平乐郭氏验方对胫骨下段骨折愈合的影响

李克军(通讯作者) 胡敏杰 陈佳旭 刘芳芳 袁海花

( 1 湖南中医药大学, 湖南 长沙 410000 ; 2 深圳平乐骨伤科医院-深圳市坪山区中医院)

骨折不愈合或延迟愈合是常见的胫骨下段骨折后遗症,已成为全球骨科及康复科医生关注的热点[1]。 对于骨折不愈合的治疗,目前临床上已有的药物(如双膦酸盐类)可有效的抑制骨吸收,但对如何促进骨生成、增加骨量、改善乃至恢复骨重建是目前世界研究的难点。 骨折是一种十分常见且愈合过程非常复杂的创伤,涉及一系列细胞组织激活凋亡过程,从组织学和细胞学的变化,通常将其分为3 个阶段,具体如下:(1)血肿机化期。 肉芽组织内成纤维细胞合成和分泌大量的胶原纤维,转化为成纤维结缔组织,使骨折两端连接起来,成为纤维连结。(2)原始骨痂形成期。 由内外骨膜紧贴骨皮质内外形成新骨,分别称为内骨痂和外骨痂,这些骨痂不断的钙化加强,当其达到足以抵抗肌肉收缩、剪力及旋转力时则达到骨折临床愈合,成人一般需要12 -24周。 (3)骨痂改造塑形期。 死骨经破骨和成骨细胞的侵入,完成死骨的清除和新骨的形成,代替爬行的过程。 原始骨痂被板层骨代替,使骨折部位形成坚强的骨性连接,约1 -2 年完成。 促进骨折愈合也是一个非常复杂且长期的过程,虽然有自然愈合的说法,但在愈合过程中有许多影响因素影响骨折愈合,因此骨折延迟愈合临床比较常见。 中医认为骨折愈合缓慢的原因一般为体虚所致,但致虚有多种原因,可致骨折愈合缓慢,应求其本,辨证论治。 先医认为,骨折延迟愈合成因主要是由表里关系使然,即肾主骨、肾藏精、精生髓、髓充骨之内外表里关系。 骨折则会影响其肾,肾虚之体必也影响其骨折愈合,肾气虚则精不固,精不固则无以生髓,髓不充骨,伤骨必是延迟愈合。 中医学经典文献认为肾中精气盛衰对骨之强劲与脆弱有重要意义[2]。 杨清叟根据《黄帝内经》理论,结合临床实践,提出了“肾实则骨有生气”的论点,并从此开始重视补肾壮骨[3]。 我院院内制剂熟地壮骨合剂(制剂批准文号:粤药制字Z20080076)为国家级名老中医郭春园祖传秘方,方中选八珍汤气血双补为主药;续断、龙骨、牡蛎补肝肾,强筋骨;川牛膝、木瓜舒筋活络;甘草调和诸药,全方共奏补气养血,益肾健骨之功效。 适用于骨折中后期,具有补气血、强筋骨之功。 基于该方,本研究用以明确补肾、补气血中药在胫骨骨折愈合过程中的重要作用。 现报告如下。

临床资料

1 一般资料:纳入研究的患者60 例,均为我院2019 年1 月-12 月因胫骨下段骨折接受切开复位钢板螺钉内固定术住院康复治疗的患者。 采用随机数字表法将纳入研究的患者随机分为对照组和观察组,每组各30 例。 观察组有2 例患者服药后出现轻度腹胀腹泻,症状持续3 天,没有出现胃肠道不能耐受情况,不符合脱落标准,按计划实施。 2 组患者性别、年龄等基线资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 见表1。 研究方案经过医院伦理委员会审核批准。 (1)诊断标准:采用《24 个专业104 个病种中医诊疗方案》中胫骨下段骨折的诊断标准[4]。(2)纳入标准:①符合上述诊断标准;②年龄18 -45岁;③单侧损伤;④切开复位钢板螺钉内固定;⑤术后未发生松动;⑥术后4 周;⑦同意参与本研究,签署知情同意书。 (3)排除标准:①伴有活动性感染;②内固定不稳定;③对治疗严重心理恐惧者;④口服中药胃肠道不能耐受者;⑤中途退出或未按时复诊不能坚持按疗程治疗者;⑥随访过程中,因其他严重疾患影响研究进展者;⑦因一些不可预知因素终止治疗者;⑧治疗期间在外院行其他治疗者。 (4)剔除标准:本研究采用严格的剔除标准,具体要求如下:①进行随机分配,但受试者未接受或拒绝相应治疗者;②或不遵医嘱,试验过程中自行服用其他药物、自行进行其他康复治疗的患者;③观察中自然脱落无任何可利用数据者。 (5)退出(脱落)标准:本研究采用严格的退出(脱落)标准,针对符合纳入标准,已进行随机分配并接受干预措施,但未完成规定观察周期而主动或被动退出的患者。 具体要求如下:①受试者不愿意继续进行临床试验治疗,主动提出退出临床试验;②试验过程中出现严重不良反应或严重不良事件者;③病情进展或恶化必须采取紧急处理措施者;④受试者在临床试验中出现严重的并发症、合并症者,不宜继续进行试验;⑤临床医生认为有其他情况而应中止者。

表1 2 组胫骨下段骨折患者基线资料比较(±s)

组别 例数 性别(例)男 女年龄(岁)对照组 30 16 14 31.24 ±11.67观察组 30 17 13 33.56 ±10.93 x2/t - x2 =0.000 t=1.285 P 值 - 1.000 0.204

2 方法:术后2 组患者均由同一名主管治疗师进行康复评定后制定早期康复治疗计划,早期康复治疗计划由同一组早期康复治疗师完成。 治疗方案包括:(1)股四头肌静力性收缩。 3 次/d,100 组/次,分10 组完成,组间休息5 秒,具体动作:膝关节下垫1 软枕,患者用力伸直膝关节,膝盖往下压软枕,然后放松,每个收缩放松动作收缩时间维持6 -10 秒,然后缓慢放松。 (2)直腿抬高。 具体动作:主动背伸踝关节至极限位置,保持膝关节伸直状态,抬高患肢约60°,最大限度坚持维持时间,3 次/d,100 组/次,分10 组完成,组间休息5 秒。 (3)踝关节被动关节活动度训练。 治疗期间执行关节粘连传统松解术,1次/d。 具体采用平乐郭氏荣肌揉筋推按手法(关节粘连传统松解术):以舒筋活络、滑利关节为原则,是根据郭春园所著《世医正骨从新》中记载的“荣肌法”提炼而成,以治疗关节僵硬的一套手法,该法特点为:轻推“滑皮走”,结合指针之按,荣肌之拿揉与二辅法“摆动伤肢”、“屈动环节”联合操作实施,开展中医骨伤3 期分期手法治疗。 (4)平乐郭氏荣肌揉筋手法。 ①准备好治疗床、櫈子、小垫枕等物品。②患者仰卧,患肢靠外,跟部下垫小枕。 ③医生清洗双手,医生站立于患侧,嘱患者放松,避免紧张,以配合治疗(以患者左踝关节僵硬为例)。 ④旋按:医生双手掌放在患肢小腿两侧,用掌揉法从上到下揉按患肢小腿、踝关节内外侧副韧带,以舒缓肌肉紧张,疏通气血。 以按揉肌腹为主,手法宜轻,不宜多揉。按揉2 分钟。 ⑤滑推:左手扶持住左踝关节,以右手掌根沿小腿腓肠肌肌束方向上滑推小腿各肌束约3分钟。 ⑥指针点穴:用拇指点按足三里、解溪、内庭、三阴交、太溪、申脉、照海、太冲、悬钟等穴,每穴5秒。 ⑦摆动伤肢:上手握住小腿中段上面,控制患肢不要内外翻,下手放于患足足底,以下手推动患足行踝关节小幅度屈伸活动,每次以患足耐受为度,屈伸活动踝关节10 -15 次,时间5 分钟。 ⑧松动关节:医生站在患肢外侧,上手用力握住胫腓骨远端,下手握住中足背部,上手向下,下手向上,双手同时用力,做踝关节后前向滑动,约10 次;然后上手控制胫腓骨远端,下手向下,双手同时用力,做踝关节前后向滑动,约10 次;⑨牵引踝关节约10 次。 注意双手要在牵拉力量下完成,以患者耐受为度。 治疗结束后给予冰敷5 分钟结束治疗。 (5)转移训练。 指导患者进行床椅双向转移、马桶坐站转移、坐站转移等。(6)扶拐患肢不负重步行训练。 拐杖辅助下患肢不负重站立训练、拐杖辅助下4 点步及2 点步步行训练。 (7)中频脉冲电治疗。 (放2 对电极贴片,刺激大腿及小腿部肌肉,预防肌肉萎缩,以患者耐受为度,如有金属内固定注意避让,20min/次,1 次/d,选择电体操处方)等早期康复训练指导。 (8)入组后2组患者均采用电体操理疗。 1 次/d;20min/次,严格按照理疗操作规程,出现局部疼痛,中药外敷消肿止痛。 ①按照超量恢复原则[5]:运动时人体的能量消耗过程占优势,恢复过程也在进行,只是由于身体运动时间长、强度大,而消耗能量物质较多,身体各器官系统发挥最大的机能能力参与恢复,也满足不了消耗的需要,造成消耗多于恢复,体内的能量物质不断减少,身体活动的机能能力下降。 身体运动停止后能量物质的消耗过程减弱,恢复过程就明显占优势,这时各种能源物质和各器官系统的机能能力逐渐恢复到原来的水平。 运动实践证明,人体运动后的能量物质和各器官系统的机能能力,在有一段时间里可以超过原来的水平,维持一段时间后又回到原来水平上。 ②进行踝关节背伸跖屈肌群抗阻肌力训练:使用弹力带抗阻,根据患者实际情况选择更换不同阻力的弹力带,1 次/d;10 组/次。 ③站立位静态平衡功能训练:使用平衡软垫进行站立位静态平衡训练,1 次/d;15min/次。 增加骨折断端适当应力载荷促进骨折愈合。 (9)同时,观察组患者增加我院院内制剂熟地壮骨合剂,依据对患者的保护和风险防范措施,制定中药用法:125ml/次,2 次/d,早晚2次饭后半小时温服。 如有胃肠道不适,及时处理,对于不能耐受者按剔除标准退出本研究。 入组后疗程为4 周。

3 观察指标:测定治疗前及治疗后2 组患者总I型胶原氨基端延长肽(PINP)、β 胶原系列(β -CTX)、骨钙素(N-MID)[6]及胫腓骨正侧位X 线片,观察骨折愈合情况。

4 统计学方法:采用SPSS 23.0 软件进行数据统计分析。 2 组患者性别的组间比较采用x2检验,以(n,%)表示;年龄、治疗前后总I 型胶原氨基端延长肽(PINP)、β 胶原系列(β - CTX)、骨钙素(N -MID)的组间比较均采用独立样本t检验,以(±s)表示;检验水准α=0.05。

5 结果

5.1 2 组患者入组治疗前后总I 型胶原氨基端延长肽(PINP)比较:治疗前2 组患者的总I 型胶原氨基端延长肽(PINP),组间差异均无统计学意义(P>0.05);康复治疗4 周后,2 组患者总I 型胶原氨基端延长肽(PINP)较治疗前均有提高,观察组的总I型胶原氨基端延长肽(PINP)升高明显高于对照组。见表2。

表2 2 组患者入组治疗前后总I 型胶原氨基端延长肽(PINP)比较( x ±s,mmol/L)

5.2 2 组患者入组治疗前后骨钙素(N -MID)比较:治疗前2 组患者骨钙素(N - MID)比较,组间差异均无统计学意义(P>0. 05);康复治疗4周后,2 组患者骨钙素(N -MID)较治疗前均有提高,观察组的骨钙素(N - MID)升高明显高于对照组。 见表3。

表3 2 组患者入组治疗前后骨钙素(N-MID)比较( x ±s,mmol/L)

5.3 2 组患者入组治疗前后β 胶原系列(β -CTX)比较:治疗前2 组患者β 胶原系列(β -CTX)比较,组间差异均无统计学意义(P>0.05);康复治疗4 周后,2 组患者β 胶原系列(β -CTX)较治疗前均下降,观察组β 胶原系列(β-CTX)下降明显低于对照组。 见表4。

表4 2 组患者入组治疗前后β 胶原系列(β-CTX)比较( x ±s,mmol/L)

5.4 2 组患者治疗后X 线评价比较:(X 线片提示骨痂大量生长为有效,骨折线清晰或骨痂少量为无效),观察组总有效率为93.30%,临床痊愈2 例,有效26 例,无效2 例,显著高于对照组的46.67%,临床痊愈0 例,有效14 例,无效16 例。 2 组患者骨折愈合情况采用x2检验,x2=5.234,P=0.021<0.05。

5.5 2 组患者安全性评价比较:整个治疗过程,观察组2 例发生轻微腹痛腹泻,予对症处理后均未受影响,正常研究未受干扰,对照组未见不良反应发生。

讨 论

本研究中,骨合成指标总I 型胶原氨基端延长肽(PINP)、骨钙素(N -MID)水平在治疗4 周后,2 组患者总I 型胶原氨基端延长肽(PINP)较治疗前均有提高,观察组的总I 型胶原氨基端延长肽(PINP)升高明显高于对照组。 而抗再吸收指标β 胶原系列(β-CTX)水平在治疗4 周后,2 组患者β 胶原系列(β-CTX)较治疗前均下降,观察组β 胶原系列(β -CTX)下降明显低于对照组。 说明中药成分能够通过滋阴补肾、收敛气血、补骨生髓促进骨折愈合,同时也说明在减少钙盐等矿物质沉积,在减少骨吸收过程中起到了重要作用。 本研究中缺乏假中药患者相关骨代谢指标在骨折愈合方面表现,有研究表明,相应的心理刺激因素在促进骨折愈合方面也有一定的效果[7],应进一步研究假中药心理治疗在促进骨折愈合方面的工作。 胫骨下段骨折虽然处理,但骨折固定日期已超过同类型骨折愈合所需要的最长期限而未能愈合,临床检查仍有疼痛、肿胀是血运不佳之表现症状,常出现骨折延迟愈合和骨不连。 骨折愈合是一个复杂的过程,中医理论认为骨折初期,淤血留滞,淤血不去,新血不生,血不活则淤不能去,淤不去则骨不能接,因此在骨折早期改善骨折后骨的血液循环是促进骨折愈合的重要因素,同时还能通过β 受体阻滞作用,降低骨骼肌血管阻力,增加血运,同时可使外周微循环改善,血流速度显著加快,使局部血肿逐渐吸收加快。 骨折中后期,骨折日久,中医肾藏象理论认为“肾藏精,主骨”“肾在体为骨”,表明肾精的充盈与否可以反映骨的生长情况,因此,久病则肾衰、肾衰则肾精虚,所致骨髓化源不足,不能营养骨骼而致骨骼空虚[8]。 有学者认为补肾活血中药能通过促进血液循环和刺激骨再生促进骨折愈合[9];同时,中医认为肾主骨[10],骨折愈合依赖肾的滋养,肾精缺乏不利于骨折愈合。 因此补肾壮骨的中药通过滋阴补肾、收敛气血、活血生髓补肾精促进骨折愈合[11]。 肾主骨的机理从现代医学解释为:(1)肾脏在钙磷排泄,肾小球滤过钙磷,促进维生素D 的生成,使维生素D 变成有活性的1,25 -羟维生素D3;(2)影响促红细胞生成素(EPO)的生成,肾是生成EPO 的重要场所,EPO 促进骨髓内网织红细胞释放促进骨髓对铁的吸收,有利于红细胞的生成,对骨骼的生长发育提供了必要的物质条件;(3)对体内激素生成的影响,中医学里肾的概念还包括甲状腺、性腺等内分泌腺体,他们分泌的激素可以直接促进钙磷沉积,促进骨基质的增多和成骨细胞的活跃,此外,由垂体分泌的人体生长发育必须的生长素需经过肝肾处理后变成生长激素才能沉积胶原和硫酸软骨素,胶原和硫酸软骨素是骨与软骨生长发育的必要条件。 因此补肾中药在促进骨折愈合过程中有充足的理论基础。 此外,中医还认为:气为血之帅,血为气之母,载气者血也,运血者气也,气行则血行,气滞则血瘀,因此要达到祛瘀接骨的目的,必须气血并举,以补气、养血、活血为治疗原则。 除了补肾中药外,促进骨折愈合的大多数中药均含有活血化瘀的药物,影响骨折愈合最根本的因素是骨折局部的血液循环,能影响骨折局部血液循环的因素都能影响骨折愈合。 我院院内制剂熟地壮骨合剂,方中选八珍汤气血双补为主药;续断、龙骨、牡蛎补肝肾,强筋骨;川牛膝、木瓜舒筋活络;甘草调和诸药,全方共奏补气养血,益肾健骨之功效。 方中川芎、当归活血化瘀,适用于骨折中后期,以益气补血,活血通络,强筋健骨,具有祛瘀通络、补气血、强筋骨之功。 相关现代研究方面,有证据表明[12],补骨中药环境可以诱导间充质细胞分化成软骨细胞和骨细胞,并且增强骨折修复细胞增殖与成骨细胞活性,加快诱导骨形态发生蛋白(BMP) 早期释放聚集及提高骨界面BMP 的分泌浓度;从而加速骨折愈合。 有研究表明,补骨中药成分在增强成骨细胞作用及抑制破骨细胞作用方面具有积极作用[13],在骨折愈合不同阶段的细胞合成与分泌转化生长因子-B(TGF -B) 来帮助新骨生长,从而促进骨折愈合。 国内学者在中药炮制方面,采用补肾壮骨健骨的中药煎剂,作用机体可提高骨折端微量元素含量,促使酶与断端分泌物结合,并且调节金属元素在骨痂里的分布作用及骨生物力学强度,从而加速骨折愈合。

综上所述,熟地壮骨合剂具有加快人体骨细胞增殖功能,以达到骨折愈合迅速的作用。 但在假中药的心理对照、以及大样本量研究方面仍需进一步探讨。