陈霞波剥苔治验选析*

叶丹丹 林海珍 陈霞波

1 宁波市海曙区西门望春社区卫生服务中心 浙江 宁波 315010

2 宁海县中医医院 浙江 宁海 315600

3 浙江中医药大学附属宁波市中医院 浙江 宁波 315010

舌诊作为中医望诊的组成部分，对临证辨治有着重要的指导价值。剥苔是临床常见舌象，表现为舌面本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落处光滑无苔[1]，主要包括花剥苔、类剥苔、地图舌、镜面舌等。纵观古今医家对剥苔的认识，《伤寒论》提及“舌上胎”，元代《敖氏伤寒金镜录》对“无苔”有了记载。明清时期，《察舌辨症新法》对各种剥苔特征进行了描述，《辨舌指南》阐释了剥苔的病因病机，标志着剥苔理论日趋成熟。

陈霞波主任中医师系浙江省名中医，临证殊重舌象，分辨病性、判定病势、指导用药均以舌为参，并结合四诊。现举陈师剥苔治验三则解析如下。

1 条剥边腻残雪存

王某，女，53岁。2017年6月30日初诊。主诉：足跟痛1年余。患者1年余前出现足跟痛，曾在某三甲医院被诊断为“类风湿性关节炎”。刻诊：足跟痛，口干涩，胃纳可，粪质黏，夜尿频，脉细弦。舌诊：舌质红，舌苔沿舌体正中呈条状剥落，伴见横裂，边苔白腻。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：痹病，证属肝肾阴虚、肝经湿热。治拟滋补肝肾，清利湿热，方以六味地黄汤加味：山萸肉、丹皮、泽泻、骨碎补、焦山栀、淡竹叶、独活、秦艽各10g，生地、茯苓、桑寄生各15g，山药、葛根、花粉各20g，玫瑰花6g。共7剂，日1剂，水煎2次，早晚分服。

药尽7剂复诊，患者口干涩、夜尿频、粪质黏减而未除，仍有足跟痛，舌红转淡，舌裂如故，原剥脱处未生新苔，边苔薄腻。此为阴液初复、湿热渐退之象，药既奏效，治守原意，加金雀根15g。

2017年7月14日三诊：口干、足跟痛诸症大减，舌质淡红，舌中条剥处隐现少许薄苔，舌裂变浅，边苔薄白。此后均以此法调治，权衡于滋肾养肝与清热利湿之间，随访1年，症平体安。

按：本案舌质红，舌中条剥，边苔白腻，恰如雪后放晴，积雪未消，行人踏步其中，残雪消融。舌中条剥、舌体横裂可知真阴亏乏，舌失滋养；舌红为阴亏亢阳不制。清代江涵暾在《笔花医镜·望舌色》中指出“凡病俱见于舌……舌边主肝胆”[2]，肝体藏血，用疏泄，体用同源，互为制约[3]，肝体失养，肝用失职，疏泄失司，气滞湿阻，故见边苔腻。陈师谨察舌象，合参“足跟痛，口干涩，粪质黏，夜尿频，脉细弦”等四诊信息，辨为肝肾阴虚、肝经湿热之证，治以滋补肝肾、清利湿热，药用六味地黄汤滋肾养肝以调体，骨碎补、桑寄生阳中求阴，独活、秦艽、焦山栀、淡竹叶祛风清热利湿，葛根、花粉生津止渴，玫瑰花理气助运不伤阴。二诊舌红转淡，边苔薄腻，舌中条剥、舌裂依然，可知病势顽缠，陈师胸有成竹，谨守原法，加金雀根通络止痛。此后随症加减，以平和之剂徐图缓求，1年后观其舌色淡红，舌中浅裂，舌面薄苔分布均匀。

2 中苔剥落孤岛立

李某，男，39岁。2020年4月10日初诊。主诉：神疲乏力半年余。患者形体肥胖，近半年来出现神疲乏力，喉间痰滞，原有高脂血症、甲状腺结节病史。刻诊：神疲乏力，喉间痰滞，胃纳一般，粪质偏稀，夜寐尚可，脉弦滑。舌诊：舌质淡胖，边有齿痕，舌中心无苔，四边苔白腻。辅助检查：生化报告：总胆固醇（TC）6.52mmol/L，甘油三酯（TG）1.77mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.03mmol/L。西医诊断：高脂血症、甲状腺结节。中医诊断：虚劳，证属气阴两虚、痰浊内阻。治以益气养阴，化痰降浊。方用自拟降浊合剂加味：桑叶、荷叶各10g，苍术、鸡内金、炒白芍、蒲公英各15g，生黄芪、绞股蓝、生山楂、丹参、葛根各20g，怀山药、生米仁、白扁豆、生麦芽各30g。共7剂，日1剂，水煎2次，早晚分服。

2020年4月17日复诊：患者神疲乏力改善，喉间痰滞减轻，粪质成形，查舌质淡胖，边有齿痕，舌中剥脱处薄苔渐生，四周腻苔略转薄。此乃气阴渐复、痰浊渐消之佳兆。效不更方，原方继进14剂以资巩固。嘱其适量运动，慎食肥甘，定期体检。隔月随诊，见舌质淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，余症基本消失。

按：此案舌质淡胖，舌四边苔白腻，中心无苔，宛若孤岛伫立于海洋之中。《辨舌指南·化退》中有“舌苔忽剥蚀而糙干为阴虚，剥蚀边仍有腻苔为湿痰”[4]的记载，描述的是花剥苔兼腻苔，提示痰浊未除，正气已伤。患者素体脾气亏虚，推动无力，胃中阴津不能上荣舌体，故见舌中剥蚀；痰湿内生，浊邪上蒙舌面，发为四边腻苔。观其形体肥胖、神疲乏力、喉间痰滞、粪质偏稀、脉弦滑等症，辨为气阴两虚、痰浊中阻之证。陈师认为，本病痰浊中阻为标，气阴两虚为本，治宜益气养阴、化痰降浊。方用自拟降浊合剂益气化痰、升清降浊以调体，加炒白芍养血敛阴、蒲公英清热散结。二诊以舌为据，判病势转归，坚守原方，并嘱运动饮食调摄。隔月再见，患者剥苔消失，腻苔转薄。

3 舌绛无苔昏镜磨

王某，女，73岁。2020年12月10日初诊。主诉：夜寐不安1月余。患者1月余前因丧偶致情绪低落、夜寐不安，原有2型糖尿病史。刻诊：夜寐不安，手足心热，食不知味，粪质干结，脉细数。舌诊：舌绛，无苔，舌面干燥，伴见细小裂纹。西医诊断：睡眠障碍、2型糖尿病。中医诊断：不寐，证属心肾阴亏、虚火上炎。治拟滋阴降火。方用天王补心丹加味：远志、桔梗各6g，银花10g，鳖甲、天冬、麦冬、生地、当归、太子参、丹参、玄参、酸枣仁、柏子仁、茯苓各15g，生麦芽30g。共7剂，日1剂，水煎2次，早晚分服。嘱患者调节情志，子女多予关怀。

2020年12月17日复诊：患者舌色由绛转红，舌尖红赤明显，舌面初生薄苔，裂纹减少，夜寐略有改善，手足心热减轻，排便顺畅，胃纳仍欠佳。拟前方去银花，加焦六曲15g健脾开胃，击鼓再进14剂。1月后随访，见其舌质淡红、苔薄白，夜寐转安，病去无恙。

按：本例老年患者，诊时舌绛无苔，舌面光燥，犹如昏暗之镜被重新磨亮。舌绛无苔，舌面燥裂，为虚火灼津、热入营血之兆，合其手足心热、粪质干结、脉细数等阴虚之象，舌症相参，辨为心肾不交之证。患者原有2型糖尿病史，素体肾水不足，又遇丧偶，情绪低落，心火虚亢，更劫肾阴。水火失济，虚火扰神，故见不寐。《伤寒论本旨·辨舌苔》曰：“凡舌光如镜，毫无苔垢……色赤者，营中邪热……当用凉血滋阴，兼助胃气，其薄苔可以渐生。”[5]故用天王补心丹合鳖甲滋阴清热以调体，兼养血安神、交通心肾，妙添银花凉血透热、生麦芽消食健胃。二诊以辨舌为先，察舌症变化，知病势渐减，执原方化裁而疾病向愈。

4 结语

现代医学多从免疫功能低下、微量元素缺乏、真菌感染等角度探讨剥苔形成机制。陈师认为，剥苔反应的是人体脏腑及气血的失调。从脏腑辨证，剥苔多见于胃阴不足、脾胃气虚、心阴亏损、肾精不充、痰湿困脾等证；从气血津液而论，剥苔可见于气虚、阴虚、气阴两虚、阴虚火旺、气滞血瘀、气郁血热等证。不同脏腑气血阴阳的失调，反映在舌面上，剥苔的部位和舌体色泽各有所异。如案1病在肝肾，阴虚亢阳不制，气滞痰湿内阻，故见舌红条剥边腻；案2病在脾胃，气阴两虚，痰浊壅阻，故见舌淡中剥边腻；案3病在心肾，阴虚火炎，煎熬舌面，故见舌绛无苔。在治疗上，陈师着眼于体质，谨察脏腑阴阳气血所在而调之，以平为期，同时固护脾胃。俾脾胃气机调和，胃气均匀上蒸，苔自可复。