对同源性心室分离诊断的思考

王福军 尹春娥 向芝青

同源性心室分离的概念于1986年首先由吴祥教授翻译国外文献引入中国[1]，王福军等[2]于2005年首次报道了1例国内同源性心室分离病例。此后，国内不断有同源性心室分离的病例报道[3-9]。但与此同时，国内对同源性心室分离的诊断也提出了一些质疑[10-14]。现就同源性心室分离的诊断提出一些不成熟的看法。

1 同源性心室分离是否必须具有心肌病变的病理基础？

一般认为，同源性心室分离是由于心室内多部位广泛病变，阻碍心脏传导系统及心室肌的电传导所致的左、右心室分别除极，在体表心电图上产生极度增宽而畸形的QRS波群。也就是说，同源性心室分离的产生是具有病理基础的[1-2,10]。但是，国内有部分学者认为，同源性心室分离只是一种特殊的心电图表现，不需要存在病理基础就可诊断[14]。一些学者甚至认为迷走神经张力增高、高钾血症也可产生同源性心室分离[8]。

同源性心室分离是指激动起源于室上，经左右束支顺传，分别使左右心室除极产生2个互不相关的QRS波群而引起一种特殊的心室分离。在左、右束支传导正常，心室肌传导正常，或虽左、右束支阻滞，但心室肌传导正常的情况下，是不可能发生同源性心室分离的；而只有在左、右束支传导阻滞或传导延缓，同时某一侧心肌或某一侧大部分心肌传导极度缓慢时才会发生同源性心室分离[11]。因此，我们认为同源性心室分离一定是心肌存在严重病变的结果，而一些生理因素的变化是不会发生同源性心室分离的。高钾血症或钠通道阻滞剂过量等虽可产生极度增宽而畸形的QRS波群，但并不属于同源性心室分离，因为此时左、右心室肌传导是同时(同步)延迟。同源性心室分离则不同，它是一侧心室肌传导的显著延迟，可以是右心室显著延迟于左心室，也可以是左心室显著延迟于右心室。

少数情况下，如心室憩息也可因憩息部分心肌延迟除极而产生2个互不相关的QRS波群(“憩息波”)[15]。此时是否可称为同源性心室分离？我们认为不宜称为同源性心室分离。原因是它只是很小一部分心室肌延迟除极。此时虽不宜称为同源性心室分离，但再次证明产生这样的波形是有病理基础的。

2 束支传导阻滞本身就已具备心室分离的特点或束支传导阻滞的不同步本身就是心室分离？

有学者提出，束支传导阻滞本身就已具备心室分离的特点或束支传导阻滞的不同步本身就是心室分离[14]。众所周知，当室上性激动下传心室时，如有一侧束支发生传导阻滞，受累侧的束支不能传递激动至同侧心室肌，然而当另一侧束支激动后，能迅速(约40 ms)经过室间隔及心室肌传导至受累侧心室肌而产生除极，此时虽有心室不同步的存在而产生QRS波群增宽，但并不至于出现双侧心室除极的分离状态。因此，只有在左、右心室严重的不同步除极才会产生同源性分离。因此认为左、右束支传导阻滞本身就已具备心室分离特点或束支传导阻滞本身就是心室分离的观点并不恰当。

3 同源性心室分离极度增宽畸形的QRS波群要多宽才能称之为“极度增宽”？

同源性心室分离心电图上表现出“极度增宽而畸形的QRS波群”，这个QRS波群的宽度到底达到多少才能称之为“极度增宽”？由于同源性心室分离报道的病例较少，目前尚无明确的标准。但有文献定义QRS波群时限显著延长的标准为QRS波群时限>180 ms[16]，而且该文献还指出QRS波群时限显著延长的患者常伴有严重的心室器质性病变(需排除高钾血症和应用钠通道阻滞剂)。正常人QRS波群时限为80～110 ms，通过间隔的传导时间为 40 ms左右，因而出现完全性束支传导阻滞时QRS波群时限范围一般在120～150 ms之间，有时也可达160 ms。因此，我们赞同和建议同源性心室分离极度增宽的QRS波群时限为>180 ms。

另外，Wu等[17]注意到，不同程度和部位的传导延迟合并不同程度和部位的不应期和兴奋性异常时，则能产生“非常复杂的心室激动顺序”。因此，在实际临床实践中，还可因为心率增快等情况使QRS波群宽度进一步增加。

4 同源性心室分离的鉴别诊断

同源性心室分离的心电图表现并不具有特征性，因此易与类似心电图混淆，须进行鉴别诊断。

4.1 致心律失常性右室心肌病心电图表现为粗大Epsilon波

致心律失常性右室心肌病的Epsilon波一般较为细小，但偶有粗大Epsilon波的报道[18](图1)。当Epsilon波粗大时，易误诊为同源性心室分离。一般粗大的Epsilon波表现在V1～V2导联，偶见于V1～V4导联，而其他导联不明显，而同源性心室分离大部分导联QRS波群均明显增宽。另外，心脏超声和磁共振有利于诊断与鉴别。

图1 该例患者经心脏磁共振明确诊断为致心律失常性右室心肌病，心电图(箭头所示)示粗大Epsilon波[18]

Fig.1The patient was definitely diagnosed as arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy by cardiac magnetic resonance. (Arrow showed a large Epsilon wave)

4.2 心室憩室

心室憩室时，偶由于心室憩室的心肌除极延迟，可产生类似于同源性心室分离2个互不相关的QRS波群[15](图2)。需心脏超声和/或心脏磁共振协助鉴别。

图2 左心室憩室患者心电图[15]

4.3 束支传导阻滞合并QRS波群碎裂

束支传导阻滞合并QRS波群碎裂时，可以表现为2个相邻导联出现>2个以上切迹的R波或S波，如果有2个切迹，则2个切迹的距离应>40 ms[19]，因此，可酷似同源性心室分离(图3)。束支传导阻滞合并QRS波群碎裂的QRS波群时限一般不会>180 ms，常无广泛多部位的心肌病变，据此可与之鉴别。

V1～V3导联显示完全性右束支传导阻滞，R′波均有>2 个切迹，为宽型 fQRS。患者经心脏 MRI检查，显示右心室流出道、右心室前壁和室间隔手术区均有延迟性钆增强，提示相关心肌纤维化或瘢痕

图3 成人法洛四联症术后的

右束支传导阻滞型fQRS波[20]

Fig.3The right bundle branch block type fQRS wavein adult patients with tetralogy of Fallot

4.4 异位心脏移植术后

异位心脏移植术后的心电图将有2个相互独立的心电节律[21]，酷似同源性心室分离(图4)，但根据病史不难鉴别。

：供体心电图的QRS波；*：受体心电图的QRS波