熊卫标基于“水寒土湿木郁”活用白术散治验三则

章青青 熊卫标# 杨文园 黄大未

1 江西省中西医结合医院 江西 南昌 330003

2 江西中医药大学 江西 南昌 330003

3 浙江省中医院 浙江 杭州 310053

熊卫标主任中医师、硕士生导师，从事方剂学研究及中医临床工作近30年，学验俱丰。临证善于广用经方治疗疑难杂症，收效明显，现就其基于“水寒土湿木郁”活用经方白术散治验介绍如下。

1 水寒土湿木郁证的涵义

肾中藏纳癸水，为先天之本，脾象己土，为万物之本，故亦言后天之本。二者同为元气之本，一身气血之大源，均藏于地下，象征万物之根基。张元素在《医学启源》中指出，生命均遵循升降出入、开阖往来的气机运动规律。“木曰曲直”之性，其直可升发、疏通；曲可收敛、潜藏。故肝木、相火二物有沟通上下、调节气血精液、恒定脏腑的功能，被称为“万物之路”[1]。三者之间的运动变化在生命活动中发挥着重要的作用。

黄元御在《四圣心源》中指出：“盖肝木，生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生……木为水火之中气，病则土木郁迫，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热。”[2]因肾水易寒，水寒侮土：一方面水寒不生木，母病及子，木郁风生；另一方面土湿太过侮木，土木郁迫，水火不交，内湿而外燥，上热而下寒，形成“水寒土湿木郁证”，可表现为水寒侮土证、土湿侮木证与水不涵木证。

2 辨治要点

白术散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，后世医家多将白术散局限于胎前养胎、胎动不安以及小产等疾病。熊卫标主任认为白术散证实为“水寒土湿木郁”证，临床应用病症广泛，如慢性湿疹、强直性脊柱炎、痛经、崩漏、不孕不育等。其临床辨证要点在于脉诊常见患者右脉寸旺关弱，左脉关浮或旺，乃相火生炎、阳气亢盛于外而产生相应症状。治以暖水温中、泻湿燥土、养血疏风达木，处方以白术散加减。尤怡曰：“妊娠伤胎，有因湿热者，亦有因湿寒者……白术散白术、牡蛎燥湿，川芎温血，薯椒去寒，则正治湿寒之剂也。”[3]可见，其亦认为运用白术散的根本病机在于湿寒郁滞。熊卫标将经方灵活运用，符合经方有是证而用是方的思想。

熊卫标认为方中白术、牡蛎药对是该方点睛之药，白术甘温，燥而能润，温而能和，调和脾土，则肌肉之气交通于皮肤、经脉，可治风寒湿痹；牡蛎性属阴中之阳药，随潮涨退以司开合，具有枢纽性质，能升亦能降，入足少阳、厥阴、少阴经，具敛涩精气、引阳归阴、潜阳育阴之功。川芎辛温，从内达外以祛风散寒，上行头脑，助清阳之气止痛，下行血海，养新生之血，以达气血畅通；花椒气味辛辣，能温中气，开湿痹，助心包命门之火，温肾中水寒。用药时配合饮食中加入血肉有情之品以滋补肾精，资后天而补先天。

3 验案举隅

3.1 慢性湿疹：付某，男，47岁。2018年8月21日初诊：腕踝关节皮肤增厚伴瘙痒十余年，泛发水泡，以内侧面尤甚，与季节变化无关，西医诊断为“神经性皮炎”，曾激素治疗，效果不佳（具体用药不详）。患者平素劳心寐差，心烦易怒，头汗尤多，稍恶寒，纳可，喜温，嗜饮酒，饮食喜辛厌甘，小便正常，大便溏，无口苦口干，舌质淡胖、苔稍厚腻、中心稍焦黑，脉一息五至，左脉寸弱、关尺旺，右脉寸旺、关弱、尺弱有根。中医诊断：慢性湿疮（水寒土湿证）。治以益肾暖土疏木，处方：白术、牡蛎各20g，川芎、花椒各5g。14剂。早晚温服150ml。且嘱咐患者平时适当食用牛肉、羊肉、土鸡等甘温之品，忌食水果、牛奶等生冷饮食。2018年9月3日二诊：患者来诊诉四肢瘙痒减轻，下肢增厚皮肤变薄且无新增水泡，舌苔转淡、胖红舌、薄白苔，原方去花椒5g，改加天花粉10g。继予7剂，服法如前。2018年9月10日三诊：患者诉本周仍瘙痒，但无水泡溃破，继进上方7剂，服法如前。2018年9月17日四诊：患者诉本周几乎没有瘙痒，且无水泡溃破，手腕掌背面皮肤同周围他处皮肤，继进上方7剂，服法如前，结束治疗。

按语：患者平素劳心寐差，损耗肾精，阳不入阴，正所谓“阳气者，烦劳则张”。水土寒湿，则肝木郁而生风，故而瘙痒，患者舌质淡胖、苔稍厚腻、中心稍焦黑，左脉寸弱尺旺，右脉寸旺尺弱，可见肾寒脾湿是根本，肝郁为标。初诊以祛风湿为先，白术燥湿和中以固护生湿之源，牡蛎引相火入阴，以去冲越之浮阳，气行则血行，川芎行气开郁、润肝燥以达疏肝解郁、助气血流通的目标，蜀椒辛、温，归脾、胃、肾经，温脾肾以去寒湿。二诊瘙痒减轻，下肢增厚皮肤变薄且无新增水泡，去花椒加天花粉清热生津，以防辛温过多伤津液，服后渗液减轻，效不更方。辅以牛、羊、鸡肉，为点睛之处，功在补先后天之精血，如叶天士云：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。”[4]全方旨在充盛土气以灌溉他脏，木火得以生长，金水得以收成，水木暖而下不病寒，火金清而上不病热，阴阳相交，水火既济，继而标本兼治，用药4个疗程则病症全消。

3.2 强直性脊柱炎：殷某，男，31岁。2019年5月4日初诊：项、背、腰部僵痛8年余，加重2年。患者8年前因腰背部疼痛于当地医院就诊，查HLA-B27+，类风湿因子(RF)、抗链球菌溶血素O(ASO)无殊，诊断为“强直性脊柱炎”，服用生物制剂治疗(具体不详)，控制尚可。但近两年患者因工作业务繁重，项、背、腰部僵硬疼痛加重且伴有活动不利，夜间尤甚，每日晨僵约0.5～1h，活动后颈项枢转活动始利。平素经商劳心，寐浅，易梦，头汗尤多，纳可，喜温食，尤喜麻辣，无恶寒，无口苦口干，二便平，时有溏泄。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节炎Ⅱ级改变。查体见：双侧骶髂关节压痛，双侧4字实验+。舌质红、苔薄白，脉一息五至，左脉弦大，寸弱关浮旺尺沉，右脉寸浮旺关弱尺沉弱。中医诊断：骨痹病（水不涵木证）。处方：白术、牡蛎各20g，川芎、花椒各6g。14剂，早晚温服150ml，且嘱咐患者平时食用牛肉、羊肉、土鸡等甘温之品以助药性，少食水果、牛奶等生冷饮食。2019年7月18日二诊：患者服药后自觉脊柱各关节僵硬疼痛及多汗情况明显改善，故自行原方继服2月余。诉项、背、腰部晨僵明显减轻，活动不利及多汗症状明显缓解，原方继进数月，诸症减轻。

按：本案殷某经商多思，耗费精血，肾阴亏虚，水不涵木则相火升炎，阳气外越汗出，却尤喜辛温辛散之麻辣，知中水寒土湿偏盛，故辛散以御湿。肾精不足，累及肝脏而致肝血不足，形成肝肾精血不足，肢体筋脉失养。“阳气者柔则养筋”，督脉为阳脉之海，阳气流通失和，则项、背、腰部僵硬疼痛伴活动不利，从而出现“历节疼痛，不可屈伸”。故予白术散配合血肉有情之品，益肾暖土疏木，寒湿得去，精血得养，阳气得复，则筋骨病则愈。

3.3 痛经：王某，女，27岁。2018年3月9日初诊：经行腹痛6年，加重半年；既往月经规则，每于行经首日巳至未时（中午10～15点）小腹疼痛难忍，痛时吐泻相兼，冬季尤甚，温覆按揉不可缓，伴腰部酸胀，月经量少，偶经前乳房胀痛，平素恶风恶寒，乏力易倦，背略汗多，寐差多梦，脾气急躁，晨起口干苦，纳可贪凉，喜辛厌酸甘，饥则泛酸，脘腹喜暖喜按，大便溏泄，黏厕不爽，日一行，小便平；舌淡红、苔白稍腻，脉一息五至，左脉寸弱、关尺弦，右脉寸旺、关尺弱。中医诊断：痛经（土湿侮木证）。治以暖土祛湿疏木，处方：白术20g，牡蛎15g，川芎、花椒各5g。7剂，早晚温服150ml。且嘱咐患者平时食用牛肉、羊肉、土鸡等甘温之品以助药力，少食水果、牛奶等生冷饮食以顾护脾胃。后两月间断多次复诊，继进该方，经期症状缓解，但停药则作，复药则止。2018年6月14日二诊：诉停药1月，痛经复作，症状同上，大便不再溏泄，处原方去川芎5g，加白芍10g。14剂，服法如前。2018年9月14日回访，患者诉已两月行经不痛仅微腰酸。

按：本患者行经腹痛实因脾土虚寒，脾胃阳衰，中焦寒湿凝滞肝脉。脾土运化失司，肝失疏泄，久而肾水亏虚，阳不入阴。木以升发条达为性，己土湿陷，抑遏乙木升发条达之气，郁而成风，风动则生疏泄，风动则引动相火升炎，加之寒湿困脾，故可见大便溏泄、呕逆、寐差，痛甚之时吐泻相兼。冬季收藏抑制肝木生长之性，肝木疏泄失调，全身气机功能下降，故行经腹痛冬季尤甚，温覆、按揉不可缓。肝主筋，失却阳气、精血温煦濡养则见经期腰部酸胀、月经量少。肝木不升则胆木冲逆，相火不归，因而脾气急躁，晨起口干苦。故初诊予白术散暖土祛湿疏木，二诊诸症略同，以白芍换川芎，配伍白术加强补脾之功。