创建“三位一体”的美沙酮自助服药模式：经验、内涵和展望＊

熊成珠，王高喜，2，梁玉成，3**

（1.广州新华学院公共治理学院，广东 广州 510520；2.广东联众戒毒社会工作服务中心，广东 中山 528400；3.中山大学社会学与人类学学院，广东 广州 510275）

2020 年初暴发的新冠肺炎疫情增加了社区美沙酮药物维持治疗人员定时取药、规律服药等治疗康复的困难[1]。无接触的美沙酮自助服药模式是减少感染新冠肺炎的创新性思考和举措。截至2020 年底，我国现有吸毒人员180.1 万名，其中滥用阿片类毒品73.4 万名，占现有吸毒人员总数的40.8%[2]，海洛因吸食人数规模依然较大。而美沙酮药物维持治疗是目前广泛用于治疗海洛因等阿片类毒品依赖成瘾的有效方法之一。我国自2003 年启动美沙酮药物维持治疗试点工作以来，在减少海洛因滥用、艾滋病传播、涉毒违法犯罪以及治疗人员回归家庭和恢复社会功能方面取得了一定成效。本研究在总结“三位一体”美沙酮自助服药模式的经验、内涵基础上，分析和展望了美沙酮自助服药模式的优势，为解决传统美沙酮治疗门诊存在的问题提供参考。

1 美沙酮门诊药物维持治疗现存问题

2004 年，我国在四川、浙江、云南、贵州、广西试点的8 个美沙酮门诊陆续开诊。美沙酮药物维持治疗人员需每天到美沙酮门诊，在工作人员的监督下服用相应剂量的美沙酮。为提高美沙酮药物维持治疗的可及性和覆盖率，部分省市后续还开拓了延伸服药点、美沙酮流动服药车以及美沙酮外带服务。2011 年，浙江省乐清市率先为短期外出在治人员试点开展美沙酮外带服务。截至2016 年底，全国共设立789 个戒毒药物维持治疗门诊（含29 辆流动服药车）、600 余个延伸服药点，在治人员16.2 万人；全国共有69 家自愿戒毒医疗机构，床位3 030 张，年均接诊87.1 万人次[3]。海南省文昌市、广东省广州市黄埔区分别在2018年11 月、2019 年12 月开启了“科技+禁毒”模式，正式运营美沙酮维持治疗自助服务站，给治疗人员就近服药带来了极大便利。经过多年探索实践，受多种因素综合影响，传统美沙酮门诊药物维持治疗现阶段主要存在以下问题：

1.1 个体依从性低，治疗覆盖面有限

各地区美沙酮门诊和服药点本身偏少，治疗人员因对美沙酮的帮助作用认识不足、社会支持不足[4]、道长路远、经济和时间成本大[5]等主客观原因，难以坚持每天取药服用，依从性低，脱失率高，覆盖面不足，未能达到美沙酮药物维持治疗的预期效果。

1.2 门诊人财物力不足，存在药品安全隐患

首先，缺医少药。一方面美沙酮治疗门诊医护人员数量不足，而且专业资质水平相对偏低。部分地区拥有麻精药品处方权医生的相对缺少影响门诊美沙酮等药物的提供。另一方面很多地区都是仅县城才有美沙酮治疗门诊。其次，美沙酮治疗门诊的经营效益状况堪忧，有些没有政府财政支持的门诊将面临“入不敷出”的窘境[6]。最后，美沙酮药物管理不规范，药物使用登记、回收等存在问题[7]，治疗人员偷药、藏药时有发生[8]，药品安全保障存疑。

1.3 政策制度支持相对欠缺

一是全国没有统一将社区戒毒康复医疗费用纳入医保报销范围，目前仅有广西将社区戒毒康复医疗项目纳入了医保范围。每天5～10 元的治疗费用对原本经济状况较差的治疗人员来说是笔不少的开支[9]。二是目前社区戒毒制度及其实践的“行政化的管理、执法化的执行[10]及服务化的缺失”，使得符合资格条件的部分戒毒人员不愿选择美沙酮维持治疗，回避约束和管控。

2 美沙酮自助服药模式的经验与内涵

针对美沙酮药物维持治疗在治疗人员个体、机构门诊、政策制度等层面存在的不同问题，总结美沙酮自助服药模式的经验、要素，思考创建“三位一体”服务模式具有重要的现实意义，即探索依托县级美沙酮门诊，建设镇级美沙酮自助服务站，开发美沙酮维持治疗综合服务管理系统，提供综合干预服务。

2.1 美沙酮自助服药模式的可行性分析

2.1.1 创建美沙酮自助服药模式的必要性

覆盖面不足是美沙酮药物维持治疗的一个突出问题。治疗人员因时间成本高、经济负担大而无法坚持每天去县城取药服用。接受美沙酮药物维持治疗的16.2 万人与73.4 万名的海洛因等阿片类毒品滥用者相比，占比仅约22.07%。因此，建设乡镇一级的美沙酮自助服务点非常必要。帮助有社区戒毒康复主观意愿的戒毒人员解除距离门诊远的客观障碍，方便治疗人员就近自助服药，扩大美沙酮药物维持治疗覆盖面。

2.1.2 社会治理的理论支持

社会治理理论的核心观点是：第一，社会治理主体多元化，包括政府部门、市场企业、社会组织、治疗人员及其家庭。第二，多元主体协同治理，强调主体间的联动协调。第三，多元主体各司其责，发挥不同主体各自的特长与资源优势。党的十九届四中全会发布的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》中提出，要完善党委领导、政府负责、民主协商、社会协同、公众参与、法治保障、科技支撑的社会治理体系，建设人人有责、人人尽责、人人享有的社会治理共同体。一方面，在党委领导下，加强公安、司法、卫生、民政、教育等职能部门、村居、企业以及社会组织等主体间的协同，全国乡镇（街道）社工站的陆续建立也将为各地美沙酮药物维持治疗工作队伍充实社工力量，夯实综合性干预服务的基础。另一方面，发挥治疗人员及其家庭的能动性，引导其承担自身的主体责任。

2.1.3 创建美沙酮自助服药模式的成熟经验

我国已经拥有运营美沙酮社区延伸服药点和自助服务站的多年经验。2008 年6 月，云南省在阿片类毒品成瘾者较为集中的乡镇一级医疗卫生服务机构中建立了美沙酮药物维持治疗社区延伸服药点。延伸服药点满足了偏远地区阿片类毒品成瘾者对美沙酮药物的需求，是固定美沙酮门诊和受时间限制的流动服药车的有益补充，提高了美沙酮药物维持治疗的可及性[11]。海南省文昌市自助服务站已经稳定运营近三年。广州市黄埔区美沙酮自助服务站自2019 年12 月启用以来没有发生过砸机偷药、紧急求援等情况，且因其可24 h就近取药的便利受到在治人员及其家属的广泛好评。

2.1.4 科技支撑美沙酮自助服药模式的运营

在“互联网+医疗”背景下，物联网、区块链、大数据、人工智能等信息技术支撑着美沙酮自助服药模式的实现。互联网诊疗服务在此次新冠肺炎疫情中得到了充分运用，验证了其巨大潜在价值[12]，主要内容包括在线咨询问诊、远程诊疗会诊、物流寄送药品、健康宣传教育、心理情绪支持、红外测温、人员分流管控等[13]。远程医疗跨越时间、地域限制，将互联网医疗资源在偏远或经济欠发达地区共享，为缺医少药地区的美沙酮药物维持治疗人员带来福音。

2.1.5 在线综合性干预服务效果更为突出

在线综合性干预服务是指除自助服药服务外，还提供包括生活技能训练、心理情绪支援、决策建议、社会交往支持等心理社会干预服务[14]。在线综合性干预服务比传统线下单纯药物维持治疗方式成效更为明显，如药物滥用率低、戒毒动机强、依从性高、防毒认知意识高等[15]。综合性干预服务是大势所趋，这也是“生理（Biophysical）、心理（Psychological）、社会（Social）”三维理论模式的应有之义[16]，从多层次多维度帮助治疗人员生理上戒断脱毒，心理上脱瘾康复，回归家庭和社会。

2.2 “三位一体”一站式服务管理平台

2.2.1 县级美沙酮治疗门诊

县级美沙酮门诊接诊全县自愿且符合资格条件的戒毒人员。美沙酮药物维持治疗是用美沙酮药物作为海洛因等阿片类毒品的替代，减少或消除治疗人员的戒断反应。县级美沙酮维持治疗门诊为每位治疗人员建立档案，采用物联网、区块链、大数据、人工智能等信息技术，进行智能化个案管理。

2.2.2 镇级美沙酮自助服务站

建设镇级美沙酮自助服务站，方便治疗人员随时就近取药，自助服用。自助服药设备通过人脸识别、指纹识别等方法确认身份后，会根据智能管控系统和治疗人员IC 数据，智能配备相应剂量的美沙酮药物[17]。美沙酮维持治疗自助服务站的要求和特点包括：一是程序简单易操作，治疗人员通过与美沙酮自助服药机器实现人机对话，2～3 min 即可完成当场服药整个流程；二是全天候自助服务，具有24 h 自助取药、远程在线咨询、紧急求助救援、档案信息管理等功能，当系统后台服药记录显示戒毒康复人员未按时服药时，禁毒社工会立马提醒与跟进；三是智能化平台，智能认证、智能配药、智能研判、智能预警等人工智能技术应用；四是安全有保障，自助服务站及其设备由公安、卫生、食品药品监督管理局等部门负责系统全面的业务监管，多步骤验证身份、全程检视具体操作充分保障了戒毒康复人员和药品安全；五是多重服务功能，积极探索增加健康状况评估、心理康复矫治服务等功能。

2.2.3 美沙酮综合服务管理系统

智慧医疗背景下，结合现在人人都有智能手机的情况，开发美沙酮维持治疗综合服务管理系统，包括综合服务管理信息系统以及个人手机应用程序APP，提供线上线下美沙酮综合服务。系统将治疗人员、医护人员、民警、社工等的人员网和美沙酮门诊、自助服务站、美沙酮药品等的物联网对接，实现资源与信息的互联互通。

2.3 线上线下综合服务内容

2.3.1 异地服药服务

开发、建立美沙酮药物维持治疗综合服务管理系统，进行全国联网管理，实现异地服药。短期外出的在治人员可以在管理系统上提前申请、预约到外出目的地服药。本地和外出目的地县级美沙酮门诊医护人员在管理系统上双向审核在治人员的个人资料、用药记录、剂量数据等信息后，在治人员即可按时到所预约的自助服务站点服用同等剂量的美沙酮。基于物联网、区块链、大数据、人工智能等信息技术改变传统美沙酮外带服务模式，提供异地服药服务。

2.3.2 生理健康服务

符合资格条件的社区戒毒人员都可以向镇禁毒办申请，入组接受美沙酮维持治疗。医生根据治疗人员个体差异为其提供相应剂量的替代药物美沙酮，帮助治疗人员逐渐减少对阿片类毒品依赖，从而在生理上脱毒。同时，治疗人员可以通过线上线下方式向医生咨询有关自助服用美沙酮的注意事项，身体不适时获得支援以及在线会诊治疗等服务。

2.3.3 心理社会服务

美沙酮维持治疗“也不会像一些人描述的那样如同患高血压等慢性病后需长期服药那样简单，除了服药治疗环节外需对成瘾者的综合平衡干预同样重要和慎重”[18]。心理矫治在提高治疗人员依从性、缓解症状、回归社会等都有帮助作用[19]。国外研究显示，智慧医疗在美沙酮维持治疗中的运用，提供心理社会层面的核心服务包括就业训练、家庭和社会关系、财务管理、社交技能、决策、负面情绪管理、时间管理、休闲娱乐活动等，而且效果明显[20]。美沙酮维持治疗门诊医护人员、社工可以通过综合服务管理系统在线提供情感关怀、心理疏导、家庭支持、就业帮扶等服务。

2.3.4 就业帮扶服务

就业帮扶是服务美沙酮维持治疗人员的重点难点。治疗人员的稳定就业不仅是一项实际的经济支撑，而且是重要的社会支持，一定程度上能够有效预防复吸、帮助回归社会。为此，对身体条件允许特别是就业动机强的治疗人员提供就业帮扶服务显得尤为重要。根据治疗人员的工作经验、能力特长、就业意向，精准地帮助治疗人员找到合适的工作。

第一，搭建就业供求平台。一方面以会员身份的方式，用人单位、治疗人员分别将岗位需求信息（如招聘启事）、个人就业需求信息（如个人简历）上传到综合服务管理系统。甚至是开发“双向推送”的程序功能，将用人单位的岗位需求信息推送给符合相应条件的治疗人员，从而实现供求信息精准对接，自主匹配。另一方面工作人员也可以将收集来的就业岗位信息（与劳动就业部门、工会等多部门合作）上传到综合服务管理系统，供治疗人员查询、浏览。同时，加强政策支持力度和社会服务介入，消除对治疗人员的歧视和用人单位的顾虑。2014 年3 月26 日，国家禁毒委等11 个部门联合下发的《关于加强戒毒康复人员就业扶持和救助服务工作的意见》中明确提出了建设就业安置基地、企业税收优惠、扶持自主创业、开发社区就业岗位、戒毒康复场所就业和职业培训及补贴等促进戒毒康复人员稳定就业的多项举措。在2021 年4 月入选全国禁毒示范城市的广东省佛山市，每个镇街都有1～2 个戒毒康复人员就业安置基地。个别区还制定出台了专门针对社区戒毒康复人员就业帮扶的政策，包括技能培训补贴、就业岗位补贴、社会保险补贴、创业补助、租金补助等具体措施。禁毒社工也会整合正式资源、非正式资源，提供就业动机提升、技能培训、就业推荐、职业生涯规划等专项干预服务。未能稳定就业且符合就业困难人员条件的戒毒康复人员可以同等申请创业补助、生活救助等。

第二，助力双方互信合作。运用区块链技术实现个人数据的安全储存、自主共享。在用人单位与治疗人员自主匹配后，治疗人员可以将其美沙酮维持治疗的医疗记录、就业记录以及接受社会救助、社会服务记录等共享给有意应聘的用人单位。区块链技术的去中心化特性使得医疗记录、就业记录等由个人所有[21]，治疗人员拥有自主使用权限，并能够及时撤销用人单位的共享权限，很好地解决了个人记录等数据的安全存储、共享问题。同时，区块链技术的不可篡改性将增加用人单位对治疗人员的信任，为全面深入地评估治疗人员提供了便利。用人单位可以按时间顺序追踪了解到治疗人员过往的医疗记录、工作经历、技术特长、雇主评价、接受社会救助和社会服务等不可篡改的记录。

2.3.5 多元支持服务

借助“互联网+医疗”的政策东风，以县级美沙酮门诊为执业点，将全国各地优质的医疗护理、社会服务、业务培训等多种资源集中在美沙酮综合服务管理系统平台，为治疗人员与医护人员、社工等分别提供在线治疗和工作支援、业务培训。

第一，链接优质临床医疗、心理社会服务等直接的治疗与服务资源。将医护人员、心理咨询师、社工等专业资源与治疗人员需求对接，进行在线远程会诊、心理咨询、社会服务、药品配送等，有针对性地解决“缺医少药”问题。

第二，整合能力提升的业务培训资源。鉴于戒毒医疗机构数量少、门诊覆盖面小、相关专业人才缺乏等问题，加强业务能力提升及工作监督、指导。无论是临床医疗，还是心理咨询、社会服务等各项治疗服务工作，都可借助互联网技术与终端进行在线培训。

3 美沙酮自助服药模式的优势展望

3.1 美沙酮自助服药模式服务便利可及

一是省时省力。由于美沙酮自助服务站距离近，不再需要治疗人员费力跑到县城取药，节省了大量时间。二是省钱。省去了原本每天去县城取药的交通费、误工费，为很多经济困难的治疗人员降低了治疗成本。三是省心。美沙酮自助服药模式的便利有助于提高治疗人员服药依从性，家人、医生、民警、社工等对治疗人员脱失、复吸的担心将适当减少。四是可及性。美沙酮自助服务站24 h 就近取药的便利提高了美沙酮维持治疗的可及性，将扩大美沙酮维持治疗覆盖面。

3.2 有助于治疗人员的“去标签化”和回归社会

从病理学角度来看，海洛因等阿片类毒品依赖者是病人，而社会大众在日常生活中往往并没有把美沙酮维持治疗人员当作病人看待。相反，社会大众更多是从道德和法律的角度上来看待吸毒人员，认为他们是道德败坏分子、违法者，很容易给他们贴上“懒惰”“不负责任”“行为偏差”等负面标签，甚至歧视和排斥他们[22]。美沙酮自助服药模式不仅减少了治疗人员出入美沙酮门诊的次数，而且不影响治疗人员日常工作和社会功能的恢复，促进治疗人员回归正常生活，融入社会。

3.3 节约人力成本，发挥治疗人员主动性

治疗人员覆盖面扩大后，人力成本将会降低。一方面传统美沙酮治疗门诊包括病人登记、医生写处方、缴费、资料录入、医生取药等烦琐流程，人员成本较高。自助服药模式不仅成本低，而且省去了等候时间，效率高。广州市黄埔区后续将全面撤销门诊原有服药窗口，仅保留监控室24 h的值班人员。另一方面自助服药也充分发挥了治疗人员的自主性，甚至招募治疗人员参与到综合干预服务的志愿工作中来，如同伴教育，增强其自我价值感。

3.4 自助服药安全可靠

以县级美沙酮治疗门诊为中心，倡导依托乡镇卫生院搭建美沙酮自助服务站，形成“一中心多站点”布局。一是乡镇卫生院原本就有药品运输、接收、保管的丰富经验，能够保障其美沙酮自助服务站麻精药品的安全使用。二是各乡镇美沙酮自助服务站的服药处方是县级美沙酮治疗门诊（中心）开具，药师审核通过后经自助服药机器智能配药，县级美沙酮门诊拥有麻精药品处方资格的医师、药师承担处方责任。三是美沙酮自助服务站多重安全设计，避免了偷药、藏药的发生。自助服务站有两道加固钢化玻璃门，入站一道门，服药一道门，需通过IC 卡或指纹抑或人脸识别才能进入，只有按照要求服完药后，两道门才能打开。服完药有个是否含药的检查，需要对着镜头张开口或漱口，然后根据屏幕指引对话或读一串随机数字，而杯子和吸管会自动回收。服药机器有多种预警功能，能预警药品储存、药品过期、服药记录、设备故障等情况。因此，建议严格遵照麻精药品法律规范管理与加强业务培训，提高医务人员安全意识，正确开具处方、配药和全程监测服药，完善各项规章制度，保证美沙酮自助服务站药物的安全使用。

3.5 有利于治疗人员的管控及毒品治理研究

治疗人员通过美沙酮综合服务管理系统及手机APP 等将自己的生理数据、心理情绪、行踪记录、医疗记录等数据，自动储存在系统，形成大数据库。建设动态大数据集，针对不同数据板块的分析，监管治疗人员的身心健康状况，提供健康管理、临床治疗；识别治疗人员的高危行为，研判毒情警情，预防复吸及违法犯罪危险因素；同时，开展综合干预服务及毒品治理研究，如心理咨询、家庭回访、禁毒社会工作实务研究等。

综上所述，县级美沙酮治疗门诊、镇级美沙酮自助服务站、综合服务管理系统“三位一体”的美沙酮自助服药模式能够有效地解决美沙酮药物维持治疗存在的依从性低、覆盖面小、缺医少药、经济成本高等实际问题。条件成熟的地区思考创建美沙酮自助服药模式成为必要。智慧医疗背景下的美沙酮自助服药模式具有提高治疗的便利性与可及性，增强治疗人员的能动性和自我价值感，促进治疗人员回归社会及整体毒品问题治理与研究等多种明显优势，具有一定的推广意义。