经皮椎间孔镜与开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出的临床疗效分析

何长庚

( 赣州市赣县区人民医院, 江西 赣州 341100 )

腰椎间盘突出是一种骨科常见且多发病,具体是指腰椎间盘在多因素的影响下出现的退行性变,诸多内外源因素的联合作用下,该病以中老年人为主要发生对象,患者以“腰痛”为主要症状,病情的进一步加重会扩大疼痛范围并促使腰肌痉挛,严重影响患者的日常生活和身心健康[1]。 目前临床尚未完全阐明腰椎间盘突出症的发病机制,但研究指出,该病的发生和发展与自身免疫、炎症以及机械压迫等因素密切有关,以上诸多因素联合作用,会导致患者腰腿部出现明显的疼痛或麻木症状[2]。 目前临床治疗该病,多为保守治疗,但部分患者经保守治疗后恢复较慢,因此需在保守治疗基础上联合其他治疗措施,旨在提高疗效的同时改善患者预后。 研究证实,手术治疗该病,可减轻疼痛的同时促进局部血液循环,提高治疗效果的同时改善患者预后[3]。 为对比分析在腰椎间盘突出患者的手术治疗中应用经皮椎间孔镜与开窗减压髓核摘除术的价值,特进行此研究。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:回顾性方式将我院2019 年1 月-2020 年12 月收治的80 例腰椎间盘突出手术患者纳入研究,遵从“计算机随机分组法”将其分为对照组(38 例):男、女分别为20 例、18 例;年龄54 -78 岁,平均年龄为(66.56 ±6.58)岁;病程1 -5 年,平均为(3.05 ±1.23)年;节段突出情况:腰3 -4、腰4 -5、腰5 -骶1 突出分别有19 例、14 例、5 例;1 区、2 区、3 区以及4 区突出分别有11 例、10 例、6 例、11 例。观察组(42 例):男、女分别为20 例、22 例;年龄54 -79 岁,平均年龄为(66.45 ±6.25)岁;病程1 -6 年,平均为(3.56 ±1.45)年;节段突出情况:腰3 -4、腰4 -5、腰5 -骶1 突出分别有15 例、18 例、9 例。 1区、2 区、3 区以及4 区突出分别有12 例、10 例、8 例、12 例。 借助SPSS 22.0 软件分析2 组资料,P>0.05。 (1)诊断标准[4]:严格以《中医病证诊断疗效标准》为参照。 ①有明确的腰部外伤史和慢性劳损史;②直腿抬高试验结果呈阳性;③发病前存在慢性腰痛史;④跟腱反射减弱;⑤疾病主要发生对象为青壮年;⑥腹压增加时疼痛加剧;⑦长期处于寒湿环境;⑧病程较长者肌肉出现萎缩;⑨病变部位压痛明显;⑩腰痛呈放射状直至臀部及下肢;○1日常生活中腰部活动受限;○12下肢感觉迟钝;○13X 线示脊柱侧弯且腰生理弧度已经消失。 此研究征得医院伦理委员会批准。 (2)纳入标准:符合临床对腰椎间盘突出症的诊断标准;临床资料齐全;在我院接受腰椎间盘突出症手术治疗;耐受性较佳者;生命体征稳定;无皮肤感染、炎症;心肝肾等重要脏器功能无受损者;无感染征象、中毒症状者;患者和家属对此次研究知情且为自愿参加;(3)排除标准:脊柱外伤史;无临床配合能力;合并肺结核等疾病者;严重骨质破坏;生命体征不平稳者;严重器质性病变者;哺乳、妊娠期女性;精神异常;局部皮肤溃烂;恶性心律失常;沟通障碍、意识障碍;存在艾滋等传染性疾病者;呼吸衰竭;血流动力学不稳定;局部出现脓肿者。

2 方法:观察组采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术。 通过经皮椎间孔镜实施手术,指导患者取俯卧位,常规局麻,麻醉满意后椎间孔镜透视下在后正中线旁10cm 处插入穿刺针,将穿刺针探入病变椎间隙内下位椎体上关节突处,后将导丝沿穿刺针置入,切开皮肤0.5 -0.7cm,沿导丝置入导棒,鸭嘴导管通道顺导棒放置环锯,套筒置入后放入椎间孔镜,连接仪器。 缓慢咬破黄韧带后进入椎管,椎间孔镜辅助下摘除病变椎间盘、增厚黄韧带。 沿通道注入40mg 甲泼尼龙注射液(稀释后),切口消毒,缝合。 对照组采用开窗减压髓核摘除术。 指导患者取俯卧位,全麻,麻醉满意后在后正中线位置做5cm 的手术切口,切开皮肤逐层剥离皮下组织,椎旁肌剥离确保椎板、黄韧带充分显露,上、下部椎板、关节突咬除,去除硬膜外黄韧带,充分暴露神经根、硬脊膜囊,对椎间盘做减压处理,缓慢向内侧牵拉硬脊膜、神经根,确保突出的椎间盘组织充分暴露,使用尖刀切开纤维环、后纵韧带,借助髓核钳剪除突出且已经变性的髓核组织,再次探查神经根及其周围情况,病变处神经根彻底松解,止血,伤口冲洗、留置引流,切口逐层缝合。

3 观察指标:(1)围术期情况[5]。 主要对比手术耗时、出血量、切口长度、卧床时间以及住院时间等指标。 (2)治疗不同时段疼痛改善情况[6]。 疼痛用VAS 评分进行评价,分值0 -10 分,其中0 分记录无痛,疼痛轻度记录1 -3 分,疼痛中度记录4 -6 分,疼痛重度记录7 -9 分,疼痛剧烈则为10 分。 (3)治疗前后脊柱功能改善情况。 分别借助功能障碍指数(ODI)量表[7]、腰椎矫形外科学会(JOA)量表[8]进行评价,其中ODI 量表主要评价患者日常生活,分值0-50 分,分值越高表示患者脊柱功能受损越严重。JOA 量表内含客观、主观、排尿以及日常生活限制4方面,分值0 -29 分,分值越高表示患者腰椎功能越好。 (4)并发症发生率[9]。 通过术后随访进行对比,随访时间为半年或1 年,主要从侧肢感觉迟钝、神经根损伤以及腰椎不稳几方面进行对比。 (5)治疗前后睡眠质量[10]。 睡眠质量借助PSQI 量表(单项分值0 -3 分)评估,总分16 -21 分记录“睡眠质量较差”,11 -15 分记录“睡眠质量一般”,6 -10 分记录“睡眠质量尚可”,0 -5 分记录“睡眠质量较好”。(6)治疗前后生活质量改善情况[11]。 用SF -36 问卷评价(分值0 -100 分),内含生理机能、情感职能以及社会功能等8 项内容,评分高表示患者生活质量高。

4 统计学方法:建数据库并借助SPSS 22.0 软件展开统计,数据遵从正态分布原则,计量资料采用(±s)表示;计数资料采用(n,%)表示,分别行t、x2检验对比;当P<0.05 时,可表示组间差异显著,有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组患者围术期情况对比:数据表示,观察组患者手术耗时较长,但出血量较少,切口长度短且住院时间短,与对照组比较,P<0.05。 见表1。

表1 2 组患者围术期情况对比(±s)

表1 2 组患者围术期情况对比(±s)

组别 手术耗时(h) 出血量(ml) 切口长度(cm) 卧床时间(h) 住院时间(d)观察组(n=42) 92.23 ±5.56 9.56 ±4.51 0.56 ±0.12 6.85 ±0.56 4.52 ±1.33对照组(n=38) 66.52 ±6.59 52.33 ±15.23 3.85 ±0.45 15.41 ±1.63 8.41 ±2.12 t 8.5622 6.4338 4.8285 12.5115 15.2055 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

5.2 2 组患者治疗不同时段疼痛改善情况对比:数据可见,观察组患者各时段VAS 分值较低,疼痛改善情况较好,与对照组比较,P<0.05。 见表2。

表2 2 组患者治疗不同时段疼痛改善情况对比(±s,分)

表2 2 组患者治疗不同时段疼痛改善情况对比(±s,分)

组别 VAS治疗前 治疗2 周 治疗3 周 治疗4 周观察组(n=42) 7.89 ±1.56 6.55 ±1.02 4.23 ±0.58 1.02 ±0.15对照组(n=38) 7.88 ±1.36 7.66 ±1.14 5.26 ±1.13 2.36 ±0.36 t 0.4156 6.5630 8.9006 8.5644 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05

5.3 2 组患者治疗前后脊柱功能改善情况对比:经手术治疗后观察组患者脊柱功能改善情况较好,与对照组比较,P<0.05。 见表3。

表3 2 组患者治疗前后脊柱功能改善情况对比(±s,分)

表3 2 组患者治疗前后脊柱功能改善情况对比(±s,分)

项目 组别 例数 治疗前 治疗后 t P观察组 42 36.56 ±3.56 12.10 ±1.23 12.5624 <0.05 ODI对照组 38 35.52 ±3.48 18.56 ±2.52 8.4171 <0.05 t-0.1045 12.1045 - -P -P>0.05 P<0.05 - -观察组 42 12.36 ±2.33 22.85 ±3.23 9.5682 <0.05 JOA对照组 38 12.14 ±2.00 15.23 ±1.23 11.1043 <0.05 t-0.5048 8.6345 - -P ->0.05 <0.05 - -

5.4 2 组患者并发症发生率对比:观察组并发症发生率为2.3%,对照组为15.7%,2 组比较P<0.05。 见表4。

表4 2 组患者并发症发生率对比(n,%)

5.5 2 组患者治疗前后睡眠质量对比:经手术治疗后观察组患者睡眠质量较好,与对照组比较,P<0.05。 见表5。

表5 2 组患者治疗前后睡眠质量对比(±s,分)

表5 2 组患者治疗前后睡眠质量对比(±s,分)

项目 组别 例数 治疗前 治疗后 t P观察组 42 2.36 ±0.22 1.20 ±0.23 8.4512 <0.05睡眠时间 对照组 38 2.25 ±0.36 1.55 ±0.45 5.4412 <0.05 t -0.3225 4.4415 - -P->0.05 <0.05 - -观察组 42 2.41 ±0.45 1.33 ±0.36 6.3365 <0.05睡眠评价 对照组 38 2.45 ±0.33 1.69 ±0.58 5.1241 <0.05 t -0.5528 5.4878 - -P->0.05 <0.05 - -观察组 42 2.36 ±0.22 1.02 ±0.25 5.1141 <0.05影响日间情绪 对照组 38 2.33 ±0.36 1.23 ±0.45 6.2352 <0.05 t -0.4147 6.5525 - -P->0.05 <0.05 - -观察组 42 2.41 ±0.33 1.11 ±0.28 5.4878 <0.05影响日间功能 对照组 38 2.42 ±0.22 1.36 ±0.35 5.1147 <0.05 t -0.5556 5.2656 - -P->0.05 <0.05 - -

5.6 2 组患者治疗前后生活质量改善情况对比:经手术治疗后观察组患者生活质量较高,与对照组比较,P<0.05。 见表6。

表6 2 组患者治疗前后生活质量改善情况对比(±s,分)

表6 2 组患者治疗前后生活质量改善情况对比(±s,分)

项目 组别 例数 治疗前 治疗后 t P生理机能 观察组 42 56.23 ±1.23 80.23 ±3.36 14.1022 <0.05对照组 38 55.58 ±1.52 71.12 ±3.33 8.9669 <0.05 t-0.4338 8.5989 - -P -P>0.05 P<0.05 - -情感职能 观察组 42 60.23 ±1.23 77.85 ±3.56 8.4145 <0.05对照组 38 60.15 ±1.41 65.52 ±2.15 5.4555 <0.05 t-0.5334 9.5688 - -P->0.05 <0.05 - -社会功能 观察组 42 60.23 ±1.23 82.36 ±3.31 8.5696 <0.05对照组 38 60.45 ±1.14 71.52 ±2.15 7.5245 <0.05 t-0.2148 7.1335 - -P->0.05 <0.05 - -躯体疼痛 观察组 42 58.56 ±2.23 75.23 ±3.33 12.3356 <0.05对照组 38 58.41 ±2.41 61.45 ±2.33 8.5695 <0.05 t-0.3118 7.4365 - -P->0.05 <0.05 - -精神健康 观察组 42 55.23 ±1.23 72.52 ±2.52 23.8451 <0.05对照组 38 55.41 ±1.41 60.45 ±2.15 9.6948 <0.05 t-0.4228 8.5752 - -P->0.05 <0.05 - -精力 观察组 42 50.23 ±1.23 66.56 ±2.56 14.2236 <0.05对照组 38 50.47 ±1.10 54.66 ±2.33 8.5654 <0.05 t-0.8335 8.1147 - -P->0.05 <0.05 - -生理职能 观察组 42 60.23 ±1.10 75.25 ±2.12 8.5662 <0.05对照组 38 60.66 ±1.52 67.56 ±2.48 5.4878 <0.05 t-0.7141 9.8895 - -P->0.05 <0.05 - -总体健康 观察组 42 62.23 ±1.23 85.23 ±2.33 16.5171 <0.05对照组 38 62.55 ±1.41 76.56 ±2.25 6.5699 <0.05 t-0.8742 6.8599 - -P->0.05 <0.05 - -

讨 论

研究证实,椎间盘受损和退行性变,是诱发腰椎间盘突出的病因;以上因素联合作用会导致椎间盘髓核突出并压迫脊神经,造成患者出现刺激性疼痛。腰椎间盘突出后会对患者的行动能力、日常生活产生直接影响和限制,降低患者腰部正常能动性的同时影响患者腿部、膝盖[12]。 分析腰椎间盘突出症患者疼痛产生因素:(1)病理损伤。 腰椎间盘突出过程中对神经根产生不同程度的损伤,牵拉神经根而引起血肿,对患者脊髓、神经造成直接压迫。 (2)患者病程。 部分患者病程较长,导致神经根长时间受压,而传统治疗措施中减压不彻底导致轴浆运输遭受影响。 腰椎间盘突出首次发病时,患者病情轻且无典型表现,一般通过常规治疗患者均可以恢复;患者疼痛等相关表现较为明显时,就证实患者病理改变较为严重,因此需强化治疗[13]。

西医对此类患者实施治疗,多以抗炎、镇痛方案为主实施药物,通过对症药物联合功能锻炼,可缓解患者疼痛的同时促使其功能尽快恢复;但药物治疗虽可减轻疼痛但起效慢,且功能锻炼需要长期坚持,因此药物联合功能锻炼方案远期效果欠佳且患者无法长期坚持[14]。 研究证实,腰椎间盘突出症由椎间盘结构、功能紊乱所致,患者以“疼痛、麻木”等症状为主要表现,病情进一步加重会严重影响患者身心健康,还会给家庭和社会带来沉重负担。 因此,对腰椎间盘突出症患者实施快速且有效的治疗方法至关重要[15]。 既往临床对保守治疗无效的腰椎间盘突出症患者会实施手术治疗,而手术又有融合内固定术、微创手术等。 研究学者指出,融合内固定术治疗腰椎间盘突出症患者,手术操作会直接破坏骨性结构,进而对患者造成较大的损害,同时术后还会影响脊柱稳定性,患者预后较差[16]。 微创技术的发展和完善,致使微创手术逐渐被临床用于腰椎间盘突出症的治疗中,且微创手术具备“创伤小、恢复快”等优势,所以被临床广泛应用。 椎板开窗髓核摘除术属于传统术式,具备“操作简单、视野清晰”优势,可充分解除神经根压迫,进而维持脊柱稳定性,但手术操作过程中极易牵拉神经根,进而对其造成直接损伤。经皮椎间孔镜属于典型的微创术式,可有效缓解患者痛苦,还可加快患者术后恢复[17]。 研究指出,经皮椎间孔镜具备如下优势:(1)不进入、不经过椎管,无椎管内瘢痕和粘连;(2)不破坏脊柱解剖结构;(3)精准技术不影响脊柱稳定性;(4)迅速缓解疼痛。 此研究结果示:观察组患者手术耗时较长,但出血量较少,切口长度短且住院时间短;经手术治疗后患者脊柱功能改善情况较好,数据和对照组相比,P<0.05;观察组并发症发生率仅2.3%,对照组为15.7%,P<0.05。 与椎板开窗髓核摘除术相较,经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症具有显著效果,可充分松解神经根的同时缓解患者生活功能障碍,便于其术后腰椎功能尽快恢复的同时改善预后[18]。 经皮椎间孔镜手术具备“创伤小”等优势,所以可在减短患者住院时间的同时减少其术后卧床时间,进而降低术后并发症发生率并改善预后。