完全腔镜下甲状腺乳头状癌手术中纳米炭悬浮颗粒应用方法及临床意义

王宏，马震

（新疆医科大学附属中医医院普外二科，新疆 乌鲁木齐 830011）

0 引言

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤之一，尤其是在女性之中[1]。甲状腺乳头状癌（PTC）占甲状腺癌的80%-90%[2]。WHO将直径小于1.0cm的甲状腺乳头状癌，无论其是否有浸润、淋巴结转移甚至远处转移定义为甲状腺乳头状微小癌（PTMC）。如前所述，20%-50%的PTC患者存在颈部中央区淋巴结转移[3]。日本甲状腺外科学会和法国耳鼻咽喉头颈外科学会推荐常规预防性中央区淋巴结清扫术（CND）[4]。然而，扩大手术范围不可避免地会带来相应的并发症，包括甲状腺机能减退、喉返神经麻痹、喉返神经损伤，甚至气管或食管损伤。平均直径只有150nm的纳米炭悬浮颗粒具有高度的淋巴系统倾向性、快速的追踪速度和高染黑率，与周围组织形成强烈的颜色对比[5]。碳纳米颗粒已被应用于保护甲状旁腺，将除甲状旁腺以外的淋巴结色染为黑色，这有助于操作者快速识别甲状旁腺。一些研究证实，纳米炭悬浮颗粒有助于传统甲状腺乳头状癌手术中的淋巴结清扫和甲状旁腺的识别[6]。然而，纳米炭悬浮颗粒在完全腔镜下甲状腺乳头状癌切除术中的应用受到限制。虽然腔镜甲状腺作为新技术，但是存在着二维手术视野、狭小的操作空间、手术器械相互干扰、缺乏触觉等缺点。与传统的开放手术不同，完全腔镜下纳米炭悬浮颗粒的注射需要相当的技术和技巧。本研究报告了在完全腔镜下甲状腺乳头状癌切除术中使用纳米炭悬浮颗粒的临床意义和方法。

1 一般资料

1.1 一般临床信息

选取2017年6月至2019年7月接受完全腔镜下甲状腺乳头状癌切除术患者，共计112名。根据随机数字表法，将患者分为注射组（57例术中注射纳米炭悬浮颗粒）和对照组（55例未使用纳米炭悬浮颗粒）。本研究入选患者的临床特征（见表1）。该研究由我院伦理委员会备案并批准。所有参与者或其委托人均签署同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）术前超声穿刺证实甲状腺癌的病理诊断；（2）病变位于一个腺叶，直径小于1.0cm；（3）术前颈淋巴结超声显示cN0；（4）患者有美容要求，同意进行手术；（5）所有手术均由同一治疗团队的外科医生进行。

排除标准：（1）非PTMC患者；（2）双侧腺体病变；（3）术前超声和增强CT检查显示颈部淋巴结有转移；（4）没有化妆品要求；（5）甲状腺手术史；（6）颈部手术和放疗史。

1.3 手术方法

所有手术入路均采用胸乳入路。在通过持续皮下CO2填充建立手术间隙后，用超声刀切割颈部白线，露出受影响的甲状腺。在注射组，纳米炭组选用皮试针抽取0.2 mL纳米炭悬浮颗粒注射液，选取1～2个位置，穿刺皮肤注入甲状腺。注射时注意回抽，以免药物注入腺体内血管之中，对受影响的腺体进行碳染色，然后常规暴露对侧腺叶。约20分钟后，常规解剖受影响的腺叶、峡部和中央淋巴结。手术中可看到“阴性显像”下的黑色淋巴结、喉返神经和甲状旁腺。术后送标本进行常规病理检查。对照组常规行完全腔镜甲状腺癌切除术和中央淋巴结清扫术。

1.4 观察指标

记录损伤喉返神经和甲状旁腺受损的发生率。所有标本均送病理科检查。统计对照组淋巴结清扫转移总数、纳米炭注射组黑染淋巴结数、非黑染淋巴结数及其转移灶数，分析甲状旁腺检出情况。

1.5 统计分析

所有统计分析均采用SPSS 20.0，计量数据和计数数据分别采用t检验和卡方检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

共计112例患者，纳米炭注射组57例，对照组55例。纳米炭注射组和对照组的性别、肿瘤大小、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组共检出淋巴结261个，平均每例（4.27±1.48）个；其中黑染186个（黑染率为71.5%）。注射组共检出淋巴结324个，平均每例（6.88±2.01）个，其中黑染289个（黑染率为89.2%）（表1）。术后病理标本显示两组肿瘤大小差异无统计学意义。注射组每位患者检查到的淋巴结平均数大于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。基线特征见表1。所有手术均顺利完成，无一例中转开放手术。

表1 比较两组一般资料

2.2 注射组甲状旁腺检出率明显高于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），喉返神经损伤率差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者甲状旁腺检出率及喉返神经损伤率对比[n(%)]

2.3 两组术后甲状腺功能和甲状旁腺功能差异无统计学意义

见表3。

表3 两组患者术后甲功、甲状旁腺功能比较（ ）

表3 两组患者术后甲功、甲状旁腺功能比较（ ）

分组 n T3 T4 TSH PTH 血清钙注射组 57 4.61±0.71 12.02±2.54 2.08±1.18 32.81±13.22 2.22±0.08对照组 55 4.55±0.77 12.11±2.61 2.02±1.21 33.12±14.71 2.18±0.09 P 0.301 0.128 0.901 0.702 0.447

3 讨论

腔镜甲状腺技术是现代甲状腺外科发展的必然趋势，自1997年首次报道腔镜甲状腺切除术[7]以来，各种腔镜方法已广泛应用于甲状腺手术[8]。这些方法不仅适用于良性甲状腺肿瘤，也适用于恶性肿瘤[9]。Wang[10]等证明纳米炭颗粒的应用在保护甲状旁腺方面发挥了关键作用。此外，甲状旁腺的应用是甲状旁腺功能快速恢复的重要因素。有证据表明，甲状腺手术引起的暂时性和永久性甲状旁腺功能减退症的发生率可达1%～32%[11]。放射性核素和亚甲蓝已被用于检测 PTC 患者的淋巴结。然而，由于敏感性低、稳定性不足和假阴性率高，PTC在管理中的应用受到限制[12-13]。作为一种新型的淋巴示踪剂，纳米炭悬浮颗粒已被广泛用于在乳房、胃和甲状腺手术中通过染色来辅助清洁淋巴结。在传统的开放式甲状腺切除术中，已经证明纳米炭颗粒可以提高淋巴结的检出率，染黑率在69.89%～95.26%之间[14]。目前的研究表明，这种技术也可以在腔镜甲状腺切除术中安全地使用。在完全腔镜下甲状腺切除术中，结合高清摄像镜头的放大倍数，可以更清晰地识别淋巴结及周围组织，尤其是对小而隐蔽的淋巴结的检测。Sun[15]与未使用纳米炭颗粒的对照组相比，检测到更多的小淋巴结，特别是那些 ＜2mm 的淋巴结。

本次研究结果表明，注射组淋巴结染黑率（89.2%）明显高于对照组（71.5%）有差异性（P＜0.05）。并且注射组检测到的淋巴结数量明显高于对照组（289/324 VS 186/261）（P＜0.05）。

术后甲状腺功能及甲状旁腺功能差异性无统计学意义（P＞0.05）。医源性甲状旁腺损伤继发的暂时性或永久性甲状旁腺功能减退术后低钙血症的发生率高达5%至25%。这往往是由于甲状旁腺切除不准确或其供血障碍所致[16]。甲状旁腺的暴露和确认可以有效降低甲状旁腺功能减退症的发生率[17]。先前的研究表明，纳米炭颗粒可用于在常规手术中保护甲状旁腺[18]。然而，腔镜甲状腺切除术由于缺乏触觉和特殊视觉，甲状旁腺很难识别，尤其是甲状旁腺异位的患者。本研究证实纳米炭可降低完全腔镜下甲状腺乳头状癌切除术后甲状旁腺损伤的发生率（P＜0.045）。

使用纳米炭颗粒时应注意以下几个方面。首先，可通过切开颈部白线，使患侧甲状腺略微暴露后进行注射，以避免腺体过度分离，影响淋巴引流。其次，建议初学者使用套管针注射法。注入前应排出管道中的气体。第三，通过经皮穿刺很容易控制。但是，在进入和离开皮肤之前，有必要清洁注射针上残留的纳米炭液体。否则，颈部皮肤会留下永久性色素沉着。第四，改进的经皮穿刺法，不仅可以保证注射力的控制，而且可以避免纳米炭在颈部皮肤上的色素污染。第五，注射剂量不宜过大。对于单侧甲状腺乳头状癌手术，我们只需要使用约0.2mL。此外，注入不应太深。由于腔镜下缺乏触觉，初学者控制针头不稳，这很容易导致注射太深。最后，注射后回缩，防止血管误注，保持针头负压状态，及时用纱布吸收渗出液。

然而，本研究存在一些局限性。首先，该研究的样本量相对较小，需要进一步的大样本研究。以验证研究结果。其次，未测量术后淋巴结的大小，这可能会影响腔镜甲状腺手术中微淋巴结的检出率。总之，本研究结果表明，在完全腔镜下甲状腺乳头状癌切除术中使用纳米炭可以提高淋巴结的检出率，减少甲状旁腺的损伤。值得临床推广。