宁波地区美沙酮口服液外带服务的评估与思考＊

张亚海，刘悦

（1.宁波市康宁医院成瘾防治办公室，浙江 宁波 315201；2.宁波市康宁医院学术研究部，浙江 宁波 315201）

美沙酮口服液外带服务（take home methadone service，TMS）在美国、英国、澳大利亚、德国等国家药物维持治疗项目中较为普遍，外带服务的研究报道也较多[1-2]，而我国对美沙酮口服液外带服务开展的研究相对较少。2014 年开始，陆续有相关研究报道，介绍了我国相关地区开展美沙酮口服液外带服务工作[3-5]。2004 年3 月，我国开始推行社区药物维持治疗。开展社区药物维持治疗的目的是减少阿片类物质滥用，减少与吸毒相关的艾滋病传播危险行为，减少涉阿片类毒品违法犯罪，恢复滥用阿片类物质成瘾者的社会功能[6]。2006 年5 月，宁波地区设立第一家社区药物维持治疗门诊。目前设立了4 个门诊、9 个服药点。随着时间的推移，社区药物维持治疗人员的身体机能及社会功能逐渐恢复，涉阿片类毒品犯罪案件显著下降，社区药物维持治疗取得了明显的效果。但是，每天必须到门诊、服药点服药也给社区药物维持治疗人员的正常工作、正常生活带来了一定的影响。有些维持治疗人员因工作出差、生病住院、探亲旅游、目的地没有社区药物维持治疗门诊，无法转诊治疗等原因，出现含药或偷带药行为，甚至黑市购买“毒品”进行替代，严重地影响了社区维持治疗工作秩序和维持治疗效果。2011 年5 月，宁波市禁毒办、宁波市公安局、原宁波市食品药品监督管理局、原宁波市卫生局发布了《宁波市实施美沙酮维持治疗人员外带美沙酮服用工作规定（试行）》，在宁波地区试行美沙酮口服液外带服务。

1 宁波地区美沙酮口服液外带规定及其考量

1.1 宁波地区美沙酮口服液外带规定

2011 年5 月，宁波市禁毒办、宁波市公安局、原宁波市食品药品监督管理局、原宁波市卫生局发布了《宁波市实施美沙酮维持治疗人员外带美沙酮服用工作规定（试行）》，在宁波地区试行美沙酮口服液外带服务。工作规定对人员的选择、人员的条件、相关规定、申请流程等作出了明确规定。

1.1.1 外带人员的选择

《宁波市实施美沙酮维持治疗人员外带美沙酮服用工作规定（试行）》规定，具有下列情形之一的参加美沙酮维持治疗人员，可申请外带服用美沙酮口服液：①因病治疗期间不方便行走的；②有正当理由，如工作繁忙、外出经商、旅游或探亲等。

1.1.2 外带人员的条件

《宁波市实施美沙酮维持治疗人员外带美沙酮服用工作规定（试行）》规定，外带服用美沙酮口服液人员必须具备以下条件：①宁波市本地户籍；②坚持连续服用美沙酮1 年以上，且每月漏服少于5 d（含5 d）；③主动配合帮教工作，能按期尿检，严格遵守维持治疗各项规章制度；④服药期间剂量相对稳定，日均服药量在50 mL 以上，前1 个月服药剂量变动不超过3 次，每次变动±10 mL以内。

1.1.3 外带人员的规定

①由具有独立民事行为能力、无违法犯罪记录的直系亲属予以担保，负责药品保管，监督服药人员按医嘱服药；②试行期间一次申请外带美沙酮服用量最多为正常服用的3 d 剂量，试行3 个月后可酌情延长外带时间，但最多不超过正常服用的5 d 剂量；③外带美沙酮口服液必须由维持治疗门诊按规定统一包装的药瓶包装外带，按每天服药量分别一次性包装；④外带美沙酮口服液人员外出前尿检一次，回来后立即尿检一次；⑤外出期限届满，应在7 d 内将美沙酮外出带药证明卡、外出服药记录卡及药瓶送交维持治疗门诊备案；⑥担保人若不认真履行担保义务，将视情按相关法律、法规处理。

1.1.4 申请流程

①患者向维持治疗门诊提出书面申请，并提供担保人承诺书、本人身份证复印件、担保人身份证复印件；②药物维持治疗门诊医生审核；③县（市、区）禁毒办审批。

1.1.5 其他

①服药费按每天10 元收取；②外带领取药物时需出示服药人员及担保人身份证原件；③证明卡、服药记录卡不按时归还的，6 个月内不能再次申请外带药；④外带过程中出现药物遗失，当事人应立即向遗失地派出所报案，同时电话报告美沙酮维持治疗门诊；⑤门诊向辖区禁毒办或公安机关报告，由公安机关介入调查。

1.1.6 特别说明

试点期间，市美沙酮维持治疗工作领导小组办公室可以适时按实际情况调整申请外带的范围、条件，简化审批手续。

1.1.7 附件

①美沙酮服药人员带药申请书；②美沙酮服药人员带药审批表；③美沙酮服药人员带药担保人承诺书；④宁波市美沙酮维持治疗人员外出带药证明卡；⑤美沙酮服药人员带药医嘱单和服药记录单；⑥美沙酮服药人员外带美沙酮使用知情同意书。

1.2 宁波地区美沙酮口服液外带规定的考量

1.2.1 外带人员的选择

宁波地区美沙酮口服液外带只选择因病治疗期间不方便行走的、有正当理由，如工作繁忙、外出经商，旅游或探亲等2 类人员，目的就是要尽量将美沙酮口服液外带限定在有迫切需求的维持治疗人员。

1.2.2 外带人员的条件

宁波地区美沙酮口服液外带人员必须为宁波市本地户籍，主动配合帮教工作，能按期尿检，严格遵守维持治疗各项规章制度，目的是便于对美沙酮口服液外带人员的监管，避免美沙酮口服液的流失。坚持连续服用美沙酮1 年以上，且每月漏服少于5 d（含5 d）、服药期间剂量相对稳定，日均服药量在50 mL 以上，前1 个月服药剂量变动不超过3 次，每次变动±10 mL 以内，目的是要确保维持治疗人员因特殊原因短期内不能到门诊进行维持治疗时，的确需要外带美沙酮口服液进行维持治疗且有良好的依从性。

1.2.3 外带人员的规定

宁波地区美沙酮口服液外带规定了担保人的责任及未尽到责任将受到的处罚，目的是加强对美沙酮口服液外带人员的监督，避免外带美沙酮口服液流失。对美沙酮口服液外带剂量、外带包装、外带美沙酮口服液人员尿检、外出期限届满，带药证明卡、外出服药记录卡及药瓶回收作出明确规定，目的是要最大限度地杜绝外带美沙酮口服液流失，确保美沙酮口服液外带人员本人按医嘱使用外带美沙酮口服液，避免维持治疗人员使用阿片类毒品。

1.2.4 其他

宁波地区美沙酮口服液外带领取药物时需出示服药人员及担保人身份证原件、证明卡、服药记录卡不按时归还的，6 个月内不能再次申请外带，目的是确保美沙酮口服液外带人员严格按照相关规定执行，确保外带美沙酮口服液不发生流失。外带过程中出现药物遗失，当事人应立即向遗失地派出所报案，同时电话报告美沙酮维持治疗门诊，门诊向辖区禁毒办或公安机关报告，由公安机关介入调查，目的是明确万一发生美沙酮口服液遗失情况如何处置，最大限度地避免美沙酮口服液流失。

2 宁波地区美沙酮口服液外带效果评估

采用美沙酮口服液外带信息统计表，对宁波地区自2011 年5 月开始试行美沙酮口服液外带，截至2020 年12 月底，美沙酮口服液外带情况进行统计，包括姓名、性别、剂量、外带日期、外带原因等相关信息。结果显示，宁波地区自2011 年5月开始试行美沙酮口服液外带，截至2020 年12 月底，共外带541 人次，33 090 mL。按年份分布，2011 年0 人次，0 mL；2012 年10 人次，320 mL；2013 年1 人次，15 mL；2014 年13 人次，1 820 mL；2015 年3 人次，90 mL；2016 年15 人次，1 965 mL；2017 年22 人次，3 080 mL；2018 年127 人次，11 185 mL；2019 年306 人次，12 945 mL；2020年44 人次，1 670 mL；按性别分布，男性529人次，31 950 mL；女性12 人次，1 140 mL；按外带原因分布，因病治疗期间不方便行走336人次，12 210 mL；工作繁忙、外出经商19 人次，1 295 mL；旅游或探亲186 人次，19 585 mL。

从上述数据可见，2011—2016 年美沙酮口服液外带人次数、剂量数相对较少，可能与《宁波市实施美沙酮维持治疗人员外带美沙酮服用工作规定（试行）》相关规定宣传力度不够，维持治疗人员知晓率低有关。2017—2019 年美沙酮口服液外带人次数、剂量数较多。2020 年美沙酮口服液外带人次数、剂量数有所减少，可能与阿片类滥用者减少，新入组维持治疗人员减少，维持治疗人数脱失有关。美沙酮口服液外带人次数性别差异较大，男性明显多于女性。美沙酮口服液外带主要原因为病治疗期间不方便行走、旅游或探亲，说明美沙酮口服液外带对因严重疾病住院治疗、短期旅游或探亲，目的地没有社区药物维持治疗门诊，无法转诊治疗的维持治疗人员提供了方便，减少了这些维持治疗人员含药、偷带药、甚至黑市购买“毒品”进行替代等行为，有效地降低了脱失率。按照《宁波市实施美沙酮维持治疗人员外带美沙酮服用工作规定（试行）》，对外带美沙酮口服液人员进行尿检，结果均为阴性，门诊未接到外带美沙酮口服液流弊报告。截至2020 年12月底，共外带541 人次、33 090 mL，且接受美沙酮口服液外带服务的维持治疗人员除1 人因病死亡外，无1 人脱失，取得了良好的效果。

3 美沙酮口服液外带的思考和建议

3.1 适当放宽美沙酮口服液外带服务条件，提升维持治疗效果

国外相关研究证实[7-9]，美沙酮外带服务结合社区药物维持治疗门诊监督与管理能有效提高了社区药物维持治疗的依从性，提升了维持治疗效果。社区药物维持治疗人员，接受美沙酮外带服务的维持治疗人员坚持治疗的时间更长[10]。

宁波地区美沙酮口服液外带服务目的是要解决部分的确需要美沙酮口服液外带的维持治疗人员的需求。2011 年5 月开始试行至今，取得了良好的效果，接受过美沙酮口服液外带服务的维持治疗人员除1 人因病死亡外，脱失率为0。但是，也发现接受过美沙酮口服液外带服务的维持治疗人员偏少的问题。为了确保外带美沙酮口服液不发生流失，制订的相关规定对美沙酮口服液外带人员的选择、人员的条件控制比较严格。接受美沙酮口服液外带的维持治疗人员条件比较苛刻，符合条件的维持治疗人员数量较少。适当放宽条件，有利于美沙酮口服液外带规定为更多的维持治疗人员带来便利。

3.2 创新美沙酮口服液外带服务模式，充分发挥美沙酮口服液外带服务的作用

2013 年10 月，云南省红塔区疾病预防控制中心美沙酮口服液外带服务进行了创新，符合条件的，都可以自愿申请美沙酮外带，并且采用了密码药箱和 GPS 定位系统作为美沙酮口服液外带监督管理手段[11]。这种服务模式大大地节省了维持治疗人员往返门诊的交通费用和时间，可以使维持治疗人员有更多时间参与工作和生活，改善自身经济水平。有利于提升维持治疗人员的依从性，提高患者的治疗效果和生活质量，恢复社会功能。

3.3 探索更加有效的监管制度、监管体系，确保美沙酮口服液外带服务有序推进

为确保外带美沙酮口服液不发生流弊现象，宁波地区美沙酮口服液外带服务对美沙酮口服液外带人员的选择比较严苛，只限于因病治疗期间不方便行走的、有正当理由，如工作繁忙、外出经商，旅游或探亲等2 类人员，因工作时间与门诊开门时间相冲突等原因不作考虑。同时，设立担保人制度，加强外带美沙酮口服液的监管。对于因病住院治疗申请美沙酮口服液外带服务的，门诊根据审批的外带剂量送到住院医院，进行交接，外带美沙酮口服液由住院医院药房管理，每天按剂量给药，医务人员监督服药，避免发生流弊现象。

各种形式美沙酮口服液外带为维持治疗人员带来便利，提高维持治疗人员的治疗效果。要更大规模地开展美沙酮口服液外带服务，如何有效预防外带美沙酮口服液流失成为要必须解决的问题。探索更加有效的监管制度、监管体系，杜绝外带美沙酮口服液流失，才能更好地推进美沙酮口服外带服务工作。