急性脑梗死患者采用阿替普酶溶栓出血不良反应及影响因素分析＊

樊玉香，郭电渠，王满利

（1.郑州市第一人民医院神经重症监护室，河南 郑州 450000；2.郑州市第一人民医院神经外科，河南 郑州 450000）

急性脑梗死是指大脑供血突然中断后出现的脑组织坏死现象，一般是由于提供脑部血液的动脉出现了粥样硬化或者有血栓形成，从而致使管腔出现狭窄或者闭塞，导致局灶性急性脑供血不足[1]，其临床表现为头晕、半身不遂（可能是身体的一侧或者两侧）、说话不清楚等[2]。急性脑梗死对人类的生命安全造成了严重威胁，致死率、致残率较高。对于急性脑梗死的治疗一般采用阿替普酶进行溶栓，但是阿替普酶溶栓后会有出血等不良反应出现，但是对于导致出血的影响因素仍需要进行深入探讨。为此，本研究结合2019 年5 月—2020 年5 月在该院采用阿替普酶溶栓的120例急性脑梗死患者临床资料，探讨急性脑梗死患者采用阿替普酶溶栓出血不良反应及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年5 月—2020 年5 月在该院收治的急性脑梗死患者120 例。纳入标准：①符合急性脑梗死的相关诊断标准[3]；②能配合完成该研究；③年龄40～70 岁。排除标准：①对阿替普酶过敏者；②不配合该次研究或者中途退出的患者；③存在精神障碍患者；④使用过影响该研究的药物；⑤肝肾功能障碍者；⑥妊娠期或者哺乳期的女性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均进行阿替普酶溶栓治疗，其方法为注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim PharmaGmbH & Co.KG；注册证号 S20160055；规格：50 mg），剂量采用0.9 mg/kg，最大使用剂量不能超过90 mg，第一次注射剂量为10%，在注射器内进行混合均匀，然后通过缓慢的静脉推注，时间要大于1 min。然后将剩余的90%通过输液的形式进行，时间为60 min。根据使用阿替普酶溶栓后是否出血将患者分为出血组和未出血组。

1.3 观察指标

分析溶栓后出血情况及静脉溶栓患者出血并发症的影响因素。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内差异比较采用配对t检验，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，采用多因素Logistic 回归分析溶栓出血不良反应的独立危险因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓后出血情况

120 例患者经过阿替普酶溶栓后有62 例出血，发生率为51.7%，其中牙龈出血、无症状性颅内出血以及口腔或舌黏膜出血为主要出血情况，发生出血的时间在进行溶栓后0.4 ～24 h，见表1。

表1 溶栓后出血情况（n）

2.2 影响静脉溶栓患者出血并发症的单因素分析

出血组与未出血组年龄、高血压、心衰史、基线血糖比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组其他指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 影响静脉溶栓患者出血并发症的单因素分析[（±s），n（%）]

表2 影响静脉溶栓患者出血并发症的单因素分析[（±s），n（%）]

项目 出血组（n=62） 未出血组（n=58） χ2/t 值 P 值女性 15（24.2） 20（34.5） 1.536 0.215年龄（岁） 67.5±11.2 60.6±15.4 2.820 0.006缺血性卒中史 17（27.4） 19（32.8） 0.407 0.524高血压 27（43.5） 10（17.2） 9.724 0.002糖尿病 21（33.9） 19（32.8） 0.017 0.897血脂异常 25（40.3） 28（48.3） 0.769 0.381 TG（mmol/L） 1.36±0.70 1.66±1.35 1.542 0.126 TC（mmol/L） 4.25±1.03 4.29±1.07 0.209 0.835 HDL-C（mmol/L） 1.23±0.33 1.17±0.37 0.939 0.350 LDL-C（mmol/L） 2.75±1.03 2.82±0.86 0.403 0.688心衰史 25（40.3） 10（17.2） 7.727 0.005房颤 12（19.4） 14（24.1） 0.404 0.525吸烟 19（32.8） 21（33.9） 0.417 0.518饮酒 6（9.7） 8（13.8） 0.493 0.483抗血小板和（或）抗凝药物服用史 21（33.9） 19（32.8） 0.017 0.897发病至溶栓时间（min） 179.4±50.6 182.7±49.2 0.362 0.718基线NHISS 评分（分） 8.8±3.7 7.8±3.4 1.538 0.127溶栓前静脉使用降压药物 6（9.7） 8（13.8） 0.493 0.483收缩压（mmHg） 159.3±30.5 151.4±21.3 1.634 0.105舒张压（mmHg） 83.2±13.2 84.4±13.6 0.490 0.625基线血糖（mmol/L） 10.3±6.1 8.2±2.2 2.475 0.015颅内血管狭窄 8（12.9） 6（9.7） 0.190 0.663 HCY（mmol/L） 23.7±16.3 20.2±10.1 1.403 0.163

2.3 影响静脉溶栓患者出血并发症多因素回归分析

以溶栓后是否出血（否=0，是=1）为因变量，年龄、既往高血压病史、既往心衰病史、基线血糖为自变量，Logistic 回归分析发现年龄、高血压、基线血糖为阿替普酶溶栓后出血的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 影响静脉溶栓患者出血并发症多因素回归分析

3 讨论

3.1 急性脑梗死及现状研究

随着生活水平的提高和生活习惯的改变，急性脑梗死的发生率逐年升高，且逐渐年轻化，对人们的生活质量造成了严重威胁。急性脑梗死患者由于大脑内管腔狭窄，血流量不足，释放大量的氧自由基，对神经系统造成一定的损伤。有研究报道[4]，发病6h 之内是对急性脑梗死治疗的黄金时间。吴冬梅等[5]研究表明，急性脑梗死患者的GCS 评分降低程度与外周血白细胞、中性粒细胞绝对值和百分比升高有很大的相关性。冯斌等[6]研究发现，在进行基础药物治疗的前提下采用长春西汀对急性脑梗死患者进行治疗，可使患者rCBF、血液流变学指标得到显著改善，并且不良反应较少。朱云波等[7]研究表明，急性脑梗死患者的心房颤动、LDL-C 在治疗之前会升高很异常、从发病到溶栓时间延长为急性脑梗死患者进行早期静脉溶栓的影响因素。

3.2 阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死机制研究

溶栓药物阿替普酶的化学成分主要是糖蛋白，其可以有选择性与血栓表面的纤维蛋白及纤溶酶原相结合，使纤溶酶原活化，从而推动纤溶酶原转化为纤溶酶，并且通过纤溶酶的作用使纤维蛋白网被打断，使血栓发生崩解，达到血管被疏通的目的，促进血液流动。阿替普酶对于血浆游离纤溶酶的影响相对较小，不会使全身形成纤溶，出血方面的不良反应发生率相较少。另有研究表明[8]，阿替普酶通过内源性纤维蛋白的机制下，使纤溶酶发生催化、裂解，从而使得纤维蛋白凝块、蛋白原及凝血因子间发生降解。

3.3 急性脑梗死患者采用阿替普酶溶栓出血不良反应及影响因素研究

本研究中通过Logistic 回归分析发现年龄、高血压、基线血糖为阿替普酶溶栓后出血的独立危险因素。有研究显示[9]，年龄每增加1 岁，症状性颅内出血相对危险度增加1.03，年龄为阿替普酶溶栓后出血的危险因素之一，分析原因可能与老年人脑白质疏松与脑淀粉样血管病等患病率较高有关。高血压也为阿替普酶溶栓后出血的危险因素之一[10]。血压对于脑内血流是一个重要的影响因素，由于急性脑梗死患者已经有部分脑动脉壁发生了变性甚至坏死，已经很难可以承受增高的压力，并且对于患有长期高血压的患者动脉壁已经有不同程度的损伤，若处于缺血状态下患者更易发生出血。有研究表明[11]，高血糖是影响脑梗死预后的关键因素，阿替普酶溶栓的风险和溶栓前高血糖等因素存在相关性，与本研究相似，分析原因可能为血糖的升高会促进血脑屏障内基质金属蛋白酶、乳酸含量的升高，从而使缺血再灌注损伤加重，增加了出血的风险[12]。

3.4 结论和不足

急性脑梗死患者采用阿替普酶溶栓后的出血不良反应发生率较高，其中年龄、高血压史、基线血糖为阿替普酶溶栓后出血的独立危险因素，在临床中要特别关注。但本研究中对急性脑梗死患者采用阿替普酶溶栓会出现出血的不良反应的影响因素的研究是基于以往资料的回顾性分析，对于目前最新的影响因素未进行探讨，在今后的研究中会扩大研究范围，增加临床用药的安全性以及不良反应的应对措施。