脑卒中患者的吞咽功能与认知功能的相关性研究

崔雪莲 张 一(通讯作者) 刘永成 谢 凡 张 瑜 张 丹

( 常州市第一人民医院康复医学科, 江苏 常州 213000 )

脑卒中是高发病率、高致残率、高死亡率的疾病,吞咽障碍和认知障碍是脑卒中患者常见的并发症,目前我国约有700 万脑卒中患者[1],根据患者发生脑卒中部位的不同,14% -71%的患者存在吞咽功能障碍,约64%患者存在认知障碍[2],其中认知障碍合并吞咽障碍的患者约占14% -31%[3]。 临床工作中常采用的吞咽功能评估方法有EAT -10 问卷、洼田饮水测试(WST)、反复唾液吞咽测试(RSST)、容积-黏度测试(V -VST)和吞咽造影等。 吞咽造影为吞咽障碍诊断的金标准,但因其技术复杂,评估内容繁琐,且需专业人员操作,普及程度不高,而类似于EAT-10、WST、V -VST 等越来越被广泛的应用于临床工作中[4],尤其是洼田饮水测试因操作简单、患者易耐受,成为国际上使用最广泛的评估方式之一。 有研究显示,一项纳入223 名患者的研究显示WST 的敏感性为0.950,特异性为0.503[5]。 吞咽功能的预后的影响因素很多,其中认知功能对吞咽功能的影响尚不清楚。 最早有研究在1990 年提出认知功能与吞咽困难之间存在关联,随后多项研究证实认知功能障碍与吞咽困难严重程度有关[6-7],包括社区老年人、脑卒中、脑外伤、帕金森病等[8-11]。更有研究认为认知障碍是卒中患者吞咽困难的预测因素[12-13]。 但究竟吞咽功能与认知功能的哪些认知域存在相关性尚不清楚,因此本研究的目的:(1)分析卒中后吞咽困难患者的认知缺陷特征;(2)研究认知功能不同认知域与吞咽功能之间的关系。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性分析常州市第一人民医院康复医学科和神经内科2018 年11 月-2021 年7 月收治的患者脑卒中患者140 例。 其中男性100 例,女性40 例,年龄30 -87 岁,平均年龄为(66.08 +11.76)岁。 根据洼田饮水试验结果分为吞咽功能正常组和吞咽功能障碍组。 吞咽功能正常组65 例,脑梗死53 例,脑出血12 例,平均年龄为(64.34 +12.60)岁;吞咽功能障碍组75 例,脑梗死66 例,脑出血9 例,平均年龄为(67.59 +10.83)岁。 见表1。(1)纳入标准:符合中华医学会第4 次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》的诊断标准CT/MRI 诊断为脑卒中,包括脑梗死和脑出血;意识清楚,可配合评估;成年患者,年龄≥18 周岁;病程≤12 个月。 (2)排除标准:意识障碍,无法配合完成测试;严重的视听功能障碍;中度或重度失语症;双侧上肢功能障碍,如无法完成书写或绘图;既往有影响认知功能和吞咽功能的疾病史,或正在服用可能影响认知功能和吞咽功能的药物。 此外,如果患者或家属不配合或不愿意接受认知功能和吞咽功能评估也被排除。

表1 一般资料

2 方法:(1)吞咽功能评估。 洼田饮水试验:洼田饮水测试洼田饮水试验由日本学者洼田俊夫于1982 年首次提出。 患者在坐位下喝下30ml 温开水,观察患者的呛咳情况并记录所用时间。 该试验分为5 级。 1 级:能顺利地1 次性将水咽下,无呛咳现象;2 级:分2 次及以上将水咽下,无呛咳现象;3 级:能1次性咽下,但有呛咳现象;4 级:分2 次及以上咽下,有呛咳现象;5 级:不能全部咽下,有频繁的呛咳现象。 正常:1 级,5 秒内完成;可疑:1 级,5 秒以上完成,2 级;异常:3、4 和5 级。 1 级和2 级定义为吞咽正常,3 级及以上为吞咽障碍,级别越高则代表吞咽障碍程度越重。 (2)认知功能评估。①简易精神状态检查(MMSE):由Folstein 等人于1975 年编写,包括定向(时间定向和地点定向,各5 分,共10 分)、记忆(3 分)、计算和注意(5 分)、回忆(3 分)、语言能力(9 分)5 个方面,总分30 分,测试大约需要5 -10 分钟[14]。 是目前使用最广泛的认知障碍筛选工具之一,评分易受到文化程度影响。 不考虑文化程度时,总分在27 -30 分为正常,低于27 分为存在认知障碍。 若考虑文化程度,则痴呆的评分标准为:文盲>17 分,小学>20 分,初中及以上>22 分。 ②蒙特利尔认知评估(MOCA):由Nasreddine 等人于2005 年编写,包括视觉空间和执行功能(5 分)、命名(3分)、注意(6 分)、语言(3 分)、抽象(2 分)、记忆(5分)和定向(6 分)7 个方面,总分30 分,测试大约需要10 分钟[15]。 MOCA 用于针对轻度认知障碍(Mild Cognitive Impairment, MCI)进行快速筛查的评估工具,如果患者受教育年限<12 年,则需在测试结果上加1 分,校正受教育程度的偏倚,得分越高认知功能越好。 评分≥26 分为正常,评分若<26 分则为存在认知障碍。 与简易精神状态量表(MMSE)相比,有灵敏度高、涵盖认知领域较全面等优点。

3 观察指标:所有参与者均使用洼田饮水测试进行吞咽功能评估,然后对患者进行MMSE 和MOCA 的评估。 回顾性分析140 例患者,所有患者均完成了MMSE 和MOCA 的评估。

4 统计学方法:全部数据用SPSS17.0 软件对数据进行处理,计量资料中符合正态分布的用均数±标准差(±s)表示,经方差齐性(Levne 检验)检验后,2 组间比较用t检验,相关分析采用Pearson 相关分析方法,所有统计检验均采用双侧检验,对于影响因素的分析用Logistic 回归分析,以P<0.05 为差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者的认知功能子项目分析:2 组患者在MMSE 和MOCA 评分均存在显著差异(P=0.000)。 MMSE 评估中,定向力(P=0.000)、注意力和计算力(P=0.001)以及语言功能(P=0.000)存在显著性差异。 MOCA 评估中,2 组患者的视空间与执行能力(P=0.000)、注意力(P=0.007)、抽象思维(P=0.001)和定向力(P=0.000)差异性显著。见表2。

表2 2 组患者的认知功能子项目分析(±s,分)

表2 2 组患者的认知功能子项目分析(±s,分)

注:∗表示P<0.05,∗∗表示P<0.01 具有统计学意义

项目 吞咽功能正常组(n=65)吞咽功能障碍组(n=75) P MMSE 24.12 ±3.951 20.45 ±5.223 0.000∗∗定向 8.31 ±1.457 6.80 ±2.218 0.000∗∗记忆 2.72 ±0.573 2.69 ±0.519 0.748注意和计算力 3.55 ±1.500 2.71 ±1.422 0.001∗∗回忆 1.95 ±1.037 1.61 ±1.038 0.055语言 7.63 ±1.376 6.61 ±1.593 0.000∗∗MOCA 17.78 ±4.669 14.64 ±5.720 0.001∗∗视空间与执行能力 2.63 ±1.294 1.64 ±1.248 0.000∗∗命名 2.17 ±0.911 2.20 ±0.805 0.832注意 4.71 ±1.221 4.04 ±1.590 0.007∗∗语言 1.35 ±0.909 1.47 ±0.991 0.486抽象 0.91 ±0.701 0.45 ±0.664 0.000∗∗延迟回忆 1.14 ±1.236 0.93 ±1.070 0.294定向 4.92 ±1.136 3.91 ±1.508 0.000∗∗

5.2 吞咽功能与认知功能的相关性分析:认知功能与吞咽功能相关性的单因素分析,MMSE 子项目中定向力、注意和计算力、回忆和语言功能是吞咽功能的影响因素,MOCA 子项目中视空间与执行功能、注意、抽象和定向力是吞咽功能的影响因素(P<0.05,P<0.01)。 见表3、表4。

表3 MMSE 与吞咽功能的相关性

表4 MOCA 与吞咽功能的相关性

5.3 多因素Logistic 分析:将单因素分析中有统计学意义的因素进行Logistic 回归分析,结果显示视空间与执行功能和定向力是脑卒中吞咽功能的影响因素(P<0.05,P<0.01)。 见表5。

表5 多因素Logistic 分析

讨 论

吞咽过程分为口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。 临床工作中发现伴有认知障碍的吞咽困难患者常累及口腔前期、口腔期以及咽期,主要表现有因主动吞咽意识弱,部分食物过早滑入咽部,引起食物误咽;或吞咽启动延迟致使完成口腔推送的食物停留在会厌谷或者梨状隐窝,出现呛咳、反流、误吸等,继发吸入性肺炎、营养不良、窒息而危及生命;更有认知障碍严重者出现拒绝进食(拒绝张嘴、推开食物或吐出食物) 、张口困难等[16]。 研究显示,吞咽功能除受脑干的吞咽中枢调控外,也受大脑皮质支配[17]。 大脑皮质和脑干同时影响着认知功能[18],所以吞咽功能与认知功能在大脑部位上即有着紧密联系。

本研究显示,2 组的认知功能存在显著性差异,吞咽功能障碍组的认知功能明显低于吞咽功能正常组,具体的认知领域包括定向力、注意力、视空间与执行功能、语言和抽象思维,与研究中指出定向力、注意力和失语症等认知功能对吞咽功能产生影响的结果相同[19]。 亦有研究证实执行功能和注意力会影响到口腔咀嚼和协调运动,亦发现镜像视觉反馈的吞咽训练在提高吞咽功能的同时提高了注意力[20],以上研究皆与本研究结果相同。 经单因素相关性分析,我们发现吞咽功能与认知领域中的定向力、注意力、回忆、语言能力、视空间与执行功能和抽象思维密切相关。 多因素回归分析发现视空间与执行功能和定向力是吞咽功能的影响因素。 因此,在临床工作中,对于存在以上领域认知障碍的患者更应该注意吞咽功能的筛查与评估。 同样,对于存在因吞咽启动延迟和喉部上抬下降而致误吸的吞咽障碍患者,要将吞咽训练和以上认知域的训练融合在一起,更好地改善吞咽功能。 Soo Yung[21]等实验的研究结果显示,对于合并认知障碍的吞咽功能障碍患者,尤其是口腔期障碍的患者,进行认知功能训练时应特别重视视空间及执行功能的训练。 可能原因是对于吞咽障碍的患者我们会选用声门上吞咽法、门德尔松吞咽法等代偿性方法改善吞咽功能,当执行指令时,负责注意、记忆、决策功能的前额叶皮质被激活。我们的研究证实了卒中患者认知功能中的定向力和视空间与执行功能的认知域是吞咽功能的重要影响因素。 在帕金森病的吞咽障碍患者中,执行功能和记忆与口腔期密切相关[22],在老年吞咽障碍患者中,认知功能下降是影响吞咽功能的独立性因素[10],尤其执行功能可能有助于预测吞咽困难的发生[23]。 这项研究存在一些局限性。 (1)我们未使用吞咽造影对患者进行分组,只使用了洼田饮水测试进行吞咽功能的筛查后进行分组。 (2)本次回顾性研究对象的数量不足,更大的样本可能会出现认知功能与吞咽功能之间更强的相关性。 (3)未对纳入研究的卒中患者的脑损伤部位进行分析,不同部位对患者的认知功能的影响不同。

综上所述,我们发现卒中患者的认知功能与吞咽表现密切相关,尤其是定向力和视空间与执行功能对吞咽功能影响很大。 临床工作中,对于存在视空间与执行功能和定向力障碍的患者更应当注意评估其吞咽功能,此外,对于吞咽障碍的患者应在常规吞咽训练的基础上增加认知功能的训练,尤其是视空间与执行功能的训练,改善吞咽启动延迟和喉部上抬幅度,减少误吸风险的发生,更好地促进吞咽功能恢复。