术中/术后起搏器的植入率明显增加[20]。因此,为保障患者TAVR术中/术后患者心律的正常、稳定,TAVR 术中应植入临时心室起搏导线,以防不测。

传统的心室起搏技术主要指右室导线起搏技术,该方法主要通过外周静脉向右室内植入临时起搏导线,然后再利用临时起搏导线实现对心室的快速起搏。目前,右室起搏技术所应用的临时起搏导线主要包括漂浮型临时起搏导线与非漂浮型临时起搏导线两种,两种导丝各有利弊。漂浮型临时起搏导线硬度小,不易损伤血管及心脏,但因其过于灵活、活动度较大,导致其操控性及稳定性较差,从而增加手术时耗及射线暴露风险;而非漂浮型临时起搏导线虽较漂浮型临时起搏导线活动度较小,操控性及稳定性较好,但其硬度较大,较易损伤血管及心脏,使心脏压塞等不良事件的发生风险大大增高[21]。总的来说,传统的右室导线起搏技术虽然可满足TAVR 术中稳定球囊及瓣膜、术后维持心律的基本需要,但仍存在手术耗时、穿刺风险、右室损伤增大的风险[22],故一种新型心室起搏技术的出现即为大势所趋。

2 左室导丝起搏技术在TAVR 中的应用

1985年,Meier和Rutishauser等[23]首次报道了该项技术。

2016年,Faurie等[1]首次介绍了经TAVR 术中左室导线起搏技术的应用,该研究共纳入了3 个中心的113 例病人,其中38 例实施了主动脉瓣球囊成形术,87 例实施了TAVR 术,术中快速起搏(160～200 次/分),病人平均收缩压均可降至44 mm Hg,主动脉瓣球囊成形术组手术时间为(49.7±31)min,TAVR 术组手术时间为(68.7±30.9)min。主动脉瓣球囊成形术组无临时起搏导线植入;TAVR 术组临时起搏导线12例植入,未发生血管并发症,术后心包压塞1例,发生率为0.8%,于术后8 h出现,成功治疗并好转。主动脉瓣球囊成形术组的死亡率为2.6%,TAVR 术组的死亡率为4.6%。

Hilling-Smith等[2]的研究中76 例主动脉瓣球囊成形术、132例TAVR 术均通过左室导丝成功起搏,主动脉瓣球囊成形术组无临时起搏导线植入,TAVR 术组临时起搏导线植入6例(Ⅲ度房室传导阻滞),其中4例临时起搏导线于术后第2天心律改善后拔除,另2例行永久起搏器植入;主动脉瓣球囊成形术组无永久起搏器植入,TAVR 术组永久起搏器植入28例;两组均无心包压塞等并发症。

Faurie等[3]公布了多中心随机对照研究EASY-TAVI的结果,该研究将2017年5月至2018年5月间,303例接受爱德华SAPIEN 瓣膜行TAVR 术的患者随机分为左室导丝起搏组(151例)及右室导丝起搏组(152例)。该项研究结果显示:与右室导丝起搏组比较,左室导丝起搏组整体手术时间平均减少7 min[(48.4±16.9)min vs(55.6±26.9)min,P＝0.0013];平均减少花费700欧元[(18 807±1 318)欧元vs(19 437±2 318)欧元,P＝0.001],X 射线透视时间平均短1 min[(13.48±5.98)min vs(14.60±5.59)min,P＝0.02];而左室导丝起搏组与右室导丝起搏组在有效起搏率[84.9%(124)vs 87.1%(128),P＝0.60]及手术成功率[100% (151)vs 99.3% (151),P＝0.99]方面均无明显差异;30天TAVR 术的主要不良心血管事件在两组中分别发生21例(13.9%)、26例(17.1%),P＝0.44;左室导丝起搏组术中未出现心脏压塞病例,右室导丝起搏组术中出现心脏压塞2例;左室导丝起搏组患者留置临时起搏导线返回病房率为9.3%,右室起搏组患者留置临时起搏导线返回病房率为25%(P＜0.001);左室导丝起搏组与右室导丝起搏组在30天内永久起搏器植入率方面,两组无明显差异。

宋光远等[24]应用左室导丝起搏技术行TAVR 术的相关研究,共纳入了13例患者,所有患者均在左室导丝起搏下顺利完成手术,临时起搏导线植入3 例(Ⅲ度房室传导阻滞),其中2例临时起搏导线于术后第1天心律改善后拔除,另1例行永久起搏器植入;有1例迟发性Ⅲ度房室传导阻滞,后行永久起搏器植入;所有患者均未出现起搏相关并发症。该研究中临时起搏导丝植入率高于国外,主要原因考虑与国内外所使用介入瓣膜差异有关(国外多为球扩瓣或可回收式瓣膜,使用自膨胀瓣较少;而国内多为不可回收式自膨瓣)。吴永健教授团队总结使用左室导丝起搏技术的经验有:①自膨式瓣膜TAVR 术后发生传导阻滞的风险较大,术前应进行充分分析、严格评估,对于术前就已存在术后新发传导阻滞高危因素的患者,慎用左室导丝起搏技术;②对于小心室或心室与主动脉成角较大的患者,加硬导丝在心室内活动范围较小,此时易损伤心室,严格注意加硬导丝在心室腔内的位置,避免加硬导丝对心室肌的切割损伤;此外,该类病人因加硬导丝在心室腔内位置较浅,术中导丝支撑力不足,存在导丝脱出的风险,因此,该类病人在行TAVR 术时应时刻注意关注加硬导丝在心室腔内的位置,避免导丝不良事件的发生;③术前心力衰竭严重、心功能较差,围手术期内容易出现心源性休克或循环崩溃的患者,应避免使用左室导丝起搏技术;④TAVR 术中应调整好加硬导丝在心室腔内的位置,保证加硬导丝与心室接触良好,从而保证左室导丝正常完成起搏工作;⑤起搏前,应注意调整起搏器参数,保证稳定的1∶1心室夺获;⑥应严格遵循快速起搏低血压下的稳定操作,严禁血压未降低时的冒然操作,若左室导丝起搏后血压下降不明显,应及时调整左室导丝在心室腔内的位置及起搏器的参数,以保障后续操作的安全进行;⑦测试时应注意增加绝缘长度(尽量让球囊、导管覆盖加硬导丝)、减少能量衰减(固定时尽量靠近球囊及瓣膜系统根部)[25]。

3 小结与展望

随着经验的不断累积及器械的不断革新,TAVR 正在朝着极简化的方向发展,而左室导丝起搏技术正是TAVR极简化的重要内容之一。左室导丝起搏技术不但避免了传统右室导线起搏技术所带来的操作风险,还可简化手术步骤、缩短手术及透视暴露时间、节省住院花费及医疗资源的消耗,是TAVR 极简化的明确体现。相信随着左室导丝起搏技术在TAVR 领域内逐步的推广与应用,这一技术将会有着更宽广的发展空间,将会造福更多的临床病患。