腹腔镜下远端胃癌根治术临床经验总结

周纲，张工

(南京医科大学附属江宁医院胃肠胰外科,江苏 南京 211100）

0 引言

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，预后较差，手术治疗仍是治疗胃癌的首选方法。尽管在手术技术、放疗、化疗和新辅助治疗方面取得了进步，胃癌仍然是世界范围内癌症死亡的第二大原因[1]。目前，对于可能治愈的患者(即非转移性胃癌患者)，有两种手术选择，微创腹腔镜和开放式胃切除术[2]。微创手术治疗胃癌已经变得越来越普遍，因为越来越多的数据表明，与传统的开放式胃切除术相比，这种方法的安全性、可行性和肿瘤学上的等效性[3]。回顾分析2019年01月至2022年04月间，在南京医科大学附属江宁医院，收治的44例远端胃癌患者，行全腔镜下远端胃癌根治术，总结其临床经验，汇报如下。

1 一般资料

1.1 临床资料

回顾分析南京医科大学附属江宁医院，2019年01月至2022年04月间收治的远端胃癌患者44例，均采取全腔镜下远端胃癌根治术。

纳入标准：①胃癌有完整的术前资料；②所有患者均行腹腔镜D2根治性手术治疗，且术后经病理证实为胃癌的患者。

排除标准：①晚期胃癌伴有远处转移；②胃部二次手术史及其他腹部手术史；③基础疾病，不能耐受腔镜治疗；④既往其他恶性肿瘤病史。

年龄范围：(31-80岁)。女性26例(59.1%)，男性18例(40.9%)。伴有糖尿病者8例(18.2%)；高血压11例(25.0%)和慢性阻塞性肺气肿2例(4.5%)(表1)。

表1 临床相关资料特点

1.2 影像资料

本组病例均经胃镜活检病理确诊。术前胸部CT及全腹增强CT未见远处转移，胃壁局部增厚，动脉期强化不均，伴有胃周淋巴结的肿大。

1.3 手术方法

手术操作由南京医科大学附属江宁医院胃肠外科团队完成。全麻后患者取水平仰卧分腿位，主刀立于患者左侧，第一助手立于右侧，扶镜手立于患者双腿之间，常规五孔法操作。完成D2淋巴结清扫、充分游离后，于全腔镜下完成消化道重建，采取线形吻合。首先离断标本，距幽门括约肌下方3cm处离断十二指肠，肿瘤近端6cm离断胃体。距屈氏韧带下约40cm于结肠前上提空肠，在残胃壁大弯侧、上提 的空肠肠壁对系膜缘做小切口，置入60mm直线切割闭合器行胃后壁与空肠壁的侧侧吻合，吻合口宽度为约50mm，4-0倒刺线连续缝合关闭共同开口。距胃肠吻合口以远20cm处以类似方法完成布朗吻合，布朗吻合口宽度为4cm，吻合口、十二指肠残端等均使用4-0倒刺线完成浆肌层包埋。术后均放置胃管于残胃腔内，鼻肠营养管置入布朗吻合口以远约20cm输出襻小肠内，术后早期行肠内营养支持。

1.4 统计学方法

2 结果

本组平均术中出血量(105.78±22.25)mL，淋巴结清扫个数(23.11±4.520个，手术操作时间（172.45±22.45）min，平均住院日（9.77±2.43）天。术后出现吻合口出血4例，经保守治疗痊愈；1例出现下肢深静脉血栓，经保守治疗后未出现栓子脱落。44例患者安全出院，所有患者术后病理及并发症情况见表2。

表2 术后病理及并发症资料信息(n,%)

3 讨论

3.1 全腔镜下消化道重建的术式选择

全腹腔镜下远端胃切除术(TLDG)消化道重建包括Delta吻合(Billroth Ⅰ)、Billroth-Ⅱ吻合和胃空肠Roux-en-Y吻合。Billroth-Ⅰ型吻合口具有严格的TLDG适应证。胃空肠Rouxen-Y吻合术目前比较流行。Bi lroth- Ⅱ结合Braun吻合术和未切开 Roux-en-Y吻合术在TLDG中较Roux-en-Y吻合术更容易进行。有证据表明，Roux-en-Y和Billroth-Ⅰ重建在与健康相关的生活质量结果方面几乎没有差异。Roux-en-Y和Billroth-Ⅰ重建对吻合口瘘发生率的影响的证据也不确定，因为这种结果的发生率很低。虽然证据的确定性较低，但我们发现Roux-en-Y和Billroth-Ⅰ重建在短期结果上可能存在一些临床意义的差异。Rouxen-Y重建术可能比Billroth-Ⅰ重建术减少了胆汁反流到残胃的发生率[4]。腹腔镜下远端胃切除术后Billroth-Ⅰ型消化道重建重叠吻合比较符合生理，安全有效，可缩短吻合时间，这是我们所明确的[5]。但多数受病灶大小、切缘的限制。目前还有反向Ω吻合安全性、可行性均得到证实[6]。Roux-en-Y重建术后并发症并不比Billroth Ⅱ重建大。减少残留胃炎、反流性食管炎、倾倒症状和反流性症状，提高术后生活质量。也有文献报道，手术时间，术后早期并发症差异无统计学意义[7]。从术后长期的预后来看，也许Roux-en-Y是胃远端切除术后较好的选择[8]。消化道重建器械包括线性吻合器和圆形吻合器吻合，线性吻合器的应用，胃肠道功能恢复快，住院时间短，优势更多[9,10]。无论何种吻合方式，都要建立在安全熟练的基础上，采取适合术者的方式都是可取的。本组中，我们均采取了Bilroth-Ⅱ结合Braun吻合术，操作简单，手术安全性高，术后患者恢复快，患者平均住院日（9.77±2.43）。即使有4例患者出现吻合口的出血，均经胃管内注释去甲肾上腺素冲洗，得到显著的止血效果，无术后吻合口瘘的发生。

3.2 胃癌微创治疗的新进展

与开放式胃切除术(open gastric rectomy,OG)相比，腹腔镜胃癌切除术(腹腔镜gastric rectomy, LG)在过去的几十年里得到了迅速的发展和普及。然而，缺乏对复发和死亡率等长期肿瘤结果的综合分析，阻碍了其作为一种有效程序的充分支持[11]。我们知道对于位于胃远端的早期GC，各种随机试验已经证明了LG的优势/非劣势，特别是在减少手术创伤和提高术后恢复而不影响手术安全和肿瘤疗效方面[12]。因其良好的短期疗效而被广泛接受为治疗早期胃腺癌的标准选择[13]。对于晚期GC，虽然多中心大规模随机证据已经通过经验丰富的人证明了LG的安全性和可行性，但长期生存是决定是否更广泛应用的关键。应用腹腔镜全胃或近端胃切除术，这是技术上的挑战，需要充分的权威的实验来证明。同时，随着器械的进步，机器人手术在胃癌领域的治疗也凸显优势。文献报道[14]17 712例患者的40项回顾性研究结论：在手术结果方面，机器人与腹腔镜胃切除术相比具有更高的手术时间[MD-44.73, (95%CI:36.01- 53.45)P＜0.00001]，术中出血量减少[MD-18.24, (95%CI:25.21-11.26)P＜0.00001]。在肿瘤预后方面，机器人组平均淋巴结清扫数显著增加[MD-1.84，(95%CI:0.84-2.84)P=0.0003]，但平均切除近端和远端切缘距离及复发率在两种入路间差异无统计学意义。近期韩国KLASS-02研究、日本JCOG-0901研究和中国CLASS-01研究结果显示，腹腔镜手术和开放手术治疗局部进展期胃癌的近期疗效差异无统计学意义，长期研究结果尚未发表[15]。由于以往采用胃大部切除术治疗良性疾病，致使残胃癌(Remnant Gastric CancerRGC)呈上升趋势。腹腔镜手术具有微创手术的优点和优势。然而，用于RGC的腹腔镜全胃切除术(LCTG)技术要求很高，即使对经验丰富的外科医生也是如此。由于其罕见性和异质性，带来操作的限制。通过规范方法，可以缩短学习曲线，取得更好的效果[16]。

综上所述，Bilroth-Ⅱ结合Braun吻合术腔镜下远端胃癌根治术比较可靠的吻合方法，线形吻合器在操作中的应用，极大的缩短手术时间，其安全性得到一致认可。术中留置的肠内营养管，为术后加速康复恢复提供保障[17]。我们认为远端胃癌采取这种操作，具有一定的优势，是安全、有效的操作方法。