高祥福“辛以润之”论治膜性肾病经验

俞 欣 高祥福

1 杭州市临平区第一人民医院 浙江 杭州 311199

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

高祥福主任中医师长期从事肾病治疗工作，在治疗膜性肾病（IMN）方面有独到体会。现将运用辛润法治疗膜性肾病的经验浅述如下。

1 “辛以润之”理论基础

“辛以润之”语出《素问·脏气法时论》，如云：“肾主冬，足少阴太阳主治，其曰壬癸。肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”提出“燥”是秋冬时节，寒气当令，阳气收敛于内，气化失司，水津不布的病理表现。对于燥的观点大致分为两种：一种认为“肾燥”是指肾阴虚相火偏旺，主张以黄柏、知母润之，如《六腑五脏用药气味补泻》“肾苦燥，急食辛以润之，黄柏、知母”；另一种认为“燥”是指肾阳虚燥证，主张以肉桂、细辛等润之[1]。高祥福认为燥当属肾的阳气不足所致之肾阴凝结，真阴不得气化，使得津液无以输布。《类经》曰：“肾为水脏，藏精者也。阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理，致津液者，以辛能通气也。水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”“辛以润之”是一句使动语句，即“使之润”。用辛味的药物治疗或调理，使腠理开发，津液正常输布，从而间接达到滋润的目的[2]，即“开腠理，致津液，通气也”。

2 病机阐释

中医学中并无“膜性肾病”之病名，就其高度水肿、大量蛋白尿等临床特征而言，可归属“水肿”“尿浊”等病范畴。我们对膜性肾病中医证型与肾脏病理相关性[3]的研究结果显示，在117例特发性膜性肾病患者中，脾肾阳虚型53例，占45.30%，脾肾气虚型及气阴两虚型分别占29.06%和23.08%，单纯肝肾阴虚型较为少见。尿中蛋白质属中医的精微物质，流失的原因是肾的开阖失司，统摄无权，阳气虚是最根本的原因，之前的研究结果也从侧面印证了这一点，脾肾阳虚型的IMN在临床上较为多见。

3 温阳化气以润燥的治疗启示

肾为水火之脏，内寓真阴真阳。肾阴为一身阴液之根本，然肾阴者，其性本静，若无肾阳蒸化，不具流通布散之性。一旦肾阳衰微，鼓动无力，则肾阴犹如死水一潭，失去正常的滋养作用，临床亦会出现燥象。这种肾阳气化无力的燥象，早在《金匮要略》中便有记载，《消渴小便不利淋病脉证并治》篇云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”肾气丸乃辛热补阳之剂，既曰“消渴”，燥象显然，不予清润，反施温阳，由此可见这种消渴的根本在于肾阳衰微，治法在于温阳化气。

4 验案举例

患者章某，女，67岁。因“浮肿、泡沫尿1周”在某医院就诊，经肾活检病理诊为“膜性肾病Ⅲ期”，尿检Pro++++，24小时尿蛋白6.8g，血肌酐无殊。暂予口服雷公藤20mg BID及科素亚100mg QD治疗，半年后症状未缓解，24小时尿蛋白定量仍大于6g，血肌酐逐渐升高。于2016年6月9日首诊，诊见：颜面肢体高度浮肿，口渴明显，倦怠乏力，面色㿠白，畏寒，泡沫尿，舌质淡红偏黯、苔少，脉沉细。患者口渴、苔少，看似阴虚，实为脾肾阳虚，津液不能气化蒸腾，水津不能输布上承所致。西医诊断：膜性肾病；中医诊断：水肿（脾肾阳虚，水湿泛滥，间夹血瘀）。治以辛温宣润，温补脾肾，利水消肿，佐以祛瘀。方选金匮肾气丸合水陆二仙丹加减。处方：桂枝、泽泻、丹皮、陈皮各10g，附子6g，生地、山药、茯苓、芡实、丹参、积雪草各15g，金樱子30g，地龙9g。7剂。二诊：水肿稍有减轻，口渴畏寒好转，效不更方，1月后症状明显好转，3月后复查尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量为250mg。