内镜逆行性胰胆管造影在肝包虫病胆管并发症中的诊疗进展

原文聪,何 桥,任 利,任 宾△

(1.青海大学附属医院肝胆胰外科，青海 西宁 810001；2.青海省包虫病研究重点实验室，青海 西宁 810001)

肝包虫病(hepatic hydatid disease，HHD)亦称棘球蚴病，是由棘球绦虫寄生于哺乳动物体内而引起的可致命的人畜共患病[1]。人体所感染的绦虫主要分为细粒棘球蚴及多房棘球蚴，继而引起囊型包虫病(cystic echinococcosis，CE)和泡型包虫病(alveolarechinococcosis，AE)，二者主要发生于肝脏[2]。HHD的临床症状取决于病灶的部位、大小、生长速度及侵及的器官，当两个胆管树受压或包囊胆管内瘘(cystobiliary comunication，CBC)时可导致梗阻性黄疸，这往往是HHD的首发症状[3]。术前未经诊疗的CBC患者易发生术后胆漏、腹腔感染和梗阻性黄疸等，以往对CBC的治疗多采用外科手术，但手术治疗的并发症发生率为35%～60%，死亡率为2%～13%[4]。随着微创的内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)广泛被用于诊疗CBC，相关报道指出其治疗的成功率在80～100%[4，5]，同时亦可减少术后并发症的发生。目前普遍认为ERCP适用于术后出现胆管并发症的HHD患者(如持续性胆瘘、胆管狭窄及黄疸)，以及术前怀疑CBC的患者(临床表现黄疸，生化检验异常提示淤胆，影像学提示胆管扩张或胆管内有明显的包虫成分)。然而，对未确诊的轻微包囊胆管内瘘患者，由于ERCP为侵入性操作，所以术前ERCP和内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)的使用仍存争议。此外，磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)的应用日益增多，其对CBC诊断能力与ERCP相当，这也增加了术前诊断性ERCP应用的争议。本文就ERCP在HHD患者术前、术后胆管并发症诊疗中的进展作一综述。

1 囊型肝包虫病破入胆管机制

细粒棘球蚴进入人体3周后即可出现明显的包虫囊肿，随着囊肿直径增大的同时囊内压力亦会增高进而压迫周围胆管，长期受压后致胆管壁逐步萎缩，由于囊内压力高于胆管内压，最终形成包囊胆管内瘘，其发生率可达42%[6，7]。CBC的发病机制取决于两方面，其一包虫囊壁因囊内压力增高受压；其二细小的胆管分支因较高的包囊内压发生萎缩(高于胆管内压30 cmH2O)[8]。CBC根据程度大小分为两种类型:①单纯型或隐匿型；②显性型。单纯型CBC(10%～37%)通常无明显症状，可通过术中包囊内出现胆汁或术后切口胆瘘诊断。虽然胆管与包囊相通，但胆管内少见包虫囊肿和生发层。即使囊液、头节、微小的包虫成分进入胆管，由于交通瘘口较小也不会引起胆管梗阻。而显性型CBC(3%～17%)因包囊与胆管系统具有广泛的开放性交通，使大量包囊的内容物(囊液，头节，包虫成分)进入胆管系统引起不全性或完全性胆管狭窄、梗阻性黄疸、胆管炎、包囊继发感染、过敏反应，进一步恶化可出现肝脓肿、败血症、急性胰腺炎等并发症[7,9]。

2 术前ERCP的应用

据相关指南及研究指出，术前ERCP对包囊破入胆管的诊疗适应症主要是以下四点：①术前IBR引起急性胆管炎、梗阻性黄疸，用以控制胆管内感染；②CBC患者术前行EST为降低术后胆瘘风险及减少患者经济、身心负担；③胆管内出现少量包虫内容物患者，应先行ERCP清除后再择期行包囊切除术；④严重的CBC患者应先采用ERCP予以排空包囊及胆管内包虫成分[4,5,10,11]。

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2.1 术前诊断性ERCP对于HHD常规的诊断包括临床病史、体格检查、血常规及生化检验、包虫IgG试验、影像学检查。临床中大多数HHD患者的诊疗过程并不复杂，但对于高度怀疑发生CBC的患者需行腹部超声或动态增强CT，MRCP来评估胆管与囊肿的解剖关系[12,13]，及时预防术后严重的并发症。CBC是囊型肝包虫病较为常见的并发症(2%～42%)[6]，通常建议对无症状的高度怀疑发生CBC患者术前行ERCP，以判断有无CBC并预防术后持续性胆瘘[4,12]。然而ERCP有时无法发现程度轻微的CBC，仅能观察到囊肿压迫胆管导致漏诊(假阴性率可达20%)，这部分患者术后通常会引发胆瘘，但程度轻可无需通过ERCP治疗后自愈[11]。假阴性可能是如下原因所致[14]：①包虫囊内压高于胆管内压，使囊壁紧贴于胆管壁；②胆管内包虫内容物暂时堵塞了包囊胆管内瘘口；③因胆管内压的升高使造影剂无法充盈；④囊肿因钙化可能会与胆结石影像表现类似；⑤肝内胆管形成的内瘘。因此对于行诊断性ERCP检查未发现CBC的患者仍应保持警惕以防漏诊。

因此，醉酒型危险驾驶罪在主观意识上应该属于间接故意，不属于过失犯的范畴，也不属于直接故意。因为我国目前在刑法以及修正案中已明确规定醉酒驾驶应承担的法律责任和法律后果，行为人应该明确自己的行为会对社会造成一定的危害性，但却放任这种危害结果的发生，这属于故意的范畴。虽然行为人可以意识到这种危害结果有可能发生，但是并没有主观上希望或者是追求这种结果的发生，相反他们也不希望出现这种社会危害性。而醉酒型危险驾驶罪作为抽象性危险犯的一种，并不要求危险结果的发生，因此醉酒驾驶应该在主观意识上属于间接故意。

3.1 术后胆管狭窄胆管狭窄是一种严重的HHD术后并发症，欧洲胃肠内镜学会临床指南指出肝脏、胆管系统术后多发生胆管狭窄[32]。HHD术后胆管狭窄的易发因素包括CBC、继发性胆管感染、胆管梗阻[33]。有研究认为[26]，远端单个节段胆管狭窄的患者推荐使用ERCP治疗，而近端多节段较长程度胆管狭窄的患者推荐使用经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)治疗。HHD术后狭窄多发于肝外中段胆管(据肝门>1 cm)，ERCP也被认为是其诊疗的首选方式，但因需反复操作并有胆管炎、胰腺炎、出血等并发症，所以临床实践中医师应谨慎选择予以最佳治疗方案。

在包虫病灶切除术后，早期可出现梗阻性黄疸、急性胆管炎、持续性胆瘘，而晚期可发展为继发性硬化性胆管炎、良性胆管狭窄等并发症。通过ERCP可明确病因，并清除胆管内剩余包虫成分解除梗阻或治疗术后胆瘘促进瘘口愈合[9,14]。

对无症状的囊型肝包虫病患者首先应通过超声及CT评估。据相关研究表明，超声、CT可发现25%～77%患者发生CBC，影像表现为包虫囊壁缺损或不连续并与扩张的胆管毗连、胆管内线性不规则致密包囊壁，扩张的肝内胆管及胆总管内出现包虫物质均是明确CBC的特征[15,16]。Greco等[17]研究指出ERCP诊断CBC的灵敏度较高(86%～100%)，通常表现为层状包虫膜线性波状充盈缺损，并多见于十二指肠内或从Vater壶腹突出，而胆管内囊肿则呈规则圆形或类圆形的充盈缺损，当包虫囊肿钙化后，因胆汁的浸润常呈结石样表现。尽管显性型CBC可通过超声、CT、MRI判断，但复杂性HHD患者术前行诊断性ERCP获益更高，复杂性HHD包括CBC、胆管内出现包虫成分、梗阻性黄疸、胆管炎、肝功能异常、胆管扩张等[12,13,17]。在诊断CBC的同时即可通过治疗性ERCP减少其术后胆瘘的可能性，但MRCP近年来也被认为与ERCP的诊断能力相当，作为非侵入性检查逐渐替代ERCP作为术前常规检查[18,19]。值得注意的是对无症状的HHD患者使用经皮穿刺引流术治疗时，若囊液呈胆汁色，则应行诊断性及治疗性ERCP[20～22]。

2.2.2预防术后胆瘘 在对EST预防术后胆瘘的研究发现[26,27]，ERCP诊断为CBC患者行EST后，可明显降低术后胆瘘及残腔感染的发生率、减少住院费用、缩短住院时间。在El-Gendi等研究发现[24]，包囊切除术后胆瘘患者在术前若行EST术则可减少胆瘘引流量，缩短拔除引流管时间及瘘口愈合时间。这可能因EST降低了胆管内压，防止包囊切除或囊内压降低后胆汁由较小的CBC漏出。目前还需通过大样本量的前瞻性研究进一步评估EST预防术后胆瘘的作用。

2.2.3治疗泡型肝包虫病所致胆管狭窄 有研究表明[28]，一般病灶过大的泡型肝包虫病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)会压迫、侵犯周围血管或胆管，而不同分型的HAE造成的肝外胆管损伤概率各不相同，晚期HAE高达22%可致胆管狭窄。相关研究称[29]，对HAE中较大病灶压迫胆管血管导致狭窄、坏死、炎症的患者，通过6个月的反复EPBD联合置入支架解除狭窄率高达100%。与国内研究结果基本一致[30]，绝大部分患者症状早期即消失。ERCP治疗时应注意以下几点[31]：①在放置支架前应予以生理盐水冲洗胆管，术后预防性抗生素治疗，可降低胆管炎的发生。②对狭窄较为严重的患者，术中应先行球囊扩胆管后再置入支架。③全覆盖自膨胀金属支架具有不易取出，易二次形成狭窄的特点，故推荐使用多个塑料支架。同时对于内镜难以进入的患者，通常行经皮肝穿刺胆道引流解除胆汁淤积，或行手术治疗。

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3 术后ERCP应用

2.2.1治疗严重的CBC 当严重的CBC患者十二指肠乳头周围包虫成分影响内镜操作时，也可在C臂透视下多次操作，包括行EST排出胆管内包虫囊膜及内容物、胆管球囊清理胆管、ENBD引流包虫成分。在排空包虫囊膜和子囊后，仍需通过ENBD对胆管连续7天行生理盐水冲洗，以确保生发层和剩余包虫小囊肿完全排空。若未完全清除胆管内包虫成分，同时未留置ENBD继续引流剩余包虫成分，则可引起急性胆管炎，甚至恶化为败血症。因此建议联合ERCP与ENBD作为严重CBC患者的治疗方法，在引流完全后仍可行ERCP彻底清除胆管内包虫成分；若胆管因包虫包囊过大被阻塞或形成狭窄，可在ERCP下行EPBD及留置胆管支架解除狭窄[10,14,23]。

2.2 术前治疗性ERCP治疗性ERCP包括胆管支架置入术、内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、球囊扩张(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)。据多项研究表明[4,23,25]，术前诊断性ERCP证实的CBC、胆管出现包虫内容物的患者，通过治疗性ERCP可使80%以上的患者内瘘愈合，即使瘘口未愈合的患者择期手术后并发症也会明显降低。同时亦有研究称[4]，通过ERCP完全清除胆管内包虫成分后可显著减少包囊体积，甚至部分患者无需行手术治疗即可痊愈，证明治疗性ERCP对CBC的治疗是安全有效的。

3.2 术后持续性胆瘘胆瘘是HHD术后最常见的并发症。虽然术后发生率可高达63%[4,6,14,24]，但多数在术后第10天开始胆汁引流量逐渐降低,可自行愈合。术后10天以上胆汁引流量未明显减少可定义为持续性胆瘘，推荐使用ERCP治疗[34]。目前对术后胆瘘自行愈合的机制尚不清楚，但术后早期出现大量胆漏，或引流量不逐日减少，均证明胆瘘不会自行愈合。对于该类型患者可立即行ERCP早期治疗，防止形成慢性感染性胆瘘。通过ENBD、EST联合置入支架降低胆管与十二指肠压力差，在术后胆管内压降低时，胆汁可通过Vater乳头流入十二指肠，而不会流入囊腔以防继发性感染。尽管上述技术仍存在争议，但专家共识表明其成功率高达90%，瘘口于6～12周即可愈合[10]。

一是木栓点和水裂纹。和春季晚霜冻害、夏季高温干旱持续时间长有关。一方面，异常气候影响了果皮正常生长，使果实组织和细胞受到伤害；另一方面，果肉由于受到果皮的保护，仍旧保持原来的生长能力，干旱后突然降雨或浇水，果肉生长迅速，果皮生长跟不上，造成果皮与果肉生长不一致而形成水裂纹。

当发生胆瘘时，评估每日引流量至关重要。可控性胆瘘指通畅的胆汁引流，且无局限性或全身性腹膜炎，梗阻性黄疸的体征。而不可控胆瘘通常出现胆管引流不畅，继而形成胆汁内瘘，此时应立即通过经皮肝穿刺、腹腔镜或手术引流，否则将引发膈下、肝脓肿[4]。Saritas等研究发现[35]，经EST治疗后瘘口闭合时间为(17.8±5)天，瘘口闭合率为81%。不及时行EST可能延迟瘘口闭合，因此应在胆瘘早期进行。因置入塑料支架后需再次行ERCP取出，故EST被认为是首选治疗方式。但在包虫成分难以排出胆管或胆管狭窄的特殊情况下，应行EPBD后置入支架。而在胆管炎或胆管充满包虫成分时的情况下，应在置入支架的同时留置ENBD，既降低胆管内压亦可通过鼻胆管造影观察瘘口愈合情况[10,34]。临床实践中还应对该类患者予以术前充分预防及个体化治疗。

4 小结及展望

目前术前诊疗性ERCP是显性型CBC患者的常规治疗方案，在明确显性型CBC后行内镜治疗可使部分患者受到较大获益，亦可有效缓解术前HAE所致的胆管狭窄。但对于内镜难以通过的患者仍需行PTCD或手术治疗。同时因ERCP本身具有侵入性，即使经验丰富的医师仍会引起出血、胰腺炎、胆管炎等严重的并发症，所以对无症状HHD患者应先采用MRCP、CT、超声进行术前评估。治疗性ERCP适用于HHD术后胆管并发症，且成功率高死亡率低。综上所述ERCP作为HHD术前、后胆管并发症的诊疗方案是安全有效的，治疗方案应据患者特点、解剖学结构、当地医疗设施水平及外科医生的内镜治疗经验行相应调整，亦应警惕并预防该操作所引发的并发症。随着内镜诊疗的实践和新技术的应用，ERCP诊疗HHD相关胆管并发症的可靠性显著提高，但仍存在部分技术问题及争议，仍需进一步探索，提供更安全有效的方案。未来研究还应制定HHD相关胆管并发症的ERCP诊疗指南，指导外科医生对于不同情况患者提供最佳的治疗方案。