从肝论治膝骨性关节炎研究进展*

陆嘉柯 陈佳俊 张小宁 王敏龙 沈钦荣

浙江中医药大学附属绍兴中医院 浙江 绍兴 312000

膝骨性关节炎是一种以关节软骨退变、软骨下骨病变等为特征的慢性关节疾病。随着人口老龄化等问题的出现，膝骨性关节炎发病人数逐年上升，严重影响人们的日常工作与生活。膝骨性关节炎属中医学“膝痹”范畴，病机为“本痿标痹”，肝肾不足为其发病基础，明确从肝论治膝骨性关节炎有重要意义。本文以“膝骨性关节炎”“膝骨关节炎”“从肝论治”为关键词，从中国知网数据库、万方数据库搜集2000年至2021年相关文章，从临床与实验研究两方面，就从肝论治膝骨性关节炎研究进展综述如下。

1 临床研究

2019年临床诊疗指南将膝骨性关节炎分为五型：寒湿痹阻、湿热痹阻、气滞血瘀、肝肾亏虚、气血虚弱。从肝论治膝骨性关节炎的临床研究中，膝骨性关节炎各个分型均与肝有密切联系，以补肝、疏肝、清肝为基本大法，方药以补肝汤、逍遥散、四妙丸等为代表，现分述如下。

1.1 补肝法：《素问·脉要精微论》云：“夫膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”肝主筋，筋的滋养来源于肝，肝血亏虚、血不荣筋则筋惫；膝为筋之府，筋病易致膝痹，故膝关节疼痛屈伸不能。龙智铨[1]总结名老中医钟海波治疗膝骨性关节炎经验，以《医学六要》补肝汤加味（熟地、当归、川芎等）补肝养血，治疗轻中度膝骨性关节炎患者（David X片分型0～2度）疗效显著。仇湘中等[2]自拟补肝健膝方（白芍、熟地、牛膝等）补肝养血柔筋、舒筋通络止痛，治疗60例膝骨性关节炎患者，4周后总有效率为88.33%，明显优于对照组（口服帕歌斯片，有效率为78.33%）。王玉明等[3]自拟养血补肝荣筋汤（川芎、白芍、鸡血藤、续断等）治疗130例患者，其中肝血亏虚型加熟地，肝阴不足型加生地、石斛等，总有效率为88.45%，肝血亏虚型疗效尤为明显。

1.2 疏肝法：唐宗海《血证论》云：“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅。”朱少廷认为，肝主疏泄，若情志不畅，肝失疏泄，则气滞血瘀，不通而痛，致膝痹，常用疏肝祛瘀法治疗膝骨性关节炎[4]。邓伟等[5]应用疏肝养营法（薄荷、怀牛膝、柴胡、白芍等，肝郁化火者加丹皮、山栀子）治疗80例患者，在膝关节疼痛、压痛、肿胀、功能活动等方面疗效均优于对照组（服用壮骨关节丸）。陈笏庵《胎产秘书》曰：“妇人多忧思忿怒。”女性由于特殊的生理特点，易为七情所困，致肝郁气滞，绝经后女性膝骨性关节炎患者多伴有心烦、胸闷、易紧张、悲伤。张秦等[6]用柴胡加龙骨牡蛎汤（柴胡、延胡索、川芎等）治疗56例绝经后膝骨性关节炎患者，与使用萘丁美酮对照，结果两组静息痛、平地行走痛评分等均较治疗前明显下降（P＜0.05），但观察组焦虑抑郁量表评分与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。逍遥散载于《太平惠民和剂局方》，有疏肝养血之效。戴七一等[7]用逍遥散治疗30例更年期膝骨性关节炎患者，经过9周治疗，患者的疼痛、活动等症状均得到明显改善。

1.3 清肝法：《素问·痿论》：“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，则筋急而挛，发为筋痿。”肝经湿热，热灼津枯，筋失其润，故而筋急而挛，膝关节肿痛。四妙丸出自清代张秉成的《成方便读》，有清下焦肝经湿热之效。许晓彤等[8]将112例湿热痹阻型膝骨性关节炎患者随机分为两组，对照组口服硫酸氨基葡萄糖胶囊，研究组用四妙丸加味治疗，服药1周、1月后，研究组在视觉模拟评分法（VAS）评分、骨关节炎指数（WOMAC）评分方面均优于对照组（P＜0.05）。老元飞等[9]应用何竹林经验方忍冬萆薢汤（忍冬藤、桑枝、海桐皮等）联合美洛昔康治疗32例湿热痹型膝骨性关节炎患者，清肝经湿热、通利关节，总有效率为93.7%，相较对照组（口服美洛昔康）有效率78.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。钟柳娥[10]用双柏散（侧柏叶、泽兰、薄荷、生大黄、黄柏）冷敷治疗35例湿热痹阻型膝骨性关节炎患者，方以侧柏叶“平肝热，清血分之热”为君，与对照组（双氯芬酸二乙胺凝胶外涂患膝）比较，总有效率分别为94.29%、74.28%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2 实验研究

膝骨性关节炎病理学改变可分为软骨细胞破坏、细胞外基质降解、滑膜炎症、水肿等［11，12］。中医药治疗膝骨性关节炎的机理研究多体现在减缓关节软骨退变、促进膝关节软骨细胞增殖及基质合成等方面。

2.1 延缓关节软骨退变：《本草纲目》云：“龙胆之益肝胆之气，正以其能泻肝胆之邪热也。”龙胆碱是龙胆主要活性成分，具有解热抗炎作用[13]。陈文锦等[14]研究发现与对照组相比，龙胆碱能有效降低大鼠血清与关节液中白介素（IL）-6、IL-1β、肿瘤坏死因子（TNF）-α水平；增加软骨细胞存活率，对处于炎症环境的软骨细胞具有保护作用。戴七一等[15]应用疏肝养血法论治膝骨性关节炎，其研究兔膝骨性关节炎模型，发现逍遥散可上调B淋巴细胞-2基因（Bcl-2）表达，下调Bax、Caspase-3与细胞色素的C表达，抑制膝关节软骨细胞凋亡。赖震等[16]通过兔膝骨性关节炎模型发现海桐皮汤（《本草求真》“海桐皮，能入肝经血分，祛风除湿，及行经络，以达病所”）外用熏蒸可以提高超氧化物质化酶（SOD）活性以清除多余自由基，抑制软骨细胞及基质损害，防止继发性损害，从而延缓关节软骨退变。

2.2 对软骨细胞及基质生成的影响：王好古谓川芎“搜肝气，补肝血，润肝燥，补风虚”。川芎嗪作为川芎有效提取成分，能促进微循环，增加局部含氧量。张卓等[17]的实验表明关节内注射川芎嗪能促进软骨基质蛋白多糖生成，修复骨关节炎患者的软骨分子屏障，防治膝骨性关节炎。肖伟等[18]从牛膝中制备牛膝醇提物含药血清，用于培养干预兔软骨细胞，发现能促进软骨细胞分泌的Ⅱ型胶原蛋白表达，对骨关节炎软骨有修复作用。

3 小结

从肝论治膝骨性关节炎有中医理论渊源，有临床验证，又有现代实验研究成果佐证。从肝论治膝骨性关节炎，对精准治疗、提高疗效有积极意义。但目前此项研究还不够深入，本文只限于药物治疗，对针灸、推拿等相关经络研究尚未涉及。在从肝论治膝骨性关节炎理论指导下，挖掘中药内服、外用、针灸、推拿等特色治疗方法，总结其经验，加大现代实验研究，探讨其机理，为治疗膝骨性关节炎开拓新路径，将是今后研究的重点。