不同镍钛器械预备根管后根尖偏移的锥形束CT比较

丁纯

（大连市口腔医院牙体牙髓科，辽宁 大连 116000）

对根管治疗成败产生影响的关键因素是根管预备。一般情况下，在直根管系统预备时容易达到令人满意的效果。但在弯曲根管预备时因为根管系统较为复杂，加上切削器械物理性能以及手术操作者手法的干扰，易出现根管内台阶、侧壁穿孔、根尖孔敞开、根管偏移、根管狭窄处向弯曲处移位等并发症，会对患者的临床治疗效果造成影响。近年来，镍钛根管器械在临床上广泛应用，成形能力良好，柔韧性良好，有独特的记忆性能，临床应用优势明显。镍钛器械预备根管可获得完美的锥度，根管穿孔明显更少，牙体保留明显更多，效率更高。利用镍钛合金机用器械可对根管初始解剖形态进行保持，对比不锈钢器械，临床应用优势明显，操作时间短，有效减少术者疲劳。锥形束CT（CBCT）以数字化处理以及扫描特定区域，利用非侵入性方式，对区域的牙齿、上下颌骨、周围解剖结构关系进行观察，可清晰显示正常组织及病变组织，直观反映解剖结构，有利于临床治疗指导以及预后评估。根管偏移的产生主要是指根管预备工具偏离根管中心轴线过度，从而导致其切破根管壁，使预备后的根管无法保持原有的根管走向。在通常情况下，根管的偏移会在根管的中上部分出现，有时也可在根尖部分出现，而出现在根尖部分的情况被成为根尖的偏移。正是因为根管系统十分复杂，而多数的根管预备器械材质又具备较大的刚性，所以在临床治疗中很容易出现根尖偏移情况，影响最终的治疗情况[1]。早期的镍钛器械沿用了传统的逐步后退法的理念，多采用冠部扩大结合根管中部至尖部的逐步后退法。当前，通常采用CBCT来对患者的口腔情况进行诊断。该诊断方式的准确率很高，且能够三维的展现患者口腔内部情况，帮助医护人员掌握根尖偏移情况。本研究旨在对不同镍钛器械预备根管后的根管偏移情况以及其中心定位率采用锥形束CT（CBCT）的方式进行测量，分析M3、Protaper以及S3的根管预备情况。

1 资料与方法

1.1 试验器械 从所有离体牙中选择符合本次研究标准的30例作为本次研究对象，按照随机的方式将其分成3组，A组采用M3，B组采用的是Protaper，C组采用S3。本研究仪器还有X-SMART的电动马达，K锉以及CBCT。

1.2 牙齿的准备 离体牙一定要有完整的牙冠；离体牙还需有完整的牙根，除此以外，牙根的根尖必须是发育完成的；选择的离体牙的根管处通畅无钙化情况或者内吸收的情况；选择的离体牙要保持其根管的弯曲度要在10°～20°。将所有收集的牙齿按照其牙弓的具体形态来顺序排列，并将其固定在塑料中，采用CT进行扫描并记录好牙齿根管在预备前的横截形态[2]。

1.3 方法 将30例脱离牙按照随机的方式进行分组，分成3组。按照传统的开髓、拔髓方式进行处理，在显微镜下观察，用10#的不锈钢锉对牙齿进行疏通，疏导至从根尖的孔之后方可结束。度量锉的长度减去1 mm便是工作长度。预备3组的脱离牙全部，按照冠向下的方法全部预备到09，30#，保持电动马达的速度为300 r/min[3]。

1.4 采集图像 将牙齿收集好，按照其牙弓的形态一次排列在塑料上固定。采用CT对其进行扫描，将预备前记录根管的横截面情况。采用软件Kodak Dental software6.12.10.0对检查结果的图像进行模型重建和整合，找到所有根管后距离根尖3 mm位置，测量其远近的根管壁厚度情况[4]。在牙齿的前牙根中，将其远中的边缘到近中内侧壁之间的最小长度设置为k1，将其远中的边缘到远中的内侧壁之间的最小长度设置为l1；在牙齿的后牙根中，将其近中的边缘到近中内侧壁之间的最小长度设置为k2，将其远中的边缘到远中的外侧壁之间的最小长度设置为l2[5-6]。根据公式[（k1-k2）-（l1-l2）]计算出其中的根管偏移量。当获得的数据为0时，说明其根管并未有偏移的情况[7]。根据给出的公式（k1-k2）/（l1-l2）或者（l2-l1）/（k1-k2）来计算根管轴中心率。如果得出的结果越接近1，说明其中心的定位能力越高；如果得出的结果越接近0，说明其中心定位能力越低[8]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

A组根管在预备后相对于预备前产生了（0.136±0.031）mm的偏移量，且轴中心率为（0.83±0.020）；B组根管在预备后相对于预备前产生了（0.125±0.035）mm的偏移量，且轴中心率为（0.76±0.017）；C组根管在预备后相对于预备前产生了（0.129±0.039）mm的偏移量，且轴中心率为（0.80±0.026）。虽然3组都有较小的根尖偏移量，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

在根尖周病及牙髓病的治疗过程中，根管治疗的作用不可替代，属于基本治疗方法。根管治疗的关键步骤是根管预备，可清理及成形根管，将根管内感染物质以及根管内壁的玷污层有效去除，促使根管预备成为一定形态，有利于下一步牙胶填充，确保患者根管形态为漏斗形、连续的。随着临床各种材料的出现，各种各样的根管预备器械也不断涌现，最为发展迅速的是镍钛器械。镍钛器械有较强柔韧性，记忆性能独特，有良好的成型能力，预备效率较高。一般来说，根管系统的清理、扩大以及成形情况能够决定根管治疗的效果。在20世纪90年代，医学牙科中开始运用镍钛进行治疗，这种器械的优点是柔韧性很好，所以在后期的根管预备中，能够极大的提高治疗的速度，实现工作效率的提升，缩短治疗时间。此外，这一材料对于弯曲根管也是有效的[9]。在实际运用过程中，镍钛器械确实有很高的柔韧性，能够应对高强度的扭断，与不锈钢锉相比，其偏移量更少，在预备根管上的速度上也有了很大的提升[10-11]。

导致根管偏移的因素较为复杂，主要包括操作技术、预备器械不同、自身解剖形态等。应用镍钛器械可改变根管预备，但根管偏移较为常见。新一代机用镍钛器械中，M3、Protaper、S3均常用，在抗疲劳能力、弹性方面的临床优势均显著，适用于各种类型的根管预备，尤其是弯曲根管。临床使用的机用镍钛器械有一定的共同点，多数预备器械含有钛44%、镍56%。采用螺旋设计的切割刃，有利于清理根管、排出碎屑。器械不同，锥度设计不同，多数不锈钢器械锥度可360°旋转，最佳转速为150～300 r/min[12]。对于各个器械来说，存在以下差异：①横断面形态不同，有凸凹三角形、正三角形、方形、U形、S形等。②支撑平台不同，除了S3，第一代镍钛器械采用支撑平台设计，采用仿钻头设计，根管偏移减少，但是由于面接触，摩擦力增大，玷污层形成。③尖端不同，器械尖端按照是否有切割功能，可分为3种，第1种是无切割功能，但有导向作用，第2种是有切割功能，第3种是有部分切割功能，其中导向功能的器械可循着根管的原始走向来避免切割牙本质壁，防止器械预备时出现穿孔、台阶等情况。④核心设计不同，大核心设计促使器械强度增加以及抗断裂性能增加，如S3。⑤切割角度不同，镍钛根管预备器械的切割角度包括负向以及正向，负向切割就是在预备时使用刮的方式来扩大根管器械，不能自动对牙本质内壁进行切削，锁入效应下降，正向切割是指对牙本质壁进行切割，有较高的器械切削效率，锁入效应增加，如S3以及M3。本研究表明，3种不同的器械理化性能良好，不管其用于预备任何根管，不管使用者的经验丰富与否，对比预备根管期间产生的程序性错误，均无明显差异。将机用镍钛根管预备器械以及手用镍钛器械的成形能力进行对比，前者可节省工作时间，有更高的预备效率[13]。临床试验证实，3种器械可对根管原来的弯曲度以及走向进行良好维持，预备后，根管锥度以及流畅性均良好，明显减少台阶以及根管偏移等并发症的发生，且预备时间短。

CBCT在临床上广泛应用，是一种锥形束投照计算机重组断层影像技术，使用的图像系统是锥束容积图像，临床优势明显。CBCT有较高的空间分辨率，可将数据采集时间缩短，有较高的射线利用率。利用CBCT可提供3个相互关联的正交平面图像，通过处理数据，将口腔正常组织或者病变组织以及周围结构的三维重建完成，从任意角度，将任意区域内的结构显示，帮助临床医师进行清晰观察。临床应用曲面断层片、X线牙片对患者牙齿情况进行显示，由于患者上下颌磨牙的根管较为复杂及多变，在观察时易出现颊舌向根管重叠现象，尤其是上颌磨牙，利用MB2根管，难以将其显示出来，会对临床判断根管情况造成影响。利用CBCT系统进行观察，可三维重建区域，从各个角度对上下颌磨牙的根管数目、根管走向以及各个根管口的相互关系进行清晰观察，观察上颌近颊第2根管以及下颌磨牙C型根管等复杂根管结构，临床优势突出。随着临床口腔颌面影像学的发展，CBCT在口腔临床工作中的应用价值明显较高，可对根管的各种解剖结构进行清晰反映，为临床医师提供全面的影像学资料，有利于临床医师为患者进行下一步诊断治疗提供参考[13]。

对于临床医师来说，对根管偏移情况进行分析，可确保患者在根管预备时将相关措施采取，避免其发生或者减少其发生[14]。本研究结果显示，3组根管偏移量以及轴中心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。根管预备前后，3种不同的镍钛根管预备的偏移量以及轴中心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可知，选择3种不同的诊疗模式对最后的诊疗效果影响并不是十分显著，且各有优势[15]。

综上所述，虽然M3、Protaper以及S3预备根管后的根管偏移量较小，但3种器械都能够基本保持原有的形态。