肺癌患者放射性125 I 粒子植入发生气胸的护理对策研讨

陈 君

( 天津市北辰医院医务科, 天津 300400 )

肺癌(lung cancer)是对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一,具有发病率高、死亡率高、预后差等特点[1-2]。 放射性125I 粒子植入是新兴的治疗技术,因其对正常组织损伤小、疗效好、安全性高等优点,被广泛应用于各类肿瘤的临床治疗中[3]。 但随着临床研究的深入,放射性125I 粒子植入的并发症逐渐受到临床的重视[4]。 气胸是放射性125I 粒子植入常见的并发症,可引起呼吸障碍,严重影响治疗效果[5]。 对此,本文旨在探讨肺癌患者放射性125I 粒子植入发生气胸的护理对策。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性分析我院2017 年3 月-2018 年7 月接受治疗的肺癌患者65 例的病历资料,所有患者均接受放射性125I 粒子植入治疗。 65 例患者中,有男性36 例,女性29 例;年龄最小者45 岁,最大者78 岁,平均年龄为(52.95 ±5.74)岁;病程最短25 天,最长5 个月,平均病程为(2.11 ±1.34)个月;疾病类型:小细胞癌33 例,非小细胞癌32 例;分化程度:低分化24 例,中分化34 例,高分化7 例;病灶:右下肺17 例,右上肺20 例,左下肺19 例,左上肺9例;TNM 肿瘤分期:IIIa 期28 例,IIIb 期31 例,IV 期6 例;肿瘤直径为(3.61 ±1.73)cm。 入选患者的年龄、性别、病程、疾病类型、分化程度等自然资料相比,无统计学意义(P>0.05)。 本研究经医院医学伦理委员会批准。 65 例患者均对研究知情,并签署同意书。 (1)纳入标准:均经过肺部穿刺病理检查及肺部CT 检查,确诊为肺癌[6];预计生存时间≥6 个月;临床资料完整;认知正常,意识清醒。 (2)排除标准:合并放疗禁忌证者;合并意识障碍或存在严重感染者;合并凝血异常,肺功能严重不良者。

2 方法:粒子植入方法:术前行CT 检查,明确肿瘤靶区、危及器官。 在放射治疗计划系统中制定临床放射方案,计算放射性125I 粒子植入数量,确定靶区分布。 使用18 号脊柱针对肿瘤进行均匀穿刺,植入125I 粒子。 植入完毕后,再行CT 检查,了解粒子分布情况,确定适形分布后,拔出植入针,压迫止血,创可贴包扎穿刺点。 术毕。 护理方法:(1)术前护理。①心理护理:术前24 小时,手术室医护人员巡房,详细告知患者放射性125I 粒子植入必要性、效果、流程、术后可能出现的并发症等内容,叮嘱患者粒子植入期间不可咳嗽、更换体位。 耐心解答患者问题,消除其恐惧、不安等负面情绪。 引导其通过听音乐、看电视、阅读、聊天等方式分散注意力。 同时发放粒子植入手册,并在病房播放粒子植入相关视频,提升患者手术认知,帮其建立积极心态。 ②基础护理:巡房时,叮嘱患者术前一天晚尽早休息,保持良好的精神状态,对存在失眠患者,指导其睡前听轻音乐、泡脚等方式促进睡眠,必要时可遵医嘱给予安眠、镇静药物。 术前24 小时,指导患者洗澡洗头,做好备皮准备。 术前2 小时,遵医嘱肌注止血、镇痛药物。 (2)术中护理。 做好患者的保暖及隐私保护工作。 加强医护配合,缩短放射植入时间。 手术期间加强心电监护,持续给予低流量氧气吸入。 发现异常,及时告知医生处理。 (3)术后护理。 ①基础护理:术后24小时内,加强患者生命体征监测。 加强体温、呼吸和脉搏监测,观察有无气胸、呼吸困难、咳嗽等情况出现。 ②并发症护理:气胸:加强患者呼吸状态监测,若患者出现呼吸急促、胸闷、胸痛等症状,考虑气胸。及时行胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流。 并给予低流量氧气吸入。 气胸发作期间,禁食,经积极治疗症状缓解后,方可进食,以半流质食物为主。 同时,加强与患者及家属的沟通,及时解释气胸相关知识,安抚其情绪。 发热:加强体温监测。 间隔2 -3 小时测定1 次体温。 对体温37.5℃以上者,指导家属温水或酒精擦拭身体降温,并鼓励患者多饮水,促进排尿。遵医嘱给予抗菌消炎药物,降低感染风险,消除肺部炎症。 咯血:做好咯血知识宣教,告知患者术后出现轻微咯血为正常,消除患者不安心理。 对存在咯血严重者,遵医嘱给予止血药物。 粒子移位:术后24小时,告知患者以绝对卧床休息为主,并加强观察。及时协助患者排痰,避免呼吸道堵塞,降低咳嗽次数。 术后4 小时,协助患者更换体位,以动作轻柔、缓慢为主。

3 观察指标:(1)疾病认知。 自制肿瘤知识调查问卷表,从疾病发生发展、治疗、护理、用药、自我照护等方面评估,每个方面使用0 -3 分4 级评分法,总分16 分,分数越高,表明患者疾病认知度越好。(2)生命质量。 使用肿瘤患者生活质量评估量表(QLQ-C30)[7]评估。 该量表由15 个领域构成,包含功能领域5 个(躯体、认知、情绪和社会功能)、症状领域3 个(疲劳、疼痛、恶心呕吐)、生命治疗领域1个和单一条目6 个,总分粗化为0 -100 的标准化得分。 得分越高,表明患者生命质量越高。 (3)并发症。 记录65 例患者术后并发症发生情况,包括气胸、咯血、失眠、发热等。 (4)预后效果。 随访2 年,记录65 例患者的死亡率、2 年生存率及肿瘤复发率。随访1 年,记录65 例患者中粒子移位率。 疗效评估标准[8]:①完全缓解:病灶消失,且效果持续4 周;②部分缓解:肿瘤缩小>50%,且效果持续4 周;③稳定:肿瘤未见增大,无新病灶出现,且效果持续4 周;④进展:肿瘤增大>25%,或有新病灶出现。 肿瘤控制率=完全缓解+部分缓解。 治疗有效率=(完全缓解+部分缓解+稳定)例数/总例数×100%。

4 统计学方法:选用SPSS22.0 统计学软件处理数据,计数资料用(n,%)表示,以卡方(x2)检验;计量资料用(±s)表示,以t检验;P<0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 护理前后的疾病认知比较:护理后,65 例患者的疾病发生发展、治疗、护理、用药、自我照护等方面的认知评分与护理前相比,明显更高,有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 护理前后的疾病认知比较(±s,分)

表1 护理前后的疾病认知比较(±s,分)

时间 例数 疾病发生发展 治疗 护理 用药 自我照护护理前 65 1.01 ±0.28 0.67 ±0.39 0.89 ±0.55 1.01 ±0.63 0.73 ±0.41护理后 65 2.16 ±0.42 2.24 ±0.51 2.17 ±0.56 2.07 ±0.49 2.24 ±0.45 t-8.413 9.016 8.521 7.679 8.246 P -0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 护理前后的生命质量比较:护理后,65 例患者的QLQ-C30 评分与护理前相比,明显更高,有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 护理前后的生命质量比较(±s,分)

表2 护理前后的生命质量比较(±s,分)

时间 例数 QLQ-C30 评分护理前 65 51.24 ±4.03护理后 65 81.49 ±6.41 t-19.512 P -0.000

5.3 治疗效果评估:65 例患者中,经治疗及护理后,完全缓解者15 例,占比为23.08%;部分缓解者29 例,占比为44.62%;表现稳定者10 例,占比为15.38%;疾病进展者11 例,占比为16.92%。 肿瘤控制率为67.70%,治疗有效率为83.08%。

5.4 并发症发生率评估:65 例患者中,有3 例出现气胸,占比为4.62%,其中,轻度2 例(3.08%),重度1 例(1.54%);有1 例出现咯血,占比为1.54%;有2 例出现失眠,占比为3.08%;有2 例出现发热,占比为3.08%。 总并发症发生率为12.31%。 对出现上述并发症的患者经对症护理后,症状均消失。

5.5 预后效果评估:随访1 年,65 例患者中有3例出现粒子移位,占比为4.62%;随访2 年,65 例患者中有5 例患者肿瘤复发,占比为7.69%;有4 例死亡,占比6.15%;61 例患者存活,占比93.85%。

讨 论

γ 射线能破坏肿瘤细胞核内DNA 的双链,从而杀死肿瘤细胞,使肿瘤细胞失去繁殖能力,使肿瘤组织损伤、水肿、变性和坏死。 在繁殖周期内的DNA合成期及有丝分裂期的肿瘤细胞对γ 射线最敏感,少量的γ 射线即能破坏肿瘤细胞的繁殖能力及杀伤肿瘤细胞。 放射性粒子通过微型放射源发出持续低剂量的γ 射线能持续对肿瘤组织起作用,不断杀伤进人繁殖周期内DNA 合成期及有丝分裂期的肿瘤细胞,从而达到治疗的目的。 同时,γ 射线对机体内水分子电离,产生自由基,自由基与生物大分子相互作用,可间接引起组织细胞损伤。 静止期的肿瘤细胞虽然对γ 射线相对不敏感, 但由于增殖期肿瘤细胞不断被杀伤而丢失,这样静止期的细胞被迫增殖进人细胞周期,确保了放射性粒子释放的射线对处于细胞周期的肿瘤进行持续杀伤。 周围正常组织一般处于细胞分裂的静止期,对放疗不敏感,因此仅产生轻微损伤。 肿瘤组织间植入125I 放射粒子所产生的γ 射线能量虽然不大,但能持续不断地杀死肿瘤干细胞,静止期的肿瘤细胞虽然对γ 射线相对不敏感,但由于增殖期肿瘤细胞不断被杀伤而丢失,这样静止期的细胞被迫增殖进人细胞周期,确保了放射性粒子释放的射线对处于细胞周期的肿瘤进行持续杀伤,从而达到较彻底的治疗效果。

胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成,是不含空气的密闭的潜在性腔隙。 气胸是由于各种原因引起胸膜破损,导致空气进入胸膜腔,造成积气状态。 轻度气胸症状不严重,只在剧烈运动时出现呼吸困难;中重度气胸症状较严重,如同时合并心脏病、冠心病或肺部疾病时,病情更加严重,应及时治疗。 各种病因引起气胸、依据积气量大小及不同临床类型,均可致胸腔内压改变,病侧肺脏不同程度受压萎陷,呼吸功能受到限制,严重时可使纵隔移向健侧,压迫对侧肺脏和大血管,减少回心血量和心搏出量,导致呼吸循环衰竭。 呼吸功能改变依胸腔内的气量、发生的速度及肺内病变的程度而不同。 闭合性气胸若肺萎陷不多,或发生缓慢,故肺功能影响较小,如果气体进入胸膜腔量大,也只是短期内肺功能受影响,患者感到憋气、短气。 胸腔气体吸收或抽出后肺功能恢复正常。 肺部原有较重疾病或已处于慢性呼吸衰竭的患者,一旦合并气胸,将会严重地影响肺功能而形成急性呼吸衰竭。 若进气量较多,肺内大静脉受压,妨碍血流向心脏回流,从而影响心脏每分搏出量,对循环产生不利影响,甚至形成急性左心衰竭,促使病情更加复杂。 放射性125I 粒子植入对肺癌患者的治疗效果佳,但因粒子植入手术过程中需要进行胸腔穿刺,且术中需要反复调整穿刺针位置或多次穿刺以达到粒子适形分布的目的,所以放射性粒子植入术后有一定的并发症发生风险[9], 其中气胸为发病率最高的术后并发症。 因此,应加强对肺癌患者放射性125I粒子植入前后的临床护理,以降低术后并发症发生风险,改善预后,延长患者生存期[10]。 资料显示,气胸在放射性125I 粒子植入治疗中较为常见[11]。 而术中咳嗽、反复穿刺与气胸的发生关系密切[12]。 在本研究中,通过在治疗前后,对患者实施综合护理干预,可达到提升患者对放射性125I 粒子植入的认知,提高其对术后并发症的重视,增强其自我照护能力,提高其治疗及护理依从性的目的[13]。 而术后并发症的观察护理,可及时解除并发症症状,避免疾病进一步进展,对改善预后,降低患者治疗痛苦,提升疗效有积极作用[14]。 研究显示,护理后,65 例患者的疾病发生发展、治疗、护理、用药、自我照护等方面的认知评分及QLQ -C30 评分与护理前相比,明显更高。提示护理干预在肺癌患者的125I 粒子植入中优势显著,可增强患者对疾病发生发展、治疗及护理的认知,提高其自我照护能力,还可改善其生命质量。 65例患者中,肿瘤控制率为67.70%,治疗有效率为83.08%,气胸发生率为4.62%,总并发症发生率为12.31%;随访1 年,65 例患者的粒子移位率为4.62%;随访2 年,65 例患者的肿瘤复发率为7.69%,死亡率为6.15%,2 年生存率为93.85%。与仲春红[15]等研究结果基本一致。 进一步证实临床护理在接受放射性125I 粒子植入的肺癌患者中的必要性。 但本研究仍有不足之处,主要表现在:所选样本量较少,且研究时段较短,临床结果缺乏普遍性。另外,本研究中所实施的护理内容,忽略了病例的个性化特点,故还有待进一步完善。

综上所述,对接受放射性125I 粒子植入的肺癌患者实施护理干预,可显著提高患者对疾病的认知,改善其生命质量,延长其生存期,还可提升近远期疗效,降低气胸、发热、失眠等并发症发生率及肿瘤复发率,值得在临床中推广。