新型冠状病毒肺炎患者早期康复及干预措施研究进展

吴 洪,温贤秀，雷 花，毛孝容，潘俊青，曹海霞，卢 婷，蓝 梅

(四川省医学科学院.四川省人民医院，四川 成都 610072)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)大流行对全球卫生服务体系提出了前所未有的挑战，其后果在目前仍不可预测。自2020年3月11日世界卫生组织宣布新型冠状病毒大爆发以来，美国、英国、意大利、西班牙和法国等国家死亡人数、重症病例日益激增，医疗和经济体系[1]也受到了严重影响，虽然重症监护室(ICU)容量和死亡率一直是各国关注的重点，但随着疾病给患者带来的长期影响，早期康复也成为了疾病治疗的重点环节之一。COVID-19可能导致患者身体、认知和心理功能受损，即使COVID-19患者治愈，通气和换气异常，患者全身处于相对缺氧状态，肌肉的氧化能力降低、收缩功能减弱，严重者甚至出现骨骼肌萎缩[2]。有研究显示[3]，骨骼肌萎缩是肺部疾病患者预后不良的独立预测因素，运动功能障碍和骨骼肌功能障碍可增加住院和再入院风险。这就需要对病情稳定和恢复期的患者给予更多关注。此外，与这一重大传染性流行病有关的隐性残疾可能具有更广泛的社会和经济影响，这凸显了对COVID-19患者进行有针对性康复的必要性。本文综述国内外新型冠状病毒肺炎患者早期康复的现状及干预措施研究进展，为临床制定康复护理措施提供进一步的参考。

1 COVID-19的流行病学特点

COVID-19诊疗方案(试行第八版 修订版)中指出[4]，新型冠状病毒的传染源主要是新型冠状病毒感染的患者以及无症状感染者，即使是潜伏期的患者也具有较强传染性。经呼吸道飞沫和密切接触传播为病毒的主要传播路径，但其他传播方式如接触病毒污染的物品也可造成感染，身处于相对密闭的空间且长时间暴露于高浓度气溶胶情况下也存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便、尿液中可分离到新型冠状病毒，应注意其对环境污染造成接触传播或气溶胶传播。新型冠状病毒对于人群来说是普遍易感的，当人体被感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定程度的免疫力，但目前还未能明确免疫力持续时间。

2 早期康复的相关概述

2.1 早期康复的概念早期康复是指根据患者病情、血流动力学以及血氧水平，通过为患者制定个性化运动处方，使其自身肌力和控制力达到疾病前水平的一系列运动锻炼[5]。众多国内外研究显示[6]，在早期疾病阶段实施早期康复策略，可以有效地降低因长期卧床导致的功能失调、肌无力及肌萎缩等不良并发症发生率。长期制动和卧床不仅增加了患者出现获得性肌萎缩、呼吸肌无力、反射减弱等功能障碍的风险，延长住院时长及加大经济负担，长此以往更是降低患者生活质量，增加医疗成本及致残率。

2.2 早期康复的主要内容《基于新型冠状病毒肺炎的呼吸道感染性疾病疫情期间康复诊疗专家共识》中指出[7]， COVID-19患者的早期康复指导内容主要包括以下几个方面:①根据患者疾病分期的不同进行个性化康复指导；②心理康复贯穿治疗始终；③心肺功能的改善是治疗的关键；④循序渐近提高患者的运动能力；⑤有针对性的对其他脏器进行功能康复；⑥适当给予物理因子干预。

3 COVID-19患者早期康复策略

3.1 早期康复的介入时机

3.1.1轻型/普通型住院患者 考虑到COVID-19的临床症状无特异性表现,即使是轻型/普通型患者,也应确认生命体征平稳，在病情无恶化以及排除相关禁忌证的基础上，对轻症/普通型患者进行全方位康复评估后决定是否进行早期康复介入。研究显示[8]，在轻型/普通型患者病情稳定阶段时，早期康复介入可有效改善其心肺功能，提高日常生活能力。

3.1.2重型/危重型住院患者 对于重型/危重型患者而言，进行强度过高的早期康复训练极有可能会增加患者心肺损伤的概率[9]。COVID-19除了引起患者呼吸系统功能障碍以外，重型/危重型患者会出现消化系统、神经系统以及循环系统等多器官功能障碍。因此，医护人员应在对此类患者机能进行充分评估、做好预案处理的基础上对其进行康复训练。

3.1.3出院患者 一项关于COVID-19患者的研究认为[10]，大多数COVID-19患者出院时,肺功能以及骨骼肌肉功能仍处于未完全恢复状态,立即开始相应的康复训练有助于降低患者致残率，促进其融入社会。

3.2 早期康复的干预措施

3.2.1呼吸康复 研究表明[11～14]，呼吸康复训练可通过改善如肋间肌、腹壁肌等呼吸肌运动，缓解肌肉疼痛症状，提高COVID-19患者肺功能。①轻型/普通型住院患者：检索相关文献整理轻型/普通型患者的呼吸康复推荐意见如下[15]：A.体位管理：推荐靠坐位休息或处于站立位时身体向前倾，该体位在改善膈肌活动能力的基础上扩张了肺容量，降低呼吸做功；B.气道清洁：推荐采用收缩腹肌有效咳嗽的方法。对于无力咳嗽或老幼人群也可采用装置辅助排痰技术；C.呼吸控制训练：推荐三位一体呼吸操、腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、体位引流等；D.运动训练：推荐有氧运动及力量训练。②重型/危重型住院患者：对病情仍处于进展期的COVID-19患者，贸然进行康复训练易加重机体负荷，造成组织损伤[16]。由此可见，精准把握康复介入时机尤为重要。基于文献检索，本文对重型/危重型患者的呼吸康复推荐意见如下[17～19]：A.体位管理：推荐患者循序渐进增加模拟抗重力体位直至其能保持直立体位进行早期活动；B.气道廓清技术：推荐根据患者肺活量及呼气或咳嗽峰流量制定气道廓清方案；C.运动训练：推荐有氧训练及力量训练；D.呼吸肌训练：推荐腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练等；E.日常功能锻炼：推荐根据患者自身病情鼓励进行力所能及的自我护理；F.吞咽功能训练：推荐处于进食过渡期患者采取端坐位进食，避免造成误吸。③出院患者：即便是治愈后的COVID-19患者，受到通气限制及气体交换功能障碍等影响，患者更易出现预后不良[20]。对已出院患者的呼吸康复推荐意见如下[10,21]：A.有氧运动：推荐慢跑、瑜伽、太极拳等运动方式；B.力量训练：推荐渐进抗阻训练；C.平衡训练：推荐由静态逐步过渡至动态平衡训练；D.呼吸训练：推荐针对性的予以患者制定呼吸模式训练及排痰训练；E.气道廓清技术：推荐根据患者病情特点制定气道廓清方案；F.日常功能训练：推荐患者进行日常自我照护训练。

3.2.2中医康复 随着疫情防控的深入和常态化，传统中医药治疗以其不可替代性在疫情防控攻坚战中发挥了重要的作用。 ①中医制剂：中医认为，所处恢复期的COVID-19患者多见虚证或虚实夹杂证，其主要以“肺脾气虚”以及“气阴两虚”为主，伴夹痰夹湿[20]。研究显示[22]，香砂六君子汤融入黄芪化裁的四君子汤，具有生金培土，强健脾肺，缓解 “肺脾气虚”症状，可有效改善患者肺功能及预后。针对 “气阴两虚”症状，研究认为[23]，以黄芪生脉饮、沙参麦冬汤合竹叶石膏汤加减芦根、丹参、桑叶等化裁而成之中药具有改善心肺脏器病理性损伤，扩张组织血管，减轻肺水肿，减弱炎症反应的作用。②中医传统功法：中医传统功法作为我国传统非药物治疗的象征，以其动静结合、简单易学、心神合一、刚柔并济等特点广泛运用于COVID-19患者早期康复治疗中[24]。目前，中医传统功法主要包括太极拳、六字诀、五禽戏、八段锦、易筋经等。以八段锦为代表的中医传统功法具有调身、调息、调心等作用，能有效改善肺呼吸功能，增强活动耐力，调节脏器运行障碍。研究指出[25]，以药物治疗为基础，辅助八段锦指导患者进行锻炼，可调节机体免疫细胞，增强抵抗力，改善炎症反应。在治疗过程中，中医传统功法不仅能预防、改善COVID-19患者心肺功能障碍，且在负面情绪的疏导上也呈现出了显著的效用。③中医传统技术：中医传统技术是以中医基本理论为基础，运用针刺、艾灸、穴位按摩等技术在新型冠状病毒肺炎治疗中，达到调动正气、平衡阴阳、化浊辟秽的作用。艾灸治疗具有温散宣通、疏通脉络、祛瘟散寒等特性，近期学者发现[26]，艾灸可调控凝血-纤溶系统，对损伤的肺组织进行辅助修复、重建，延缓恢复期新冠肺炎患者肺纤维化进程。研究证实[16]，针刺相应穴位可在一定程度上调节人体免疫功能，抵御流感，匡扶正气，促进机体康复。既往研究表明[27]，在治疗COVID-19重症患者期间，穴位按摩能缓解患者不良情绪、调节身心健康。

3.2.3心理康复 COVID-19是一种高传染性呼吸道感染疾病，可导致患者生理和心理功能障碍。由于COVID-19具有高度传染性，为限制病毒的传播，患者被隔离。随着社会交往的大量减少，患者的孤独和孤立感也会随着显现，他们可能会感到身体不适、害怕、抑郁甚至出现创伤后应激症状和创伤后应激障碍。此外，研究显示[28]，患者在ICU停留时间越长，发生长期身体、认知和情绪并发症的风险越大，持续性精神健康损害也就越明显。

目前新型冠状病毒肺炎患者心理康复治疗主要是通过多学科协作进行的。国外有研究认为[15]，即便COVID-19患者的身体状况在快速恢复，但心理-社会-情感问题仍然需要更多的关注。研究发现[6]，患者在出院后会尽量减少与他人的接触， 滋生出独特的心理-情感问题，即由于害怕传染而被社会孤立和污名化。治疗师和社会服务提供者通过筛查，对任何有恶化的心理-情绪问题的患者实施远程心理指导，并确保他能够得到足够的情绪监管和心理支持。国内的研究则从心理学角度对新型冠状病毒肺炎患者的心理状况进行分析， 根据患者心理状态的个体差异，为患者提供个性化、多元化的心理干预措施。其中，医护人员通过建立医患沟通群、座谈会等方式培养患者正确的疾病观，以改善患者的消极情绪，促进患者疾病的转归。研究显示[29]，作为心理疏导治疗方式之一的作业疗法、认知行为疗法等可较为有效的改善患者负面情绪，具有较好的临床疗效。随着互联网、智能手机等网络和数字技术的快速兴起，数字心理健康服务也以其用户体验、依从性和满意度方面在早期患者心理康复治疗方面获得了良好可接受性。

综上，早期康复是疾病后康复和重大保健干预措施的一个关键组成部分。它是一个已被证明对患者的健康管理行之有效的临床结果。COVID-19患者患病后因活动减少，出现各种程度的呼吸并发症和条件退化[30]，在这种情况下，针对该病所造成的残疾，在急性期、稳定期和出院期间，应启动早期康复，为COVID-19患者提供一个安全、有效、连续的康复方案，以期提高患者生活质量。