锁骨钩钢板与袢钢板弹性固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的临床比较

王敬瓦 金加奎 冀中凯

( 安徽省霍邱县中医院骨科, 安徽 霍邱 237400 )

肩锁关节脱位是一种临床常见骨科疾病,多由外界暴力伤导致,对于轻度脱位临床常采用保守治疗,而对于严重肩锁关节脱位则需手术治疗[1]。 肩锁关节脱位按照Tossy 分型[2]可分为3 型,其中以Ⅲ型肩锁关节脱位最为严重,其指肩锁韧带与喙锁韧带完全断裂,且在X 线下显示锁骨远端完全错位,患者常表现为患肩剧烈疼痛、活动受限。 袢钢板弹性固定术是目前治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的主要术式之一,符合人体解剖学特点的同时具有微创、利于术后功能训练等特点,复位效果良好[3]。 但此术式对于术者专业要求极高,术中稍有不慎就可导致术后肩锁关节对于纤维袢磨损,不利于患者康复,且有术后复查X 线片有复位不彻底的表现。 近年来医疗水平的不断提升,使得锁骨钩钢板固定术已逐渐应用于Ⅲ型肩锁关节脱位治疗中,但目前临床上鲜有相关对比研究。 鉴于此,本研究旨在比较锁骨钩钢板与袢钢板弹性固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效差异。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:选取我院2019 年1 月-2021 年1月收治的60 例Ⅲ型肩锁关节脱位患者作为研究对象,采用双盲法分组,分为观察组(n=30)和对照组(n=30)。 观察组中男19 例、女11 例;年龄27 -46岁,平均年龄为(35.14 ±2.07)岁;脱位至就诊时间1-6 天,平均为(3.25 ±0.96)天;疾病侧别为左侧12例、右侧18 例;致伤原因为交通事故16 例、摔伤11例、其他原因3 例。 对照组中男21 例、女9 例;年龄29 -45 岁,平均年龄为(35.08 ±2.11)岁;脱位至就诊时间1 -6 天,平均为(3.08 ±0.85)天;疾病侧别为左侧15 例、右侧15 例;致伤原因为交通事故18例、摔伤10 例、其他原因2 例。 2 组患者性别、年龄、致伤原因、脱位至就诊时间等临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可对比性。 本次研究经我院医学伦理委员会批准后开展。 (1)纳入标准:①均经X 线等影像学检查确诊为Tossy III 型肩关节脱位;②均为单侧脱位且脱位至就诊时间<7 天;③患者均无陈旧性肩锁关节脱位史;④患者及其家属均知情且签署同意书。 (2)排除标准:①伴其余部位骨折患者;②伴脏器功能缺失、免疫功能障碍者;③伴锁骨骨折、肩袖损伤及开放性肩锁关节脱位患者;④合并肩关节畸形、肩周炎、类风湿性关节炎患者。

2 方法: 观察组:给予锁骨钩钢板固定治疗。完善术前检查,患者取仰卧位,将患肩垫高,常规颈丛+臂丛麻醉起效后,消毒、铺巾处理,顺喙突向锁骨外侧并越过肩峰作弧形切口,切口长度约5.0cm。逐层切开,充分暴露肩锁韧带、断裂喙锁韧带术野,清理喙突部分软组织,将肩锁关节血肿、纤维组织与软骨盘清除,取缝线采用倒“∞”型方式将断裂喙锁韧带缝合(暂不打结),将肩锁关节归位,将钩钢板钩尖插入肩峰后方下方,将钢板体部向下压向锁骨,调整好关系,取螺钉将钢板固定于锁骨上侧,将上述喙锁韧带缝合线作打结处理,取出克氏针,在锁骨远侧打孔,缝合肩锁韧带与关节囊于孔道处,逐层缝合关闭切口。 对照组:给予袢钢板弹性固定治疗。 患者术中体位、麻醉方式及切口选择与观察组一致;获取肩锁韧带、断裂喙锁韧带术野后,顺喙突尖将其游离至喙突下缘,清理肩锁关节血肿、纤维组织与软骨盘,克氏针临时固定肩锁关节,取克氏针(规格:2mm)于锁骨上侧(喙锁韧带锥状束终点前方与中部1/3 交汇点)顺锁骨至喙突底部中点钻孔,再取空心钻行扩孔处理,依据锁骨与喙突孔间距测量选取合适长度袢钢板。 取2 根缝线穿过袢钢板1 号孔、4 号孔,取细钢丝穿过纤维袢,将袢钢板顺喙突孔穿过并翻转,系紧钢板并使喙突下侧钢板位置水平,取另外1 根缝线与纤维袢穿过锁骨孔,置入钢板至纤维袢内并采用缝线固定。 在锁骨孔外侧10mm 处新作孔道,以喙突下侧钢板内部穿过的预留缝线绕孔并重新构造斜方韧带,取克氏针在锁骨远侧打孔,缝合肩锁韧带与关节囊于孔道处,取出临时固定克氏针,逐层缝合关闭切口。 2 组术后常规予以抗生素,取三角巾悬挂患肢14 天,术后2 天行简单肩功能训练,术后6 周前行肩关节被动前举、外展训练,6 周后行肩功能训练,叮嘱患者定期回院复查。 2 组患者均接受6 个月随访,要求患者术后每隔1 个月前来医院接受1 次影像学检查。

3 观察指标:比较2 组围术期指标、术后6 个月内肩关节疼痛情况、术后6 个月肩关节功能优良率、术后6 个月肩关节功能评分、并发症发生率差异。(1)围术期指标主要为手术用时、术中出血量、切口长度、住院时间。 (2)术后6 个月内肩关节疼痛情况的观察以患者视觉模拟评分法(VAS)结果为标准,VAS 是一种使用数字评价疼痛严重程度的方法,使用长约10cm 游动标尺并将0 -10 分别赋予无痛直至最剧烈的疼痛,在医护人员讲解后由患者自行选择,评价时间为患者术后2 天、术后3 个月、术后6 个月。 (3)肩关节功能优良率使用Karlsson 标准[4]评估,Karlsson 标准可分为3 个维度:优秀:患者术后肌力正常,无疼痛症状且无活动限制,X 线检查结果提示肩锁关节复位间隙<5mm;良好:患者术后肌力中等,伴有轻微疼痛症状且肩关节活动范围90° -180°,X 线检查结果提示肩锁关节间隙为5 -10mm;较差:患者术后肌力较差,伴有明显疼痛症状且肩关节活动范围<90°,X 线检查结果提示肩锁关节脱位。 肩关节功能优良率=(优秀+良好)例数/总例数×100%,评估时间为术后6 个月。 (4)肩关节功能相关生活质量使用中文版Constant-Murle 肩关节评分量表[5]进行评估,Constant - Murle 评分包括疼痛程度0 -15 分、日常生活0 -20 分、肌力0 -25 分、肩关节活动度0 -40 分4 个维度,得分越高即表示患者肩关节功能相关生活质量越好,评估时间为术前、术后6 个月。 (5)并发症发生率主要统计患者术后手术相关并发症的发生率,包括切口疼痛、感染及活动受限等,统计时间直至患者术后6 个月。

4 统计学方法:应用SPSS20.0 软件分析数据,以(±s)表示计量资料,组间用独立样本t检验;计数资料用百分比(%)表示,采用x2检验,等级资料采用秩和检验;P<0.05 为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者围术期指标比较:观察组与对照组的术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组的手术用时、切口长度长于对照组,但住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

表1 2 组患者围术期指标比较( ±s,n=30)

表1 2 组患者围术期指标比较( ±s,n=30)

组别 手术用时(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)住院时间(d)观察组 59.27±8.14 98.53±10.62 9.64±1.52 6.86±1.25对照组 55.16±9.03 95.17±8.63 5.38±0.72 9.53±1.64 t 1.852 1.345 13.873 7.092 P 0.035 0.092 <0.001 <0.001

5.2 2 组患者术后不同时间肩关节疼痛情况比较:术后2 天、3 个月、6 个月,观察组肩关节VAS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术后不同时间肩关节疼痛情况比较(±s,分,n=30)

表2 2 组患者术后不同时间肩关节疼痛情况比较(±s,分,n=30)

组别 术后2 天 术后3 个月 术后6 个月观察组 1.82 ±0.27 0.85 ±0.21 0.16 ±0.02对照组 3.46 ±0.92 1.96 ±0.33 0.64 ±0.15 t 9.369 15.543 17.373 P<0.001 <0.001 <0.001

5.3 2 组患者肩关节功能优良率比较:术后6 个月,观察组肩关节功能优良率高于对照组,功能分级优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表3。

表3 2 组患者肩关节功能优良率比较(n,%,n=30)

5.4 2 组患者肩关节功能相关生活质量评分比较:术后6 个月,观察组与对照组Constant-Murle 评分中的疼痛程度、日常生活、肌力、肩关节活动度及总分均高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。 同时观察组Constant -Murle 评分中的疼痛程度、日常生活、肌力、肩关节活动度及总分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 见表4。

表4 2 组患者肩关节功能相关生活质量评分比较(±s,分,n=30)

表4 2 组患者肩关节功能相关生活质量评分比较(±s,分,n=30)

组别疼痛程度 日常生活 肌力 肩关节活动度 总分术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组7.95±1.33 14.52±0.26 10.59±1.22 16.02±1.87 14.83±2.07 21.83±1.85 24.28±3.65 35.68±2.95 52.83±5.54 91.51±2.74对照组7.86±1.42 13.18±0.31 10.86±1.04 14.95±1.24 15.11±1.96 19.77±2.14 25.01±3.55 32.31±3.44 51.96±6.77 85.62±3.97 t 0.253 18.140 0.922 2.612 0.538 3.989 0.785 4.073 0.545 6.688 P 0.400 <0.001 0.180 0.006 0.296 <0.001 0.218 <0.001 0.294 <0.001

5.5 2 组患者并发症发生率比较:观察组发生切口疼痛1 例,未发生感染与活动受限,总发生1 例,发生率为3.33%;对照组发生切口疼痛1 例,活动受限1 例,未发生感染,总发生2 例,发生率为6.67%。2 组并发症发生率比较,差异无统计学意义(x2=0.351,P=0.554)。

讨 论

肩关节脱位作为当前临床较为常见的一种肩部损伤疾病,统计提示其约占所有肩部损伤患者的9%-12%[6]。 根据临床病例的实践观察,可发现肩关节脱位常发于青壮年人群中,患者基于种种原因导致肩锁关节脱位,而脱位一旦发生不仅会影响患者肩关节的美观性和功能性,还会导致患者肩关节疼痛、活动受限乃至相关肌群肌力下降等多项症状,对患者正常生活造成负面影响。 对Tossy 分型中的I型、II 型肩关节脱位患者而言,其接受保守治疗即可取得令人满意的治疗效果。 但Ⅲ型肩锁关节脱位属于肩锁关节脱位中最严重的分型,需进行手术治疗。当前临床已有多种手术可用于Ⅲ型肩锁关节脱位患者的治疗过程中,可通过修复技术和重建技术来确保患者肩锁关节结构与功能的稳定性,但临床并无具体标准明确某一种手术技术的优越性。 此外,目前临床认为保证肩锁关节稳定主要由3 部分组成:(1)三角肌与斜方肌的腱性粘合部位;(2)关节囊与其增厚部位所产生的肩锁韧带;(3)喙突与锁骨之间的喙锁韧带。 而Ⅲ型肩锁关节脱位为肩锁韧带与喙锁韧带完全断裂且锁骨远侧完全错位,因此临床治疗此疾病时一般以恢复肩锁关节正常解剖结构,重塑肩锁关节稳定性为主[7-8]。

目前临床上常采用袢钢板弹性固定术治疗Ⅲ型肩锁关节脱位,其术中通过袢钢板将喙突与锁骨连接,可使锁骨远侧重建稳定立体结构。 此外纤维袢特有的弹性可使肩锁关节、喙突与锁骨之间保持微动形态,与人体肩锁关节正常解剖结构相符[9-10]。但晋存[11]等研究结果显示,袢钢板弹性固定术中若不能保证纤维袢长度适宜,则会导致患者术后肩锁关节活动时由骨髓道而导致的纤维袢损耗,其研究还指出术中若不能准确进行锁骨孔道开孔,则会引起肩锁关节横向角度结构不够稳固,不利于患者日后康复。 在本次研究结果中亦发现术后6 个月,观察组肩关节功能优良率高于对照组,功能分级优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 提示锁骨钩钢板固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的临床效果优于袢钢板弹性固定术。 分析其原因在于,锁骨钩钢板固定术的主要原理为通过在肩峰下后侧放置钢板钩,使其与锁骨远侧的钢板形成稳定力学效果,避免锁骨远侧向上错位,使得肩峰与其四周的韧带、关节囊保持稳定关系[12]。 但临床研究表明[13],此术式术后易发生肩部疼痛、肩峰撞击等并发症。 笔者认为肩部疼痛一般由锁骨钩钢板插入肩峰下后侧后,肩峰下空间缩小,肩关节活动时肌肉组织与锁骨钩产生磨损所引起,故笔者认为锁骨钩应紧靠肩峰下后侧骨膜滑动置入;肩峰撞击一般由钢板钩预弯未充分引起,此外锁骨钩过长或过短均可引起术后肩关节疼痛,故笔者认为锁骨钩置入后应在X 线下透视确认其长度是否合适。 同时本次研究结果中发现:观察组与对照组的术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组的手术用时、切口长度长于对照组,但住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 术后2 天、3 个月、6 个月,观察组肩关节VAS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 提示锁骨钩钢板和袢钢板弹性固定治疗Ⅲ型肩锁关节脱位患者时两种手术的术中出血量是相近的,但锁骨钩钢板固定手术的手术用时和切口长度更长,其原因可能在于锁骨钩钢板固定手术中需更多的使用X 线观察患者锁骨钩置入长度是否合适,明确患者钢板位置效果是否满意;而袢钢板弹性固定属于微创手术。 因此锁骨钩钢板的手术用时更久、切口长度更长,亦提示采用锁骨钩钢板固定治疗患者术后应积极进行预防抗感染处理。 但由于锁骨钩钢板固定的效果更好,所以患者术后恢复速度更快,住院时间更短;观察组与对照组并发症发生率相比并无明显差异,则说明两种手术均有较好的安全性。 此结果与张隽[14]等人结果相反,可能与本次研究纳入样本量有限等因素有关。 此外,本研究结果发现术后2 天、3 个月、6 个月,观察组肩关节VAS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后6 个月,观察组Constant -Murle 评分中的疼痛程度、日常生活、肌力、肩关节活动度及总分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。 说明锁骨钩钢板在Ⅲ型肩锁关节脱位患者的治疗中比袢钢板弹性固定能更好地减轻患者术后肩关节疼痛情况,对提高患者肩关节相关生活质量发挥更加卓越的作用。 相关研究亦证实:锁骨钩钢板固定有利于肩关节脱位患者肩关节功能的早期恢复,对保证患者肩锁关节的稳定性有积极作用[15]。 本次研究亦存在一些不足之处,如研究患者数量较少、规模较小,同时收集的患者资料均源于同一家医院,因此研究结果的适应性存在一定限制,统计结果的真实性存在一定争议。后续研究中仍扩大患者研究规模并完善患者样本来源,以便更加广泛和深入的探索本次研究结果的真实性和普适性。

综上所述,Ⅲ型肩锁关节脱位患者采用锁骨钩钢板固定治疗效果优于袢钢板弹性固定治疗,可有效促进肩关节功能恢复并提高患者生活质量,但术中切口长度较长,术后需积极采用抗生素治疗避免感染。