梅建强教授治疗药物依赖性失眠经验总结

2022-12-06梅建强

现代中西医结合杂志 2022年12期

高赫，梅建强，成立

(河北中医学院第一附属医院，河北石家庄 050011)

药物依赖性失眠是指患者因服药习惯不良、滥用药物等原因，长期应用镇静催眠类药物后导致的药物依赖，撤药后失眠症状反复甚至较前加重的状态[1]，为目前临床难治病，目前西医对此尚无有效解决方法。梅建强教授为河北省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省政府特殊津贴专家，博士生导师。梅建强教授执医30余载，临床注重发挥中医中药优势，以“整体观念、辨证论治”为指导思想治疗各种失眠症，认为普通失眠症病因病机较为复杂，常见肝郁化火、心脾两虚、肝气郁结、痰热内扰、心肾不交、阴虚火旺、肝阳上亢、心胆气虚、瘀血内阻、胃气失和等证型，并总结出泻肝火、养心脾、疏肝气、化痰火、补心肾、滋阴血、潜肝阳、定神志、散瘀血、和胃气的治疗“十法”。梅建强教授认为，药物依赖性失眠不同于普通失眠，脾虚、痰热、肝郁、心火等病理变化是药物依赖性失眠的基础，“毒郁心窍”为其主要病机。治疗上应以健脾、化痰、舒肝、镇心为基础，解毒祛邪，调整脏腑阴阳平衡；同时针对已产生药物依赖的患者，首创出一套“七一四减药停药法”应用于临床，治疗全程适当配合心理疏导及认知疗法，在控制患者失眠症状的前提下，稳定患者西药用量，一定周期后适当减少西药用量，最后达到治疗失眠并减药、停药的目的，现将其治疗经验总结如下。

1 病因病机

梅建强教授认为，随着现代生活节奏的加快、生活环境的变化、生活压力增大以及人口老龄化等突出问题，饮食不节、情志失调、劳逸失度、久病体虚等问题日益突出，日久则伤及心肝脾三脏，形成脾虚、痰热、肝郁、心火等病理机制。

1.1饮食不节，脾虚生痰，痰热内扰患者饥饱失宜，嗜食辛辣肥甘，脾胃运化受阻，日久脾胃功能受损，水谷不化，内生痰饮，阻滞气机，气机升降不利，日久化热，与痰相结，痰热中生。热性炎上，阳邪偏亢，热扰清窍，扰乱神明，以致不寐。如张景岳在《景岳全书》中说：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”

1.2情志失调，肝失疏泄中医学有言“肝主疏泄”“肝喜调达而恶抑郁”“肝藏血”，患者因受不良情志刺激，过悲过怒，久思久虑，肝失条达，肝气郁结，气机逆乱，郁久化火，暗耗肝血，阴阳失调，而致失眠。正如《素问》中言：“肝热病者热……则狂言及惊胁满痛，手足躁，不得卧。”

1.3劳倦体虚，心火偏旺心为“君主之官”，且“心主神志”“为五脏六腑之大主”，总领机体一切神志活动。患者因劳逸失度、久病体虚或素体阳亢，火热内生，心火偏旺，热扰心神，神明外越，血不藏神，阴阳失交，故而不寐。《素问·六节藏象论》中更是直接指出“心神不安，则生不寐”。由此可见，心火偏旺亦是“失眠”的重要病机。

2 毒郁心窍是药物依赖性失眠的主要病机

较之普通失眠，药物依赖性失眠的病因明确，即长期口服西医安眠镇静类药物而产生。梅建强教授指出，镇静安眠药的作用类似于中药的镇静安神药，但不良反应颇多，服此类药物并不能从根本上调节患者阴阳不和的状态，仅是治标之法，无法从根本上恢复心主神志的正常生理功能，且服药日久极易损伤脾胃、心、肝等脏腑，进一步加剧了脾虚、痰热、肝郁、心火等病理变化。久服后药物成分蓄积于体内，与体内已形成的痰热、气郁、心火等相互作用，胶结于一体，郁毒乃生，且其性黏结难化，郁阻于心窍，一旦减药或停药，心神失于镇静安眠药物的强效作用，心阳暴亢，心神烦乱，痰热、心火与郁毒等共同扰动心神，使症状反跳或病情加重，出现紧张焦虑、震摇不稳、心悸心慌、头晕头痛、纳差、谵妄等症状[2]。

3 治疗原则

梅建强教授针对脾虚、痰热、肝郁、心火等病理基础以及毒郁心窍的基本病机，采用健脾和胃、清化痰浊、舒肝行气、镇心安神并结合解毒祛邪的治疗方法来恢复脏腑阴阳平衡，从而到达治疗失眠并减、停西药安眠药的作用。

3.1健脾和胃梅建强教授认为，药物依赖性失眠患者脾胃虚弱日久，症见多见寐浅，早醒，易醒，多梦，伴胸闷脘痞，恶心，干呕，头晕、头胀，纳少，饮食不消化，腹胀，小便不利，大便溏薄，舌淡红胖大有齿痕，脉沉细。此类患者脾失运化，胃失和降，正所谓“胃不和则卧不安”。治疗当以健脾行气、和胃安神为大法，使脾得健运，胃得和降，痰无所生，毒无所附，断绝了郁毒产生的根源，为治本之法。梅建强教授自拟健脾解毒助眠方，方中主要药物有茯苓、麸炒白术、陈皮、莲子、石菖蒲、木香、砂仁、薏苡仁等。其中茯苓为君药，健脾行气，利水渗湿，宁心安神；臣以麸炒白术、陈皮，行气和胃，健脾化痰；佐以莲子、石菖蒲、木香、砂仁、薏苡仁等健脾利湿的同时，调节脾胃气机升降，使脾虚得健，升降有度，营阴卫阳动态平衡，心神得安是标本兼治之法[3]。如《神农本草经》有云“茯苓，主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”；《药性论》曰“茯苓，开胃，止呕逆，善安心神”等，皆指出茯苓在宁心安神、健脾除烦等方面功效显著。又如《医林纂要》中说：“莲子……去心连皮生嚼，最益人，能除烦、止渴、涩精、和血、止梦遗、调寒热。”可见莲子亦有镇静除烦的作用。梅建强教授认为，以茯苓为主药，配合莲子、薏苡仁、白术、砂仁等健脾除烦的药物组合，能有效治疗药物依赖性失眠脾胃失和的症状。

3.2清化痰浊梅建强教授认为，药物依赖性失眠患者痰内热生，久服西药，郁毒内扰，多见入寐较难，多梦易醒，咳痰黄黏，口干口苦，心烦急躁，头昏蒙不清，纳差，减药心情较迫切，大便黏腻不爽，舌质红，苔黄腻或厚腻，脉弦滑。此类患者因有痰邪助势，痰湿重浊黏腻，与药物依赖之邪毒相结，不易去除，病情更易迁延反复，缠绵难愈。针对此类患者，梅建强教授以化痰为核心治其根本，同时佐以清热解毒之品，使毒随痰出，郁毒渐解。治疗以清热化痰、解毒安神为大法，自拟清热化痰安神方，常用药物有清半夏、竹茹、胆南星、麸炒枳壳、炒栀子、黄连、连翘、炒酸枣仁等。梅建强教授认为，胆南星、竹茹、清半夏等有清化热痰、止呕除烦的功效，针对此类病症，灵活加减竹茹、胆南星、清半夏等用量对改善患者失眠症状尤为重要。《药品化义》有言:“竹茹，轻可去实，凉能去热，苦能降下，专清热痰，为宁神开郁佳品……睡卧不宁，此皆胆胃热痰之症，悉能奏效。”《本草正论》曰：“胆星……实痰实火壅闭上焦而气喘烦躁、焦渴胀满者所当必用。”张锡纯认为，半夏“生当夏半”，“故能通阴阳和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也”。可见竹茹、胆南星、清半夏三药用于失眠症的治疗为历代医家所推崇。同时，梅建强教授吸取名方“保和丸”配伍经验，灵活运用连翘这一解毒要药，既清解中焦的热毒，调节中焦阴阳平衡，又能消郁散结，使聚集胶结的无形之毒分散剥离，随痰而出，最终达到解毒退邪、助眠安神的目的。

3.3舒肝行气梅建强教授认为，药物依赖性失眠患者大多存在情志因素影响，肝郁气滞，魂不守舍，加之减药、停药过程不易，更加重患者心理负担。患者大多可见入睡难、睡眠浅，多梦，易醒，伴心烦，精神紧张、急躁易怒或情绪低落，胸胁胀痛，恶心干呕，脘腑胀满不适，善太息，口干口苦，纳差，二便可，舌红苔薄黄，脉弦细。针对此类患者，梅建强教授认为治宜采用疏肝行气、解郁安神之法。使肝气条达，疏泄正常，魂归于舍，从而改善睡眠，气机调畅，加速体内郁毒排出，促进体内的毒邪消散，以达安神助眠之目的。自拟疏肝化毒安寐汤方中药物多为疏肝之品，如柴胡、香附、合欢花、合欢皮、茵陈、佛手、石菖蒲、龙胆、炒栀子、川芎等。方中柴胡、香附为君，疏肝解郁，白芍为臣，柔肝止痛，佐以龙胆、栀子清泻肝火，合欢花、合欢皮、当归解郁养血安神。梅建强教授指出，应重视柴胡、香附这一药对肝郁患者的应用，柴胡疏肝解郁，升阳柔肝，香附疏肝理气，调经止痛，临床柴胡多用6～9 g，香附倍柴胡之配伍，增强两药相助相佐的作用，临床疗效明显。如《神农本草经》言：“柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”并且，此方多用茵陈、佛手、合欢花等轻清之品，恢复肝主疏泄、调畅气机的作用，如《本草汇言》中提到：“合欢皮，甘温平补，有开达五神，消除五志之妙应也。”肝脏气机条达，机体清除郁毒的能力随之增强，情志调畅，减轻不良情绪对药物依赖性失眠的影响，故梅建强教授认为，应注重舒肝行气法在治疗药物依赖性失眠中的应用。

3.4镇心安神梅建强教授认为，药物依赖性失眠患者多见心火亢盛的表现，如入睡困难，心烦、急躁易怒，口干口臭，身热、汗出，纳可，大便干，舌边尖红，苔黄，脉弦数。治法以镇心安神、清热除烦为主。此类患者热象偏重，心火偏旺，心神浮越，与前证型相比，需重用重镇安神之品，一则镇心安神，使浮跃之神重归其位，使失去西药重压之下的心神不易亢奋涣散，减少药物依赖对患者的影响。二则重用清心火的药物，使心火得清，心窍郁毒无热邪助力后易清易散，并随火热之邪而解，心神失去火毒扰动而安，从而改善患者失眠状态。梅建强教授自拟镇心祛毒助寐汤，方中药物主要为龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、琥珀、醋龟甲、生地、丹参、郁金、莲子心、炒酸枣仁、柏子仁等。重用龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石重镇之品为君，镇心安神，配合以丹参、郁金等清心除烦之品，减轻患者心烦、急躁等伴随症状。梅建强教授认为，生龙骨镇静安神的同时又有平肝潜阳的作用，生牡蛎平肝潜阳、软坚散结，此药对为心火偏亢型失眠及药物依赖性失眠的必要药对，二者相伍，安魂定魄，镇惊安神[4]。如《名医别录》中说：“龙骨……疗心腹烦满，四肢痿枯，汗出，夜卧自惊，恚怒……”加强镇心安神类药物的应用有利于缓解此型患者的药物依赖现象。同时配以炒酸枣仁、柏子仁等养血安神，相关研究表明，酸枣仁中的主要成分酸枣仁皂苷A能减少小鼠的自主活动，具有一定的镇静催眠作用[5]。诸药合用，可减轻患者失眠症状。

3.5解毒祛邪梅建强教授认为，患者在脾虚、痰热、肝郁、心火等病理基础上久服西医安眠镇静类药物，皆会产生郁毒这一病理产物而郁阻心窍，产生药物依赖的病理表现。梅建强教授吸取名方“保和丸”配伍经验，在以上四方的基础上，灵活运用连翘这一解毒要药。《本草图经》中记载：“连翘苦，微寒，归肺、心、小肠经，有清热解毒，消肿散结，疏散风热的作用。”应用连翘，既清解心窍的热毒，调节阴阳气血平衡，又能消郁散结，使聚集胶结的无形之毒分散剥离，随痰、热等病邪排出体外，最终达到解毒退邪、清热除烦、助眠安神的目的[6]。梅建强教授还指出，拓宽郁毒排出体外的途径，给邪以出路，是治疗郁毒的关键。故适当应用泽泻、淡竹叶等淡渗利湿之品，使毒郁之邪从小便而解，清热除烦，利尿解毒，标本兼治。如《本草纲目》中就曾提到：“淡竹叶……去烦热，利小便，除烦止渴，小儿痘毒，外症恶毒。”应用以淡竹叶为代表的药对通条水路以助郁毒从小便而去，同时泻浊降热，增强解郁排毒之力。

4 减、停镇静安眠西药时遵循“七一四减药停药法”

面对顽固失眠且不能停药患者，梅建强教授多嘱患者应放平心态，不要急于减药，应遵循“七一四减药停药法”，本法适用于久服苯二氮类药物产生的药物依赖性失眠。患者在首次就诊时应继续口服就诊前所服苯二氮类药物，不能随意减量或加量，配合中药治疗1周，若患者睡眠改善，即1周内有不小于5 d睡眠尚可，应在调整中药的基础上建议患者尝试减药，减掉原服药量的1/4，同时继续服用中药1周，并嘱患者减药期间可能会出现轻微反跳症状，如睡眠较前浅短、入睡减慢、多梦易醒等，应以自认耐受度为宜。1周后对病情进行评估，若睡眠改善且无反跳或有反跳现象但可耐受，继续口服中药及西药3/4，为期1周巩固疗效。如若不良反应超过患者自身耐受程度，则应恢复减药前的西药用量，并调整中药处方，继续口服中药、西药1周，1周后再用同样方式减药。若患者睡眠情况改善，可继续前法减掉原药量的1/4，由此循环，直至患者摆脱西药依赖且失眠症状改善为止。需要特别指出的是，梅建强教授通过临床观察，认为患者减药至1/4原药量以及西药“从有到无”的两个阶段最为关键，容易发生反跳并且纠正困难，故此两阶段服药时长应控制在2周，以求更好的减药、停药效果。具体过程如图1所示。

此“七一四减药停药法”为梅建强教授临床减药经验的总结，7即以1周7 d为周期，14即单副药最常服用天数；且“七一四”与“去一四”谐音，即建议减药应以1/4原药量为宜，便于总结且易于记忆，患者接受程度较高，易于推广。患者心理负担小且临床疗效肯定，是治疗药物依赖性失眠的有效方法。

5 全程配合心理疏导

《素问·移精变气论》中言“古今之治病，惟其移精变气，可祝由而已”“毒药不能治其内，针石不能治其外，可祝由而已”。梅建强教授从古籍中吸取经验，重视“祝由”之法配合药物治疗，认为适当应用心理疏导的方法有利于缓解患者失眠、焦虑等心理问题，减少镇静安眠药的应用，提出以下三点具体措施：首先制定治疗计划，详细向患者阐述整个治疗方案。如《灵枢·师传》所言：“告之以其败，语之与其善，导之以其所便，开之以其所苦。”讲清中药治疗及西药减量的整体过程，使患者理解并接受治疗方案，争取患者信任，提高患者治愈疾病的信心。其次，纠正患者对西药类的错误认识。梅建强教授总结了错误认知“三不能”，即不能因恐惧西药依赖性而彻底排斥西药、不能因西药短期疗效显著而排斥其他治疗、不能因药物不起作用就擅自加大药量。第三，加强患者睡眠卫生教育，养成良好的睡眠习惯，规律睡眠，睡前保持心情愉悦，避免睡前过于兴奋等。

6 病案举隅

患者，女，54岁，2019年10月17日初诊。主因：间断失眠7年，加重1年。患者7年前因情志刺激出现失眠，主要表现为间断入睡困难，易醒，睡眠浅，伴心烦，晨起困倦乏力，偶见头昏蒙，未规律治疗，未服西药。1年前因家庭变故失眠加重，主要表现为入睡困难，甚则彻夜难寐，易醒，醒后难再入睡，于社区医院就诊，口服艾司唑仑1～2 mg/d，1年内每日口服艾司唑仑，且效果渐差，近一周症状加重，不能入睡，不能停药，遂至我院门诊就诊。诊时见：患者入睡难，口服艾司唑仑4 mg/d，多梦，易醒，睡眠浅，伴晨起头晕、头胀，心烦、急躁易怒，晨起困倦，乏力，纳差，小便可，大便不成形，舌红，苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：不寐，病机为痰热内扰，肝郁脾虚，心阳亢盛，毒郁心窍；西医诊断：失眠。治则：健脾化痰，疏肝镇心，解毒祛邪。方药：茯苓15 g、陈皮9 g、清半夏6 g、竹茹15 g、胆南星6 g、麸炒枳壳9 g、柴胡6 g、炒白术9 g、龙胆6 g、炒栀子9 g、龙骨30 g(先煎)、牡蛎30 g(先煎)、珍珠母30 g(先煎)、淡竹叶16 g、郁金9 g、莲子心6 g、炒酸枣仁15 g、茵陈15 g，7剂水煎，早、晚饭后1 h温服。同时嘱患者每日睡前服艾司唑仑片4 mg，不要擅自加量、减量或停服，嘱其按时起居，保证睡眠环境的适宜度，忌饮食辛辣刺激食物，避免过饥过饱等，遵循顺其自然原则，不急于苛求睡眠质量与时长，不与睡眠相抗争，不过分重视失眠带来的不良影响，1周后随诊调药。

二诊：患者睡眠较前改善明显，伴头晕头胀，乏力症状减轻，日间困倦程度较前减少，纳可，二便调，舌红，苔薄黄腻，脉弦。据患者病情，梅建强教授认为患者肝郁症状明显，心火较甚，于上方加磁石30 g(先煎)、醋香附12 g、合欢花9 g，炒白术改用生白术6 g，7剂水煎服，服法同前。嘱艾司唑仑3 mg/d。

三诊：患者减药后1周内2 d入睡较难，其他天睡眠可，自述减药后无明显不适，未见失眠症状加重等，情志可，偶觉腹胀，饮食少，二便调，舌红，苔薄黄，脉弦。梅建强教授考虑患者中焦气机不畅，心阳偏盛，上方去半夏、茵陈、麸炒枳壳，加佛手6 g、枳实15 g调理中焦脾胃，琥珀粉3 g(冲服)重镇心阳，7剂，煎服法同前。口服艾司唑仑3 mg/d维持1周，不适随诊。

四诊：患者睡眠可，精神佳，减药无不适，饮食可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。患者心阳偏亢现象改善，前方去莲子心、郁金，7剂，服法同前。嘱减艾司唑仑至2 mg/d，不适随诊。

五诊：患者艾司唑仑减药后睡眠可，1周内有1～2 d入睡较困难，减药尚可耐受，饮食可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。患者睡眠情况较稳定，前方去磁石、琥珀等重镇之品以防久服碍胃，7剂，煎服法同前。继续服用艾司唑仑2 mg/d，维持1周。

六诊：患者睡眠可，无特殊不适，饮食可，二便调。舌淡红苔薄黄，脉弦细。患者症状稳定，继服前方14剂，煎服法同前。减艾司唑仑至1 mg/d。

七诊：患者无特殊不适，14 d内有2 d入睡较难，饮食可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。嘱患者继服艾司唑仑1 mg/d，中药方剂不变，14剂，煎服法同前，不适随诊。

八诊：患者睡眠可，心情可，饮食佳，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。视其减药耐受情况良好，嘱停服艾司唑仑。如有反跳症状不耐受可间断口服艾司唑仑1 mg。继服中药14剂。

九诊：患者停药后无明显反跳，睡眠佳，饮食可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。嘱患者继服前方14剂以巩固疗效，若睡眠可、无反跳可停服中药，不适随诊。后未就诊，2个月后电话随访诉已停中药，未再服艾司唑仑等西药，睡眠可，精神佳，治疗效果满意。

[按] 此患者病属药物依赖性失眠，证属痰热内扰，肝郁脾虚，心阳亢盛，毒郁心窍，故应以健脾和胃、清化痰浊、舒肝行气、镇心安神为治疗大法，全方重用龙骨、牡蛎、珍珠母等药，镇心安神加强安眠之力，使暴亢的心阳安于其位；郁金、莲子心、淡竹叶、龙胆、栀子清热泻火，清心安神，使心窍郁毒随火热而解；茯苓、陈皮、竹茹、胆南星、炒白术、半夏、枳壳、茵陈合用，健脾和中，清热化痰，解除痰热与毒邪相互胶结的状态，使心窍郁毒随痰而化，毒邪即清。诸药合用，使痰热得清，脾虚得健，肝气得舒，心神得安，毒邪可除。配合“七一四减药停药法”及心理疏导，逐渐减药，每次就诊辨证调方，经过9周的治疗，患者停服安眠药，口服中药2周巩固疗效，后停服，患者失眠症状改善，未见反跳症状，未再服西药安眠药，疗效满意。