基于“病证经纬”理论探讨中医风湿病药靶方略

姜 雯，姜 泉，周新尧，韩 曼，巩 勋，王 建，李克嵩，唐晓颇

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

风湿病历来被归于疑难杂病的范畴。风湿病对应现代医学多种自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、强直性脊柱炎(AS)、干燥综合征(SS)、痛风等，属于祖国医学“痹症”范畴。中医药治疗风湿病历史悠久，疗效卓越。随着分子生物学的飞速发展，现代医学诊断技术已经极大地扩展了传统中医四诊范畴，使得近几十年来中医风湿病学取得了较大进展。虽然目前风湿病临床缓解达标率还不是很理想，但是风湿病中医诊疗水平较前已有明显提高，相继颁布了RA、痛风、OA等风湿病病证结合诊疗指南，认识到控制风湿病发作是提高临床缓解达标率的关键。基于风湿病具有活动期和缓解期相交替的动态演变规律，提出“病证经纬”理论[1]，针对风湿病不同时期的中医证候特点进行分期论治，活动期以祛邪为主，缓解期以安正为主。同时，整合人工智能、现代药理、多组学等现代科学技术体系，通过系统辨证、靶向给药、精准治疗，充分突显中医药个性化治疗优势。本文作一阐释以期为风湿病临床诊疗提供参考。

1 以“病”为经，祛邪安正

风湿病的发生发展具有活动期与平稳期的纵向动态演变过程，风湿病由平稳期转变为活动期即为风湿病发作。根据风湿病不同时期的病机特点，应采取有针对性治疗，活动期以祛邪为主，缓解期以安正为主。“祛邪安正”是基于风湿病病机特点提出的中医治疗风湿病总策略。

1.1分期论治，溯源祛邪 风湿病发作时正邪平衡被打破，出现邪盛正衰。风湿病活动期以邪盛为主，应加大祛邪力度，“重拳出击”，以充分达到“一击必中”的效果，以免延误、加重病情，增加靶器官的损害。例如RA病机特点可简单概括为“湿、热、瘀、痰、虚”，早期风寒湿邪痹阻经络，关节疼痛时有时无或症状较轻，免疫学指标可无明显异常或轻度升高，治以祛风散寒除湿、通络止痛；活动期以湿热瘀阻为核心病机[2]，主要表现为晨僵、关节肿痛症状加重，炎性指标如红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)明显升高，治疗重在祛邪，以清热祛湿解毒、活血通络为主；缓解期正虚邪实为主[3]，如气血不足、气阴两虚、瘀血阻络型，治以标本兼顾，扶正祛邪；晚期关节严重变形，明显骨破坏，多见于痰瘀痹阻[4]、肝肾不足型，治以化痰通络、活血行瘀或补益肝肾、蠲痹通络。再如SLE急性活动期多为热毒炽盛型，临床表现以热证实证多见，病势凶猛，免疫指标明显异常，重在清热解毒，佐以滋阴凉血；瘀热痹阻型多为SLE的中期活动阶段，以血管炎表现为主，可见于抗磷脂抗体综合征，活血通络之品应贯穿始终；脾肾阳虚型为SLE的晚期活动阶段，以肾损害为主，病情较重，预后较差，治以温阳利水、补益脾肾；气阴两虚型为SLE的恢复期稳定阶段,患者一般状况良好，各项免疫指标基本正常，缓解期重在益气固本[5-6]。因此，风湿病不同病期应分期论治，熟悉各期证型的不同特点，有利于纵观全局、动态把握，全面判断病情与预后，以便早期干预，从而减少风湿病发作，改善患者预后。

1.2审证求因，预先安正 在风湿病缓解期，正与邪达到相对平衡，亦不可松懈，应注意固本守中，避免出现各种扰乱正安的因素。临床研究发现，多种诱因可以导致风湿病急性发作，如减停药、风寒湿邪、劳累、饮食不当、情志不遂、感染、外伤、手术等。所谓“正气存内，邪不可干”，脾胃为后天之本，与正气息息相关。风湿病发作常因正气不足而诱发，故治疗时应时刻重视顾护脾胃，以扶养正气。国医大师路志正先生提出健脾和胃“三阶梯”方案，指出应贯穿风湿病治疗始终：第一阶梯“治未病”，常选用生谷麦芽、炒神曲、生姜、甘草，以和中开胃；第二阶梯健脾消食，常选促进药物吸收的药物，如炒三仙、鸡内金，莲子肉、炒扁豆；第三阶梯全程顾护脾胃、扶正御邪，常选白术、山药、茯苓、炒苡仁等[7-8]。同时，患者自身应规律用药，积极通过饮食、锻炼、生活调摄达到安正的目的。姜泉教授建议风湿病患者居家调养的一个食疗方为生薏米30 g、山药30 g、防风10 g、粳米30 g，具有平和的健脾祛湿、祛风止痛之效，可以起到养护正气、固本守中的作用，以避免风湿病发作[2，9]。风湿病患者应忌食辛温燥热和滋补之品，以免助生湿热，诱发疾病活动。病情平稳期可选择太极拳、八段锦等传统体育项目进行锻炼，避免爬山、负重等引起劳累。此外，还应注意保持情绪稳定[2]。

综上，通过洞悉疾病发展因果脉络，祛除病因，对风湿病的发展预后有预期性动态把握，可以及时止损，未病先防，已病防变，这充分体现了中医“治未病”理念。

2 以“证”为纬，靶向给药

证，广义指“病”“症”“证”三个大的概念，以“证”为纬、横向扩展，这里特指风湿病某一状态刻下的实际病情以及系统辨证。运用现代科学技术，通过分析证候要素的系统辨证，为“病-证-法-方-药-靶”轴的实现提供了有力手段，有助于实现抗风湿中药从“特效药”到“锚定药”的升级。

2.1系统辨证，瞄准证靶 中医四诊辨证是基于证候要素的系统化评价，即系统辨证，是以“征象要素”为工具，构建疾病过程的证据链，有助于制定标准化诊疗规范[10]，提供个性化诊疗[11-12]。例如系统辨证脉学将复杂的传统脉象分解为25对脉象要素，通过探求脉象要素间信息的交互网络联系规律，识别风湿病发生、发展过程和疾病结局，为精准辨证提供客观依据[13-14]。多组学技术及人工智能在中医舌诊[15-16]、目诊[17-18]、处方[19-20]等领域的应用开发对于中医证素评价、系统辨证起到重要作用[21-22]。例如RA寒热证及SLE合并股骨头坏死不同证型之间的蛋白组学、代谢组学等表达有显著差异[23-24]。影像组学分析与风湿病中医证型建立联系，为系统辨证提供客观依据。总之，系统辨证使中医辨证不仅仅依靠证候和四诊来实现，而是通过引入现代科学技术进行客观量化，阐释风湿病证候的科学内涵，有助于实现精准“证靶”，推动未来中医风湿病学研究。

2.2验效方药，锚定药靶 风湿病“病证经纬”之交汇点即为药靶，精准药靶是打破病理机转、阻断疾病进展的关键。中药分为复方、单药、单体三个层次，通过整合现代药理学技术，使“病靶-证靶-药靶”之间建立桥接联系，实现中医风湿病精准靶向治疗。

2.2.1复方之宗 方剂是中医药靶的灵魂，中药复方治疗风湿病较西药有个体化治疗、药力稳定而持久、毒副作用小、远期效果更好、适用人群广泛等优势。清热活血方是国内指南[25]推荐治疗活动期RA湿热痹阻型的经验方，具有清热利湿、活血化瘀之功效。一项多中心、双盲、随机对照研究显示，清热活血方能够显著改善症状，减低免疫指标，提高治疗达标率，且较西药不良反应小[26]；同时，清热活血方组5年随访病情稳定率高，能显著延缓RA远期骨破坏进展速率[27]。痛风急性发作期湿热蕴结证首选四妙丸、当归拈痛汤、竹叶石膏汤加减治疗，清热活血方亦有很好的临床疗效；高尿酸血症以健脾泄浊为基本治法贯穿始终，宜选平胃五苓散加减[28]。清瘟败毒饮或化斑汤加减治疗急性活动期或重症SLE热毒炽盛证；四妙勇安汤加减治疗SLE活动期以血管炎表现为主，合并抗磷脂抗体综合征之瘀热痹阻证；久病之阴虚内热证宜选用知柏地黄丸合玉女煎加减[5-6]。活动期AS湿热痹阻证选用清热强脊汤治疗，恢复期AS肾虚瘀阻证宜选用补肾强脊汤治疗，疗效确切[29]。

2.2.2对药之慧 “药对”是在长期风湿病诊疗中积累的宝贵经验，是医者智慧的结晶。基于病证经纬理论风湿病经典药对总结如下。①早期。a.祛风：防风配防己，共奏祛风化湿之功[30-31]；穿山龙配威灵仙，加强祛风除湿通络之功，善治关节肿痛；地肤子配炒蒺藜，功善祛风止痒，用于皮肤瘙痒之症。b.通络：木瓜配伸筋草，功善舒筋活络，改善关节屈伸不利；当归配鸡血藤，功善补血活血通络。c.理气：陈皮配竹茹，共奏健脾化痰开胃之功；厚朴配炒枳实，功善行气消积，治疗脘腹胀满。②活动期。a.清热：金银花配土茯苓，共奏清热利湿之功；白花蛇舌草配积雪草，加强清热利湿、消肿解毒之功，善治狼疮性肾炎；红藤配赤芍，功善清热活血通络，用于阴虚内热、瘀血阻络之SS。b.利湿：秦艽配地骨皮，善于清阴分伏热，适用于风湿病活动期尤见低热者；车前草配虎杖，增强利尿消肿止痛之效，用于痛风发作。c.化痰：胆南星配炒皂刺，功善化痰消肿，用于RA关节肿胀日久不消，形成类风湿结节者。③缓解期。a.养阴：生地配熟地，共奏滋阴生津、补血润燥之功；赤芍配白芍，共奏清热活血养阴之功；丹皮配玄参，共奏清热凉血之功；制鳖甲配青蒿，共奏清热滋阴之功，用于阴虚内热之SLE，配止血补虚之仙鹤草，用于贫血之症。b.健脾：乌梅炭配芡实，功善涩肠固精，用于脾肾阳虚之久泻不止；山药配茯苓或炒薏仁，增强健脾渗湿之功，用于脾虚泄泻。c.补肾：女贞子配墨旱莲或山萸肉，加强补益肝肾之功。

2.2.3单体之效 中药提取物在风湿病治疗中占有重要地位。风湿痹症是慢性病，病情易缠绵反复，需长期治疗。在风湿病活动期转为平稳以后，可以根据实际情况选择中成药来替代汤剂，以提高患者依从性。雷公藤提取物可以通过辨病给药，治疗RA、SLE、白塞病[32]等多种免疫性疾病疗效确切，代表中成药有雷公藤多苷片和复方昆仙胶囊。值得一提的是，复方昆仙胶囊由昆明山海棠、仙灵脾、枸杞子、菟丝子组成，主要含有雷公藤甲素(25 μg/粒)、淫羊藿苷、甜菜碱、黄酮等有效成分，雷公藤甲素具有强免疫抑制、抗炎作用，而其他成分具有类激素样、保护生殖系统、护骨、护肝、调节免疫的减毒增效作用，对于RA、SLE尤其合并尿蛋白、肾脏损害者临床疗效显著[33-35]。绿原酸是金银花、忍冬藤的主要有效成分，具有抗病毒、抗炎、免疫调节、抗氧化、降压降糖等作用，代表中成药有湿热痹胶囊[36-37]。落新妇苷是土茯苓的主要有效成分，具有抗炎、免疫调节、抗肿瘤、利胆护肝等作用，代表中成药有痛风定胶囊[38-39]。姜黄素是片姜黄、莪术的主要有效成分，具有抗炎、抗氧化、抗凝血、抗肿瘤、保肝利胆、护骨等作用[40-41]，代表中成药有瘀血痹胶囊。

3 三因制宜，杂合以治

以“病证经纬”为纲，通过因人、因时、因地之“三因制宜”，将当下病证与“祛邪安正”药靶理论整合起来，充分实现精准与个体化用药，同时，灵活运用中药外治法、中药与DMARDs、生物制剂、激素等药物联合，使风湿病患者得到最适宜治疗，方为上策。

中药外治法是祖国医学传统特色疗法，中医外治宗师清·吴师机《理论骈文》曰：“外治之理即内治之理；外治之药即内治之药，所异者，法耳。”外治法能够避免肝脏的首过效应，并且避免胃肠道功能对药物吸收的影响，减少药物的不良反应，直接作用于病变局部，生物利用度高，操作简便，具有个体化、精准治疗、减毒增效的特点[42]。有研究以复方雷公藤制剂外敷患处，发现其不仅可以快速控制RA病情、降低疾病活动度，且安全性良好[43]。

在风湿病不同时期可灵活运用中药联合DMARDs、生物制剂、激素等药物，临床经验及研究表明，中药能够明显减少患者激素等西药使用量，减少耐药情况产生，还能加快激素药物的安全撤减[44]，减轻使用激素等西药的不良反应及后遗效应。研究证实，中西药联用的病证结合治疗策略可以为风湿病患者带来更多远期获益[27]。

北方多燥，南方多湿。风湿病除了具有分期的特点，地域因素亦使风湿病在证型上具有不同体现。但万变不离其宗，临证仍当以“祛邪安正”为总的治疗原则，仔细辨别即可。

4 小 结

综上所述，基于“病证经纬”理论的中医治疗风湿病“祛邪安正”药靶方略，通过整合人工智能、现代药理学、高通量组学等现代科学技术体系，使传统和现代医学资源优势互补，可大大提高临证病因预判、病情评估和疾病诊疗的水平；现代科技体系的融入，有利于丰富中医理论科学内涵，为未来中医风湿病研究指明方向，对于推动现代中医风湿病学发展具有重要意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。