乳腺癌术后并发淋巴水肿的危险因素及护理措施

邓琳琳

（本溪市中心医院普外第三病区，辽宁 本溪 117000）

近年来，乳腺癌的发病率呈逐年增多趋势。目前，临床多予以乳腺癌患者手术切除治疗，同时行腋窝淋巴结清扫、活检等，再辅以术后化疗、放疗等治疗[1]。乳腺癌术后易伴发淋巴水肿，而淋巴水肿为终身性疾病，可严重影响患者的身心健康，增加患者心理与经济压力，目前已成为临床关注的重点[2]。淋巴水肿重在预防，即在掌握淋巴水肿相关知识基础上采取适当淋巴水肿风险降低锻炼等可有效减轻乳腺癌患者术后淋巴水肿症状。因此，掌握淋巴水肿知识并对其相关危险因素、行为等予以有效预防护理可在一定程度上降低淋巴水肿发生概率。基于此，本研究主要对乳腺癌术后并发淋巴水肿的危险因素予以分析，据此制定合理的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院2018年2月至2021年2月接收的乳腺癌手术患者中选取166例开展本次研究。患者年龄25～79岁，平均（53.88±7.51）岁；手术类型：77例全乳切除，89例部分切除；发病部位：86例左侧，80例右侧；TNM分期：73例Ⅰ期，63例Ⅱ期，30例Ⅲ期；18例存在乳腺病史，9例存在乳腺癌家族史。纳入标准：经病理检查确诊为乳腺癌；均为原发性乳腺癌；均为单侧乳腺癌；均知情同意本次研究。排除标准：意识不清；理解、表达能力障碍；临床资料不完整；伴发严重基础疾病；存在患肢外伤史、手术史；其他原因所致淋巴水肿；男性乳腺癌。

1.2 方法 予以166例患者相关情况调查，并按照是否并发淋巴水肿分为试验组、对照组，分析乳腺癌术后并发淋巴水肿的危险因素，据此制定护理措施。

1.2.1 调查方法 经门诊复查、随访（电话或上门，1次/个月）等对所有患者进行统一调查，经由本次调查培训后的护理人员测量患者双上肢臂围，并计算差值，再经查阅病历资料，对术后淋巴水肿发生的相关因素予以统计。

1.2.2 调查工具 ①一般人口学与疾病资料：包括年龄、体质量指数（BMI）、文化程度、切口类型、预防措施、疾病认知度、确诊时月经情况、其他相关并发症、肿瘤象限、淋巴结清扫级别与数目、术后放疗。其中预防措施以“淋巴水肿预防行为指南”内相关内容为参考，共含18项内容，若符合项在17项及以上则为预防良好。疾病认知度经由本次研究专门制定的“乳腺癌术后知识问卷”统计，内含多项内容。总分20分，分值在16分及以上则为认知良好。其他相关并发症包括血清肿、皮下积液、感染等。②淋巴水肿诊断标准：术后3个月，患者自诉上肢存在酸痛、沉重等情况，肢体肿胀，经坐位、平卧位下予以患者同一卷尺双上肢腕横纹、腕横纹上10 cm、肘窝、腋窝上10 cm周长测量，周长差在2 cm及以上即为淋巴水肿。

1.3 观察指标 统计所有患者的年龄、BMI、文化程度、切口类型、预防措施、疾病认知度、确诊时月经情况、其他相关并发症、肿瘤象限、淋巴结清扫级别与数目、术后放疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌术后并发淋巴水肿患者单因素分析 试验组：年龄，32例低于60岁，7例60岁及以上；BMI，28例低于24 kg/m2，11例24 kg/m2及以上；切口类型，8例纵切口，23例横切口，8例斜切口；预防措施，15例良好，24例不佳；疾病认知度，13例良好，26例不佳；确诊时月经情况：14例绝经前，25例绝经后；其他相关并发症（种），36例无，3例1种，0例2种及以上；肿瘤象限，18例外上，9例外下，7例内上，3例内下，2例乳晕区；淋巴结清扫级别，1例Ⅰ级，14例Ⅱ级，24例Ⅲ级；淋巴结清扫数目，5例低于10个，26例10～20个，8例20个以上；术后放疗：10例有，29例无。对照组：年龄，104例低于60岁，23例60岁及以上；BMI，122例低于24 kg/m2，5例24 kg/m2及以上；切口类型，13例纵切口，102例横切口，12例斜切口；预防措施，118例良好，9例不佳；疾病认知度，115例良好，12例不佳；确诊时月经情况，44例绝经前，83例绝经后；其他相关并发症（种），117例无，8例1种，2例2种及以上；肿瘤象限，28例外上，43例外下，39例内上，13例内下，4例乳晕区；淋巴结清扫级别，3例Ⅰ级，57例Ⅱ级，67例Ⅲ级；淋巴结清扫数目，36例低于10个，82例10～20个，9例20个以上；术后放疗，2例有，125例无。经单因素分析可见，乳腺癌术后并发淋巴水肿的相关因素是BMI、文化程度、预防措施、淋巴结清扫级别与数目、疾病认知度、肿瘤象限、术后放疗、切口类型（P＜0.05）。

2.2 乳腺癌术后并发淋巴水肿患者多因素logistic回归分析 经多因素logistic回归分析显示，乳腺癌术后并发淋巴水肿的高危因素是手术切口、肿瘤象限、淋巴结清扫级别、疾病认知度、术后放疗与预防措施不佳（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，乳腺癌的发病率呈逐年升高趋势，每年发病人数已超100万人。乳腺癌术后较易并发淋巴水肿，即乳腺癌术后淋巴管受侵犯致使淋巴管内高蛋白淋巴液回流阻断，致使淋巴液聚集、组织增生从而纤维化引发上肢、腋窝肿胀的情况。淋巴水肿可使患者出现上肢发病部位疼痛、肿胀、功能障碍等情况，并对患者的情绪造成严重影响，甚至对患者正常生活等造成影响，从而对患者术后预后效果等造成影响，因此临床需予以高度重视。

3.1 乳腺癌术后淋巴水肿发病机制 乳腺癌术后腋窝淋巴大面积清扫可使上肢淋巴回流通路受阻，无法建立侧支循环，进而导致患侧上肢淋巴无法充分引流，从而使组织液内蛋白浓度、滤过压升高，且血浆蛋白的下降可降低胶体渗透压，升高毛细血管通透性，进而导致组织液内蛋白质无法清除，从而升高组织液内蛋白浓度，降低血浆胶体渗透压，增加毛细血管液体流出量，最终引发淋巴水肿。此外，蛋白质浓度升高在使液体渗透至组织液外，还可使患侧上肢组织纤维化加快、炎性反应加速，并引发继发感染，从而使炎细胞浸润而导致淋巴水肿加重。

3.2 乳腺癌术后并发淋巴水肿的危险因素 乳腺癌术后并发淋巴水肿的影响因素较多，包括手术切口类型、肿瘤象限、淋巴结清扫级别、疾病认知度、术后放疗与预防措施等[3-6]。分析原因为：①在手术切口方面，相比横切口，纵切或斜切可延长上臂倾斜情况，术后瘢痕张力更大，更易引发淋巴回流障碍，从而引发淋巴水肿。②在术后放疗方面，放疗可破坏放疗区域正常小血管与淋巴管，不利于新生淋巴管的形成，较易使淋巴液积聚纤维化，从而引发淋巴回流障碍，导致淋巴水肿。③在肿瘤象限方面，受解剖因素的影响，位于内侧象限的病灶若无腋窝淋巴结转移，术后需行乳内淋巴结放疗，而外上象限肿瘤病灶可增加腋窝淋巴结放疗频率，从而引发淋巴水肿。④在淋巴结清扫级别方面，Ⅲ级淋巴结清扫患者手术范围相较其他2级别范围更大，更易影响头静脉走形一致的淋巴管，从而引发淋巴水肿。⑤在疾病认知度方面，疾病认知度决定了患者术后自我护理能力的高低，疾病认知度高的患者具有更佳的自我护理能力，预防执行行为、遵医嘱行为更佳，术后康复期生活方式更规范，因此淋巴水肿发生率更低。⑥在预防措施方面，制定并严格执行预防措施的乳腺癌患者术后出现淋巴水肿的风险较低，这与患者疾病认知度有关，即疾病认知度越高，预防措施执行越严格与规范，越有利于患者术后恢复。⑦其他影响因素，除上述影响因素外，不同治疗方法、术后并发症情况及患者年龄、BMI、肿瘤所处位置、高血压等也可对其是否并发淋巴水肿造成影响。相较于乳腺癌根治术、改良根治术，单纯乳房切除术患者术后出现淋巴水肿的概率更低。换而言之，手术范围越小，淋巴水肿发生概率越低，水肿程度也会减轻。分析原因为，手术术式损伤越小越利于患者手术部位淋巴网的重建、增生。对于术后并发症来说，若术后患者切口愈合不佳或是因护理不当引发切口感染，则较易使淋巴管进一步受损，从而使淋巴管重建、侧支循环建立受阻，也易引发或加重上肢淋巴水肿情况。若患者术后患侧上肢受外伤、化学试剂刺激还可使局部组织释放化学物质，如炎性因子、组胺等，从而对血管通透性造成影响，导致微循环受到影响，也可引发或加重上肢淋巴水肿，并进一步加重感染情况，如此循环，可使患者的病情持续加重。此外，患者年龄越大，淋巴管-静脉短路会减少，新陈代谢能力也会降低，导致淋巴重建功能降低，从而使术后淋巴水肿发生概率升高。相较于体质量正常的乳腺癌患者，肥胖乳腺癌患者术后淋巴水肿概率更高，术后体质量是淋巴水肿的独立危险因素，分析原因为肥胖乳腺癌患者术后易出现脂肪坏死情况，进而导致切口愈合不佳或感染，从而引发淋巴水肿。此外，有肿瘤所处位置也可对淋巴水肿发生与否造成影响，但也有学者认为肿瘤所处位置并不会对淋巴水肿发生与否造成影响，因针对这一因素尚存争议，还有待临床深入探究。此外，高血压也可对淋巴水肿发生造成影响。分析原因为，血压升高可增加血管内水、蛋白质等物质向外渗透的量，从而使淋巴液回流增多，进而引发或加重淋巴水肿。但目前针对高血压等是否为上肢淋巴水肿危险因素尚存争议，还有待临床深入探究。

3.3 乳腺癌术后淋巴水肿的预防护理措施

3.3.1 淋巴水肿评估 有效评估是预防淋巴水肿的关键步骤，目前临床可经主观症状法、客观测量法予以评估。主观症状法即经患者患肢表现予以评定。对于淋巴水肿患者来说患肢肿胀为最显著症状，并可伴随疼痛、疲乏、运动受限及皮肤变化、烧灼、麻木感以及紧张、沉重等感觉。淋巴水肿早期指示即可能为主观症状，其早于客观标准，可使临床对淋巴水肿进行提前预告，适用于患者居家自我监测，但精准度不高。此外，临床尚未对主观症状法的主观症状进行统一，主观感觉特异性、预后价值等也有待研究，不具有针对性，仍需予以客观测量，以精准明确患者病情，客观测量法包括周长测量法、体积测量法等。其中，周长测量法是目前临床最常用的淋巴水肿评估法，即由护理人员经卷尺于患者上肢中指指尖、尺骨鹰嘴、茎突等显著体表标识处每间隔一段距离测量其周长，若患侧周长超健侧周长2 cm及以上即为淋巴水肿。但需要注意的是，该测量方法存在读数不够精准以及患者皮肤受损无法使用等情况。此外，测量者不同测量结果也存在差异，且还存在针对肥胖患者行周长测量的淋巴水肿率过高情况。为精进其精准度，可选用细卷尺，并于术前即开始进行双侧肢体测量，测量时固定好测量间隔距离，施加恒力，并将可对其准确性、重复性造成影响的年龄、体质量等因素排除，还需于术后较长时间内持续定期进行测量，方可起到早发现、早治疗的作用，以此有效预防淋巴水肿。体积测量又称为排水量法，是评估淋巴水肿的金标准法，即将患者双上肢放入盛满水的容器内，测出排出水的体积，即上肢体积，在比较受累及的上肢、对侧上肢体积差等，以此明确淋巴水肿与否，其精准度、可靠度均更高，但存在设备体积过大、易碎且清洁不便等劣势，普及度有限。

3.3.2 淋巴水肿预防护理 基于上述危险因素，笔者结合自身工作经验与相关研究总结了如下乳腺癌术后淋巴水肿预防护理措施[7-15]。①做好放疗护理：针对外上象限患者以微波理疗为主，不宜行放疗；强化患者放疗后的皮肤护理，一旦患肢皮肤出现血泡、充血情况，应暂停化疗，还需强化患者饮食护理，以提高其免疫力。②强化患者疾病认知度，以利于患者遵医嘱执行预防措施。③术后针对不同手术切口予以患者上肢康复训练指导，并行按摩等。④强化患者术后康复期监测，予以定期随访，若发现异常告知患者及时就诊。除上述护理措施外，还可采取如下护理措施，如结合患者实际病情予以上肢运动等，在行上肢运动时应注意循序渐进，一般可于术后当日高抬患肢，并按功能位摆放患肢，术后6 h可由肢体远端向近端进行按摩，术后第1日即可进行患侧腕部、手部活动，术后第2日即可屈伸肘部，并行深呼吸，以加快淋巴液流动，术后第4日则可行耸肩等主动运动，以利于淋巴液流动。需要注意的是，上述被动、主动运动切不可过度，以防患者疲劳。术后待引流管拔除后，则可行90°以上的动作，如活动肩胛骨、肩部等。护理人员需予以上述运动正确指导，并使患者家属协助患者完成上述训练，以便于患者居家进行自我锻炼。若患者存在淋巴水肿情况，一定要严格限盐、脂肪摄入，保持低盐、低脂肪进食，并多进食高热量、富含蛋白质以及维生素的易消化食物。

综上所述，乳腺癌术后并发淋巴水肿与患者手术切口、肿瘤象限、淋巴结清扫级别、疾病认知度、术后放疗与预防措施不佳因素有关，临床护理人员需予以合理护理干预，以确保患者围手术期护理质量，减少淋巴水肿等并发症的发生。