知信行模式对手术室护士围手术期非计划性低体温防护认知和行为的影响

李娜 张宇婷

（山西白求恩医院 山西医学科学院 同济山西医院 山西医科大学第三医院，山西 太原 030032）

围手术期非计划性低体温[1]（inadvertent/unplanned perioperative hypothermia，IPH）又称围手术期意外低体温，指由于各种原因导致患者围手术期的某一阶段发生非计划性的对机体有害的体温下降，核心温度低于36 ℃，但排除治疗性或计划性的低体温。有研究报道[2]，高达70%的外科患者在围手术期出现IPH。IPH会导致患者组织供氧量减少、凝血功能受损使患者出血量增加、伤口感染、心脏功能受损甚至死亡；此外，还会增加患者术后疼痛，延长住院时间，降低患者舒适度，降低护理质量及患者满意度[3-4]。《围手术期患者低体温防治专家共识（2017）》[5]呼吁应重视围手术期患者非计划性低体温防治，强化手术患者的体温规范化管理。然而，目前仍然缺乏规范化手术患者体温管理流程，且管理现状并不乐观[6]。手术室护士作为患者围手术期护理主要人员，其对非计划性低体温防护的认知与行为将直接影响患者是否发生低体温[7]。提高手术室护士认知和行为依从性是IPH防护目前所面临的关键问题，也是当前护理研究热点。因此，本研究通过知-信-行管理模式潜移默化改变手术室护士IPH认知和行为，提高其防护IPH的能力，降低手术室发生IPH的风险，保障患者安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年4月至2021年10月山西省某三甲医院手术室护士70例作为研究对象。纳入标准：①取得执业证书且已注册的护士。②在职、在岗。③手术室工作1年及以上。④自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：①手术室进修、轮转、实习护士。②请病假或（和）事假人员。③手术室护士工作不足1年。本研究纳入护士男18例，女52例，平均年龄（25.85±7.56）岁，平均从事手术室工作年限（4.57±3.78）年。最高学历：大专2例（2.86%），本科65例（92.86%），硕士3例（4.29%）。专业技术职称：护士22例（31.43%），护师19例（27.14%），主管护师25例（35.71%），副主任护师3例（4.29%），主任护师1例（1.43%）。

1.2 方法

1.2.1 强化IPH相关知识

1.2.1.1 培训内容 ①基本理论知识培训。低体温的概念、发生机制、发生的危险因素、相关并发症、保温相关知识、体温监测等。②学习IPH相关指南规范。加强低体温相关指南规范知识的学习，并认真落实。如《医院手术部管理规范》《手术室护理实践指南》中关于患者保温护理、术中保温及降温管理、预防IPH危害、体温监测等。③掌握IPH相关前沿信息。学习低体温相关学术报道及研究成果，关注低体温防护研究进展，查找平时IPH防护工作中的不足和缺陷，进而完善和提升自身工作能力。

1.2.1.2 培训方式 采用业务学习小讲课、组间讨论、护理查房、专题讲座、情景演练等多种形式落实IPH相关知识的学习，每次讲课采取直播或者录播的形式，保证不能及时参加的护士也能有效学习，并且方便大家回顾。每周组织一次培训学习，分别请护士长、专科组组长及低体温专科护士进行授课，鼓励手术室同事提问、发表自己的见解，提高护士学习积极性。每月进行IPH防护知识的考核，提高手术室护士对IPH的重视程度。

1.2.2 确立IPH防护信念 掌握保障患者安全的知识，端正健康防护态度和信念，才能促进健康行为的产生。管理者要将理论知识与临床实践相结合，使IPH防护工作融入我们手术室日常工作中。在每次培训中，让护士按顺序提出工作中有关IPH的问题或处理方法，通过讨论分析提高大家风险防范意识。将IPH作为中心手术部护理质控的一项敏感指标，同时将IPH的防治作为科内日常护理工作考核和院内每季度检查的重要项目，采取非惩罚性监督和检查的方式，鼓励大家上报IPH风险事件，隐瞒不报者查实后扣除一定绩效并给予处罚。确立信念过程中注重强调IPH防护是一项保障患者安全的必要护理措施，是“以患者为中心”理念的体现，使手术室护士明白IPH防护的重要性和必要性，对手术室患者进行主动IPH防护[8]。

1.2.3 促进行为改变

1.2.3.1 进一步完善IPH防护措施查检表 根据IPH评估与预防的证据，结合本科室实际情况，制订出“围手术期非计划性低体温防护措施查检表”，包含术前、术中和术后3个阶段。术前：①采用围手术期低体温风险概率评分表[9]评估患者发生IPH的风险，告知患者及家属风险概率及对预后的影响，医护人员将采取积极主动措施预防IPH的发生，但仍有可能发生IPH，做好患者的沟通安抚工作，并签署知情同意书。②根据手术患者需要做好保温物品及设备的准备。③调节手术间温度21～25 ℃（特殊情况除外，根据手术不同阶段及时调整）。④给予患者身体覆盖保暖，尽可能减少显露。⑤测量并记录患者体温。术中：①对静脉输注的液体适当加温，尤其是输液量＞1 000 mL时。②体腔冲洗的液体予加温。③根据不同患者制定个性化的防护措施，高危患者予以额外保温措施。④加强巡视，连续监测并记录患者体温，对发生低体温患者及早采取措施。⑤使用加温仪、暖风机等保温设备。术后：①测量并记录体温。②关注患者生命体征和主诉，予以继续保温直至体温恢复36 ℃。③护送患者途中加盖保暖。

1.2.3.2 完善硬件设施的配置 增加体温监测仪和保温设施（加温器、暖风毯、恒温箱）的配置，制订设备使用情况登记本，定期对设备进行检查维修。根据设备使用说明，对全科护士进行操作培训，并纳入专科考核项目。

1.2.3.3 加强管理与监督 专科组长每日巡查手术间，严格督查护士在患者术前、术中和术后各环节的低体温防护措施，并给予指导和评价。针对经验不足及IPH防护依从性不高的护士，及时给予帮助和引导。鼓励所有护士都有“主人翁”意识，人人参与监督和管理，使IPH规范防护行为成为日常工作习惯，端正防护态度。

1.2.3.4 促进多学科协作 围手术期低体温除了与手术室护士直接相关外，还与外科医师、麻醉医师及其他医护人员密切相关。医师手术衣厚重，且长久站在手术灯下，精神高度紧张，体力不断消耗，为了保持清醒头脑，有时会要求调低室温。针对不同岗位，寻找相应的围手术期低体温防护证据，编辑信息进行网络推送。将IPH防控纳入多学科讨论内容，使医护人员认识到IPH防护作为手术室患者十大安全问题之一，与患者的健康紧密关联。

1.3 观察指标

1.3.1 比较干预前后手术室护士IPH知信行调查得分 以《Inadvertent perioperative hypothermia:the management of inadvertent perioperative hypothermia in adults》[10]和《围手术期促进正常体温的临床循证指南（第二版）》[11]为依据，结合实际临床情况自行设计手术室护士IPH知信行调查问卷，并经7位专家（均为副高及以上职称）评议，问卷分为3个部分。①IPH防护知识部分包含17个条目，选择“是”或“否”，答对记1分，答错不计分，得分0～17分，得分越高，代表对IPH知识掌握程度越高。②IPH防护态度部分包含11个条目，采用Likert 5级评分法，非常不同意计1分，非常同意计5分，分数越高表示肯定程度越高。③IPH防护行为部分包含术前、术中和术后3个方面共19个条目，1～3分依次代表没有做到、部分做到及完全做到，得分19～57分，分数越高表示低体温防护行为依从性越好。该量表Cronbach's α系数为0.928，重测信度为0.879。

1.3.2 比较干预前后手术室护士IPH防护措施执行情况 干预前后分别采用护理质控《围手术期低体温防护措施查检表》调查手术室护士IPH防护措施执行情况。1.3.3 比较干预前后手术室护士围手术期患者低体温发生率 从择期手术患者入室直至出室，连续监测患者核心体温，当患者核心温度低于36 ℃时，判定该患者发生IPH。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后手术室护士IPH知信行调查得分情况对比 经过知信行模式干预后，手术室护士的IPH知识、信念及行为水平得分率依次为85.29%、91.44%、89.07%，均较干预前有显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 干预前后手术室护士IPH知信行调查得分情况对比

2.2 干预前后手术室护士IPH防护措施执行情况对比 干预后手术室护士执行IPH防护措施得分为（92.92±4.96）分，与干预前（81.68±7.84）分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 干预前后手术室护士IPH防护措施执行情况对比

2.3 干预前后患者IPH的发生率对比 干预后择期手术患者IPH发生率由41.11%降至13.33%，差异有统计学意义（χ2=17.526，P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后患者IPH的发生率对比

3 讨论

本研究调查显示，采用“知信行”理论模式干预前，手术室护士IPH防护知识及行为能力的平均得分率仅为62.12%。通过分析得出，手术室护士对IPH防护知识缺乏了解，对IPH基本概念及危险因素知识掌握较好，但对低体温并发症认知不够全面，对术中低体温的监测和防护不够重视，IPH防护知识掌握程度有待提高[12]。手术室护士对IPH防护态度信念得分为77.47%，大家普遍意识到手术室护士对预防IPH的重要程度，希望加强IPH相关培训。但仍有41.43%的人员认为患者发生寒战最主要原因是麻醉药物，与护士保温措施无关。因此，需要进一步坚定手术室护士对低体温防护的信念，充分保障手术患者安全[13]。手术室护士对IPH防护行为能力得分为76.26%，存在问题有：无法与手术团队成员沟通协同制定保温措施；术中体腔冲洗液温度不足37 ℃（特殊情况除外）；大量补液时，没有使用加温输液装置；术中缺少对患者低体温体征的评估；缺少对术后患者的体温回访。因此，需要对手术室护士进行全面系统的IPH防护培训，促进其对患者低体温的风险评估和预防处理[14]。手术室应完善基础设备管理，促进多学科协作，以保证预防患者低体温护理措施的有效执行[15]。

“知信行”理论模式是一种改变行为的模式，为了改变人类健康行为，必须将知识作为行动的基础，用信念来支配行动[16]。本研究结果显示，通过对手术室护士IPH的防护进行“知信行”理论3个阶段干预后，护士对IPH防护认知及行为水平均有显著提高。通过IPH防护知识的强化学习，手术室护士掌握了基础理论知识后，按照指南规范严格落实预防IPH发生的护理措施。采取理论讲课、组间讨论、专题讲座、情景演练等多种形式的综合培训，将IPH理论联系实际，使手术室护士主动学习、积极思考，改变学习心态，调动了大家的积极性。培训过程不断强调围手术期低体温的防护是促进患者术后康复的一项重要举措，增强护士责任心，使其对手术患者采取积极的防护措施，从而减少低体温的发生[17]。以患者安全为导向的行为改变是目标，通过对护士IPH防护知识的培训和信念的培养，以及科室硬件设施（如输液加温仪、加温毯）的完善，手术室护士IPH防护行为能力明显增强。手术室护士IPH防护措施执行程度显著提高，由干预前（81.68±7.84）分提升至（92.92±4.96）分，说明通过“知信行”模式的培训，手术室护士能够将所学落实到临床工作中，真正为手术患者做到体温保护。将IPH作为手术敏感指标及三级质控检查项目之一，有助于发现IPH临床防护中存在的问题，及时进行分析汇总并改进，利于科室持续发展[18]。通过对护士IPH防护实施全阶段的考核，加强了手术室护士低体温防护的规范执行，提高其重视程度。此外，多学科协作加强了手术室护士与外科医师、麻醉医师、助理护士等的沟通和配合，有利于医护人员共同为预防患者IPH发生做出努力，保障手术患者安全[19]。

本研究结果显示，干预前，手术室患者IPH发生率高达41.11%，与国内部分地区调查结果相近[21]。采用“知信行”模式对手术室护士进行培训干预，提高了手术室护士低体温防护措施的执行率，IPH发生率降至13.33%，与干预前比较取得了显著成效（P＜0.05）。说明“知信行”模式有效提升了护士对低体温的认知，促进了护士对低体温的风险评估和预防处理，有助于防护措施的规范执行，减少患者IPH的发生。

综上所述，对手术室护士IPH防护知识、态度及行为进行全方位培训干预，是减少IPH发生、促进手术患者安全舒适的有效举措。手术室护士对IPH防护的认知和行为直接关系到患者健康，采用不同形式加强IPH相关知识培训，可以增强其防护IPH的信念，促进其保障患者健康行为的产生。管理者应给予后勤支持，完善相应设备配置，确保护理行为的有效实施。本研究为后续干预措施的持续改进提供了思路和依据，IPH的防护水平仍需进一步提升，需要我们不断提高手术室护理人员知信行水平，培养专科护士，提升手术室整体护理质量，为手术患者安全提供保障。