勃起功能障碍(阳痿)中医治法研究现况

温瞿华,赵 凡,杨荣超,敖永衡,杨毅坚,黄文杰,张春和

(1. 南昌市生殖医院/南昌市医学科学研究所附属医院，江西 南昌 330004；2. 南通大学附属医院，江苏 南通 226001；3. 云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021；4. 浙江大学医学院附属第二医院，浙江 杭州 310017)

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)又称为“阳痿”，是临床中最为常见的男性性功能障碍，指性交时阴茎不能勃起，或虽勃起但勃起不坚，或勃起不能维持，以致不能完成性交全过程的一种病症[1]。2020年的一项调查显示，中国18岁及以上成年男性人群中ED流行率为41.6%，40 ～ 70岁成年男性人群ED流行率为47.4%[2]；而另一项报道表明中国ED患者中伴焦虑或抑郁的分别占79.82%和79.56%[3]。可见，ED对男性身心健康带来明显负面影响。目前，ED的西医治疗手段主要是药物治疗、物理治疗及手术治疗等，其中一线口服药物治疗是以西地那非、他达拉非、伐地那非为代表的5型磷酸二酯酶抑制剂(PDE5i)，这类药物的特点是起效快，但同时也存在一些不良反应，如头痛、面色潮红、消化不良、鼻塞等，此外，尚有一部分患者服用PED5i后作用不明显甚至不应答。运用中医药治疗ED需遵循中医学“整体观”“辨证论治”等理念，中医治法得当不仅可改善ED患者勃起，对焦虑、抑郁等情绪障碍及其他伴随症状亦有改善作用，若合理地与现代医学疗法相结合则可相得益彰、提高疗效。辨证论治是中医临床诊治过程中的基本程序，也是一种动态思辨过程，通过抓病因病机、分辨患者的不同中医证候(证型)，进而确立相应的中医治法，最终达到个体化治疗。中医治法的取效与否，在于是否切中病机及药物配伍组方是否得当，可以说，中医治法是连接病机(理论)与方药(实践)的重要桥梁。因此，对ED的中医治法研究现况予以综述是必要的，笔者通过检索、搜集并阅读近30年来中医药防治ED的相关文献，进而将其中蕴含的中医治法予以归纳总结，以期为临床诊治ED拓宽思路。

1 从脏腑论治

1.1从肝论治 肝在男性的生理、病理上均占有重要的地位，与ED的发生密切相关。生理上，肝主疏泄，调节气机，肝之疏泄正常，则气机调畅，经脉通利，宗筋得以濡养，性事可行；肝脉统阴器，阴茎的勃起有赖于肝之阳气振奋；肝藏血，调节血量，宗筋得血则能举而坚[4]。病理上，若肝气郁结，气机不畅，导致气血运行受阻，则宗筋失去濡养，而发为阳痿；湿热循经下注于肝经，浸淫宗筋，致宗筋弛纵不举，亦可发为阳痿；寒为阴邪，易伤阳气，而肝经循阴器，若寒邪入于肝经，则使经脉气血运行受阻，而见性欲低下、阳痿等[5]。另外，情志变化在ED的发病中占有重要地位，郁是阳痿发病学的重要环节，郁会影响肝的正常功能，导致肝郁气滞[6]；而气为血之帅，气滞不畅久之则影响血运，气滞则血瘀，血瘀则脉阻，脉阻则碍气运[7]。这与西医学中的心理性ED是类似的，情志因素导致肝郁气滞，气滞导致血液运行受阻，从而发生ED，ED又使得心理压力增大，情志更伤。此外，肝主筋，筋之功能正常依赖于肝血的濡养，宗筋需要肝血的濡养方可举而坚，若肝血不足，导致宗筋失养，亦可导致阳痿的发生[8]。因此，从肝论治阳痿的主要治法包括疏肝解郁、清利肝经湿热、温肝散寒、疏肝活血、养血柔肝。门成福等认为随着现代生活工作压力的增加，情志内伤而肝气郁结致阳痿者日益增多，因此在临床诊治阳痿时，常使用四逆散、逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝理气之方剂，并常用柴胡-郁金、柴胡-白芍、白芍-当归、栀子-黄连、赤芍-牡丹皮等药对[9]。另外，蒺藜亦是常用的单味药，用量常达15～24 g。笔者认为，肝血不足，导致宗筋失去濡养，而发为阳痿，治当养血柔肝，故常在方中加入当归补血汤，其中当归10 g、炙黄芪30 g，当归和炙黄芪，一个是补血圣药，一个是补气要药，二者共同组成当归补血汤，可达到气血双补之效[9]。此外，笔者还运用自拟柴芍二仙汤(组方：柴胡、枳壳、赤芍、当归、炙黄芪、仙茅、仙灵脾、巴戟天、白僵蚕、怀牛膝)治疗了40例ED患者，其有效率达95%[10]。

1.2从肾论治 肾与男性生理、病理之间的关系历来被广大医家重视。《内经》中记载“肾藏精，主生殖”、“肾司二阴”、“肾者，作强之官，技巧出焉”，说明肾与男性的生殖功能、性功能密切相关，当肾气亏虚时，会导致宗筋失养，从而发生阳痿[4]。肾虚所致阳痿，当区分肾气虚、肾阳虚及肾阴虚。肾气亏虚，宗筋失去濡养，可致阳痿；肾阳不足，宗筋失去温养，亦可导致阳痿；肾阴亏损，导致相火过盛，灼伤宗筋，亦可导致阳痿。故肾气虚者当补益肾气，肾阳虚者当补肾助阳，肾阴虚者当滋阴补肾。因此，从肾论治阳痿的主要治法包括补肾益气、补肾助阳、滋阴补肾。阳痿从肾论治古而有之，至张景岳提出“凡男子阳痿不起，多由命门火衰……而火盛者，仅有之耳”，众多医家皆认为阳痿的病机多为肾阳不足，故多以补肾壮阳为基本治法。如史长春曾运用复方玄驹胶囊联合仿生物理疗法治疗45例肾阳虚证ED患者，结果表明，患者阴茎勃起硬度、角度及持续时间均显著改善[11]。徐福松则提出当代社会的阳痿患者以阴虚多见，他认为有四大因素导致男性的“阴亏”，一为自然界导致的“阴亏”，二为生活方式导致的“阴亏”，三为心理因素导致的“阴亏”，四为医源性、药源性的“阴亏”，因此，他认为现代人多为阴虚体质，提出了以滋阴法为主要治法的“禾苗学说”，当患者表现为阴虚之证时，切不可壮阳，当效仿禾苗，宜添水(滋阴)不宜烈日曝晒(壮阳)，基于此自创“二地鳖甲煎”，以滋阴降火为主，临床多取得满意的疗效[12]。从肾论治阳痿，当区别阴阳，不可一味壮阳。郭军等[13]曾运用中药联合西地那非治疗1 038例ED患者，治疗时仔细辨证，根据患者症状区分肾阳虚与肾阴虚并对证下药，结果表明中药联合西地那非治疗ED是安全、有效的，能有效提高ED患者国际勃起功能问卷(IIEF-5)评分，提高勃起硬度[13]。

1.3从其他脏腑论治

1.3.1从脾胃论治 生理上，脾胃与阴茎的勃起密切相关，脾胃功能正常，则气血生化有源，气血充盈则肾精得以充养，从而使得阴茎举而坚。病理上，《黄帝内经》有云“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋……故阳明虚，则宗筋纵”，说明足阳明胃经与阳痿的发生密切相关[4]。另外，脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃功能失常，导致气血生化乏源，则宗筋失养，发为阳痿，故从脾胃论治阳痿是切实可行的，其主要治法为补益脾胃。徐福松认为阳痿的发生与脾胃功能失常密切相关，故临证时尤为重视脾胃，他认为脾胃功能失常，会导致其他脏腑的功能失常，从而导致男科疾病的发生，其中以肾、肝、心与脾胃的关系更为密切，常表现为多脏合病[14]。王祖龙等[15]认为只有脾脏运化功能正常，肾精得以不断培育和充养，方可使肾精得到充盈，从而使阴茎举而坚，故针对脾胃功能失常的阳痿患者，往往从脾胃论治，治多以补益脾胃之法。

1.3.2从心论治 心与男性阴茎勃起亦关系密切，男性的性生理与性欲、阴茎、精液为要素，此三者相依相济，共成性之用，性欲是性能力表达的驱动力，其实质是一种心理情志活动，受心神的支配，故心神安定，则性欲旺盛，性功能得以驱动，阴茎勃起有力[5]。王万春等[16]认为心与阳痿的发生密切相关，他认为心为“五脏六腑之大主”，心神受惊易影响胆之决断，胆气不足，易受惊恐，伤及肾精，肾气失助，难充其力，故见阳痿。王祖龙等[17]基于中医基础理论提出了“心虚生痿论”，他认为心不藏神，导致心神失养，则出现性欲低下、阳痿；心气不足，不能推动血液运行，则阴茎血管无法充盈，导致阳痿；心阳失煦，导致其他脏腑功能失常，或不能温煦阴茎，均可导致阳痿的发生；心血亏虚，无法快速充盈阴茎，或不能濡养宗筋，则阴茎勃起不能；心脉不畅，导致血行受阻，血液无法充盈阴茎，则发为阳痿。因此，阳痿从心论治的主要治法包括养心安神、补益心气、养血补心、宣畅心志、活血通脉等。王祖龙等[17]基于心虚生痿论提出了从心论治阳痿八法，当患者表现为心神不安时，治以安神定志，方选远志丸；当患者心气不足时，治以益气养心，方选养心汤；当患者表现为心血亏虚时，治以养血宁心，方选归脾汤加减；当患者出现心阳不足时，治以宣畅心志，解郁通阳，方选宣志汤；当患者出现心血瘀阻时，治以活血通脉，方选血府逐瘀汤加减；当患者伴有心肾不交时，治以交通心肾，方选交泰丸；当患者表现为心肝火旺时，治以清心泻肝或养血柔肝，方选龙胆泻肝汤；当患者表现为心脾两虚时，治以补益心脾、活血解郁，方选归脾汤。

1.3.3从肺论治 关于阳痿从肺论治的记载古今皆少而有之，而粟龙等[18]从中医基础理论分析阳痿从肺论治，认为阳痿的产生与肺的生理功能有密切关系。他认为肺主气司呼吸，宗气的生成与肺相关，宗气的生成与功能正常，则人体气血津液的循行输布有常，若肺主气功能失常，则宗气生成失常，导致气血循行输布异常，宗筋失去气血的濡养，则阳事不兴，勃起艰难；另外，肺为气之本，主呼吸，肾为气之根，主纳气，肺肾相依，则人体气机升降出入有常，五脏六腑无器不有，若肺气不足，肾纳失常，致机体气机失常，则气血不得正常运行，宗筋不得濡养，发为阳痿；又肺属金为母，肾属水为子，若肺气虚损，母病及子，致金水不生，最终造成肾气亦虚，肾气亏虚，则阴茎当举不举，阳事不兴；肺的宣发与肃降功能失常亦可导致阳痿的发生，肺失宣降，则气血津液的输布失常，宗筋不得濡养，导致阳痿，另外，肺通调水道，肺失宣降，导致水液代谢失常，痰、饮、水、湿聚之为邪，遏阻宗筋，亦可导致阳痿。故从肺论治阳痿亦值得进一步探讨。

1.4脏腑同治

1.4.1肝肾同治 中医对阳痿的病因病机研究甚多，使得中医治法亦较多。临床上阳痿患者常表现为多脏同病，因此，中医治法往往基于多脏同调，其中以肝肾同治为多见。肝与肾的功能失常均可导致阳痿的发生，肝藏血功能失常，导致血液充盈异常，可出现阳痿，肾精亏虚亦可导致阳痿，二者可分别导致阳痿的发生，也可共同引发阳痿，且相互影响，相互转化，日久可致气滞血瘀[19]。此外，当前的专家共识认为，肝郁肾虚血瘀是阳痿的基本病理变化，肝郁是ED发病的主要病理特点，血瘀是ED发病的最终病理趋势，肾虚是ED发病的主要病理趋势[20]。李曰庆亦认为阳痿的主要病机是肝郁肾虚血瘀，病位主要在肝、肾，治疗上以活血兴阳、补肾疏肝为法，并根据兼症加减用药[21]。陈慰填等[22]曾运用九香虫汤治疗了65例肝郁气滞血瘀夹肾虚证阳痿患者，结果表明，九香虫汤治疗对 ED 患者疗效较好，可显著改善临床症状，增加阴茎勃起硬度和睾酮水平，修复勃起功能，且不良反应较小。

1.4.2脾肾同治 肾虚可致阳痿，脾胃功能失常亦可导致阳痿，肾虚导致宗筋失养而发为阳痿，脾胃失常，导致气血生化乏源，宗筋不得濡养，亦发为阳痿。脾肾均在阳痿中发挥了重要作用，肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互影响，相互化生，肾阳不足常会影响及脾阳，肾阴匮乏常会影响及脾精，同理，若脾基本功能失调也会影响到肾阴肾阳，脾肾相互协调，相互补充，互为因果，共同维持男性正常的勃起功能[23]。故二者常同时导致阳痿的发生，治疗当脾肾同治。耿强等[24]曾运用还少胶囊治疗120例脾肾两虚型ED患者，结果显示，总有效率为76.6%。

1.5其他 孙洁等[25]认为阳痿的病机为“五脏气化失常”，五脏气化失常，引起气化不及于宗筋，而出现阳痿，其认为五脏皆可致痿，五脏致痿，在肝则责之肝气虚而不升，肝之阴血亏虚和肝经不舒，在心则责之心中阴阳血气不足，在脾则责之脾中阳气虚而不运，或其阳气为湿浊困阻，在肺则责之宗气下陷，在肾则责之精气阴阳之不足，故治疗阳痿时，需以五脏为中心，调节五脏之气化，使气化达到宗筋，从而使阴茎举而坚。另外，陈成等[26]从针灸角度论述了阳痿的治疗方法，认为五脏皆与阳痿的发生相关，并主张“针五经、调五脏”以治疗阳痿，即针刺我经及与我经相关的其他四经(子、母、克、侮经，即针五经)的穴位来调节相应脏腑的阴阳偏衰，治疗脏腑相关疾病(调五脏)。

2 从病因论治

2.1从痰湿论治 痰湿为水液代谢障碍之病理产物，容易闭阻经络，导致气机不畅，故痰湿为患，可致痰湿阻络，使得阳气不能伸达阴器，血液不能充养阳道，阴器不振，而病阳痿，治当化痰祛湿、利窍通阳。徐福松等[27]认为，痰邪为患，可致多种男科疾病，如阴茎痰核、男性不育、阳痿等，针对痰邪所致阳痿，其多用温胆汤加减治之，常用制半夏、青皮、陈皮、茯苓、远志、姜竹茹、天竺黄、胆南星等药物。

2.2从湿热论治 湿热之邪侵袭人体，易趋下而行，可循经下注宗筋，使得宗筋弛纵而发为阳痿。故湿热为患导致阳痿，当以祛邪外出为首要任务。肝经湿热者清肝利湿，脾胃湿热者清泻脾胃湿热，肾经湿热者清泻肾经湿热，肾阳虚湿热者清利壮阳，肾阴虚湿热者滋阴清利，三焦湿热者宣通三焦，外感湿热者清利湿热内外分消[28]。另外，王坤根认为，湿热引起阳痿的主要病机包括气化失常、水湿内生和湿热闭阻气机两大方面，针对气化失常、水湿内生的阳痿患者，首先注重气化，以健脾化湿之法治之；针对湿热闭阻气机，导致气化不及宗筋的阳痿患者，以祛邪通络为首要任务，根据具体的病情，治以不同的治法[29]。

2.3从风论治 李海松认为阳痿的终极病机为血瘀，临床表现为阴茎萎软不起，与中风类疾病肢体不用相似；另外，阳痿多起病突然，与情绪波动密切相关，时好时坏，符合“风善行而数变”的特性，因此，他提出了“阴茎中风”的概念，并相应提出“阳痿从风论治”[30]。“阴茎中风”的病机主要包括血瘀生风、络风内动、肝郁化热生风，因此，从风论治阳痿的主要治法为活血祛风，根据患者的不同病机，加以疏肝解郁、清热利湿、补肾壮阳、化瘀通络等[30]。当肝郁导致阳痿时，治当疏肝解郁，活血祛风，选用逍遥散加减；当湿热导致阳痿时，治当清热利湿，活血祛风，选用龙胆泻肝汤加减；当肾阳虚导致阳痿时，治当补肾壮阳，活血祛风，选用右归丸加减；当血瘀导致阳痿时，治当化瘀通络，活血祛风，选用补阳还五汤加减。门成福教授亦认为阳痿病变属于内风范畴，遣方用药时若在辨证选方的基础上加入风药可有增效之功，故常在方中加入祛风之药[9]。

2.4从痹论治 宋春生等[31]认为痹与痿有很大关联，痹在宗筋，体痹不仁，则勃起反应速度减慢或晨勃不佳，为其一；痹久生热或感热邪，致筋脉松弛，则宗筋坚而不久，甚则痿而不举，为其二。因此，临证治痿，必有通痹之法，或以为主，或以为佐，常见化湿通痹、清热通痹、滋阴通痹之法[32]。另外，赵家有等[33]通过总结古代医案，将从痹论治阳痿的治法概括为清热利湿、凉血活血、流畅阳明和温养通补四法，并在临床运用通痹治痿四法治疗阳痿，取得了较好的疗效。

3 从气血论治

3.1从血论治 瘀血既是人体的病理产物，又是导致人体气血运行不畅的病因。在阳痿的发生发展中，瘀血始终伴随，因此，活血化瘀法亦需要伴随阳痿治疗全过程。李海松认为，肝郁、肾虚、湿热、脾虚均可以导致气血运行不畅，甚或血瘀，宗筋失去濡养，发为阳痿[34]。因此，血瘀是阳痿的核心病机，治疗阳痿当以活血化瘀通络为基本大法。另外，闵潇等[35]提出临床一部分ED患者存在血虚血瘀、阳虚寒凝之基本病机，并基于中西医结合视角阐述了当归四逆汤用治该类ED的可行性和用方指征。

3.2从气论治 崔云认为，气与阴茎的勃起密切相关，气行则血行，气血充盈，阴茎方可勃起有力，若长期、过度的情志刺激，导致气机不畅，气血运行受阻，不能充养宗筋，则阴茎不能勃起[36]。赵冰等[37]认为肾虚是阳痿的主要病理趋势，气虚血瘀是阳痿的主要病因病机，因此，他认为阳痿当从气论治，主要治法包括补脾气、舒肝气、温肾气等。另外，孙洁等[38]认为阳痿的基本病机是“气化不及于宗筋”，一则气化无力，气化无力，则血脉无以鼓动，勃起不能，故当以辛热治之，以助其阳，阳盛则气化有力，宗筋可起；二则气化无源，阴阳互根互用，若阴精不足，阳气不生，则气化乏源，故当治以滋养；三则气化不通，经络不通，阻滞宗筋脉络，则气化不及宗筋，导致阳痿，治当袪邪通络。此外，亦有学者提出宗气不足或失调时，可引发“阴器不用、宗筋弛纵”，故主张调补宗气以治阳痿，从补肺脾肾、调气血津液和神魄的关系入手选药[39-40]。

3.3气血同调 《丹溪心法》中记载：“气血冲合，万病不生”，王琦[4]认为阴茎以经脉为体，以气血为充，“宗筋经络正常、气血通畅、阴阳调和”是正常勃起的保障。赵凡等[41]认为阳痿的基本病机为“气血失和”而不能充养宗筋，因此，调治气血当贯穿阳痿治疗的始终，应重视益气活血、理气补血等中医治法在阳痿治疗中的运用。此外，赵凡等[42]从中西医结合角度出发，结合海绵体神经损伤性ED的发病机理和临床表现，提出该类型ED的中医基本病机为气虚血瘀，而治疗时应以益气活血法为基本治法，并认为益气活血法不仅切中病机同时可在一定程度上干预海绵体神经损伤性ED病理生理。贾晓岳等[43]曾运用少腹逐瘀汤联合西地那非治疗41例气滞血瘀型2型糖尿病性ED患者，总有效率为90.2%。

4 小 结

治法是针对病机拟定的治疗方案，是指导制方的理论依据，起着承上启下的重要作用[44]。治法是否切中病情，决定治疗的成败。故认为深入研究中医治法，揭示其原理，是十分必要的。治法是针对病机拟定的，而病机则是通过不同的辨证方式确定的。本文通过回顾近30年阳痿中医治法相关文献，分别对依据脏腑病机、病因病机及气血病机产生的治法予以整理归纳，探讨了治法背后的中医理论基础，并展示了不同学者的运用思路及现况。王琦院士的“宗筋论”[4]、秦国政教授的“郁是阳痿发病学的重要环节”[6]、徐福松教授的“禾苗学说”[12]、李海松教授的“阴茎中风论”[30]及李曰庆教授的“从心肝肾论治”[45]等都不断丰富着阳痿的中医治法思路和内涵。目前，由中华中医药学会男科分会牵头制定的《基于肝郁血瘀肾虚论治阳痿》专家共识[20]受到领域内学者的普遍认可，该共识则认为阳痿的中医治法原则应为疏肝、活血、补肾。

可以肯定的是，中医治法的相关研究已大大拓宽了阳痿的治疗思路，面对临床中形形色色的阳痿患者，不同的治法理念可启迪临床医师的思路，并供临床医师针对性地选择运用。同时，笔者亦认为，针对阳痿中医治法的研究现况而如何进一步作出探索尚需要一些冷思考。自古以来，中医药学的生命根基体现在“临床疗效”，阳痿中医治法理论再多、再圆融最终都必须落脚于具体的方药配伍、应验于患者的勃起改善。笔者认为：①基于中医学自身特点，合理地借鉴运用循证医学方法学对阳痿中医治法的临床有效性及安全性予以科学、严谨的观察评估既是对理论的验证亦是推动；②利用数据挖掘技术，通过智能算法对名老中医的临床经验或临床有效的中药方剂背后蕴藏的治法规律予以归纳总结，继而结合研究者的主观认识对结论进行辨析阐示；③应注重基础研究，如：运用中医证候或疾病+证候动物模型探索相应治法的科学内涵、方药的物质基础等。

综上，阳痿中医治法的相关研究已取得了不少成果，但接下来尚需借助多学科交叉性思维予以进一步的探索。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。