传统及中西医“病证结合”的同与异*

陶文娟，陈启亮，靖媛，李灿东，3

（1.福建中医药大学中医证研究基地，福州 350122；2.福建中医药大学福建省中医健康状态辨识重点实验室，福州 350122；3.福建中医药大学李灿东岐黄学者工作室，福州 350122）

辨证论治是中医临床诊疗的优势和特色，但是纵观中医的发展历程，“辨病论治”早于“辨证论治”，在诊疗中的作用也是不容忽视的。在《黄帝内经》和《伤寒杂病论》等医籍中，早已形成了辨病基础上结合辨证的诊治原则，这种病证结合的诊治原则极大影响了后世医学的发展[1]。当今的病证结合模式，因“病”的内涵差异，有传统病证结合与现代中西医病证结合之分[2]；前者指中医“病”和“证”的结合，后者则指西医“病”和中医“证”的结合。现代版“病证结合”与传统“病证结合”之间存在迥然差异，明晰两者的“同”与“异”，对中医的传承和创新或有所启示。

1 两种病证结合的共性

“病证结合”模式自古有之，非现代之创举；中西医病证结合是在传统病证结合基础上演变而来的，两者有一些相同之处，包括以下3点。

1.1 纵横结合 中医的“病”是指在内外致病因素作用下机体出现正邪交争、阴阳失衡、功能失调的异常生命过程。西医的“病”是指机体在一定病因下，内环境稳态调节紊乱而导致的异常生命活动过程，体内有一系列功能、代谢和形态的改变。“证”是中医学特有的概念，是疾病某一特定阶段或类型的病理状态的概括。从宏观上来说，中医的“病”和西医的“病”都是纵向的，均是在各自理论指导下对疾病全过程的认识和普遍规律的总结；而“证”是横向的，是由一组有内在联系的、相对固定的症状和体征构成的病理状态[3]。中医“辨病论治”和西医“辨病论治”都体现了在纵向上对疾病诊疗的动态性和整体性把握。辨证论治是中医理论体系的主要特点，传统病证结合观和现代中西医病证结合观都运用了辨病基础上的中医辨证论治思维，即在纵向把握疾病的基础上再从横向上对疾病状态进行中医辨识及具体施治，这是两者最主要的共性和联系纽带[4]。

1.2 优势互补 中医“辨证”及中西医“辨病”各有优势，两种病证结合均体现了“辨病”和“辨证”及相应论治的优势互补。中、西“辨病”可提纲挈领，侧重于把握疾病的共性和全貌；“辨证”是具体问题具体分析，侧重于把握疾病的个性和患者当前状态。如果只辨病不辨证，则是“只看人的病而不看生病的人”；如果只辨证不辨病，则是“只见树木不见森林”[5]。故将“辨病”与“辨证”相结合，可起到取长补短、弥补相互不足的作用，这一优势互补也是两种病证结合模式的共性所在。

1.3 把握本质 把握疾病本质以提高疗效，是两种病证结合共有的临床诊疗目的。早在东汉时期，张仲景就提出了“病下系证，证下列方，方随证出，随证治之”，确立了以病为纲、以证为目的病证结合诊疗原则，并将病证方药融为一体；即辨病和辨证是论治的基础和依据，通过辨病与辨证的结合以充分认识疾病、把握病机和证机，才能确立治则治法、遣方用药，从而确保有效的治疗。中医辨病是通过宏观辨识来揭示疾病的基本病机，西医辨病是通过微观探究以认识疾病的“本质”[6]，而中医辨证揭示的是个体的证候病机，故病证结合模式有助于对疾病病理的充分把握及临床的个体化诊疗。

2 两种病证结合的差异

传统病证结合和现代中西医病证结合有一定的共性，但是，由于“病”的根本性区别，两者在“辨病论证”、临床疗效评价等多方面亦存在诸多差异，具体分析如下。

2.1 中西医之“病”及“辨病”的差异 首先，中医“病”名与西医“病”名的形成过程和辨病（诊断）依据不同。中医病名是在长期的生活、医疗实践中形成的，是历代众多医家对临床经验的总结和升华；其常以突出的主症来命名，例如头痛、眩晕、咳嗽等，主要在中医理论指导下通过四诊方法采集的宏观信息作出诊断。西医病名的形成则高度依赖在现代科学技术和还原论思维的基础上建立起来的解剖形态、理化检查和微观指标。从诊断学的观点看，西医病名诊断多从病原学的角度出发，如病毒性肺炎；或从病理解剖学的角度出发，如间质性肺炎。正如任应秋先生所言：“西医所称的病，大多数是取决于病原体，或者就某种特殊病变的病灶，或者就生理上的某种特殊变化而命名。总之，西医的病名，必取决于物理诊断和实验诊断，是比较具体的。”他还提到：“中医的病，或与病因的性质而命名，或与突出的症状而命名，或从病机的所在而命名。”[7]

除了上述不同，中、西医之“病”在内涵上的差异更加明显，具体表现在病因病机、治疗方法、防护及预后等诸多方面。中医对病因病机（病理）的认识，是以整体观为指导，以阴阳、五行等学说为哲学基础，并与社会、自然、人文等多学科知识密切相关。具体病因（邪气）包括六淫、疠气、七情内伤、饮食失宜、劳逸失度、病理产物（如痰饮、瘀血）等机体内外多种致病因素；发病原理在于邪正相搏，邪气是发病的重要条件，而正气则起决定作用，同时与环境、体质和精神状态等因素密切相关；邪正盛衰、阴阳失调、气血失常等是疾病发生发展的基本病机。西医认识病因病理是以现代科学理论为依据，主要病因包括生物因素（病原微生物等）、理化因素、遗传因素、营养因素、心理和社会因素等；病理机制是机体内环境稳态调节紊乱，其具体阐释则往往深入到细胞、分子水平等微观层面。不难看出，中、西医对病因病机的认识虽有相通之处，但两者的差异更为突出，根本原因在于两者是两种不同的医学体系。中医是在整体观思维模式上建立起来的医学体系，注重机体功能状态和宏观联系，而西医则是在注重结构形态和微观分割的还原论思维模式上建立起来的医学体系[8]。

2.2 中西医“辨病论治”的差异 两种病证结合在“辨病论治”方面亦存在明显的不同。传统病证结合模式是中医辨病论治+辨证论治，现代中西医病证结合模式是西医辨病论治+中医辨证论治[9]。两者“辨病论治”存在的差异与中西医之“病”的概念内涵不同不无联系，原因在于两者病因病机的截然不同造成了后续相应的治则治法、防护及预后等多方面的巨大差异。现代中西医病证结合替代传统病证结合，其实质就是以西医辨病论治替代中医辨病论治。病证结合中“病”的不同决定了临床思维方式的差异，中医“病”决定中医诊疗思维的选择，西医“病”决定西医诊疗思维的选择[10]。现代中西医病证结合抛开中医辨病，直接采取西医辨病，那么首先确立的是西医对疾病的认识，包括病因病理、治疗方案等，这也意味着，中医对疾病过程的宏观认识和本质的把握处于次要地位而易被忽视。

例如，水肿是中医的一个病名，指因体内水液潴留而泛滥肌肤导致头面、四肢甚至周身浮肿为主要临床表现的一类病证；而在西医认识中，水肿多被视为急慢性肾小球肾炎等多种疾病的一个症状。中医认为，水肿是由外感（如风邪、水湿）及内伤（如久病劳倦）等多种致病因素引起的病理变化；与肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利等脏腑功能异常有关；其性质有阴水、阳水之分；以发汗、利尿、泻下逐水为基本治疗原则，具体治疗应视其阴阳虚实不同而异，在此“辨病论治”基础上再结合具体某一证型进行辨证论治，后期根据其病因、体质等详细情况采取相应的预防调护；上述内容是按传统的中医病证结合思维对水肿进行的诊治过程。若跳过中医辨病论治这一环节，采取直接按西医思维对水肿进行辨病论治，如诊断为慢性肾小球肾炎，那么随之整体的诊疗思路也要遵循西医思维，采用糖皮质激素等西药治疗，再结合中医辨证论治，这样的诊疗模式势必造成中医辨病论治思维的退化，割裂中医辨治的完整性[11]。

2.3 传统与现代“辨证论治”的差异 在传统病证结合中，“辨证论治”是对“辨病论治”的延伸，两者是递进关系，相互不可或缺，如《伤寒杂病论》的篇名大都冠以“某某病脉证并治”，即体现了在辨病基础上结合辨证的论治思想[12]。传统“辨证论治”是宏观的，现代中西医病证结合的“辨证论治”除了含有宏观辨证的成分，还将辨证引向了微观化研究，即微观辨证。微观辨证是指用微观（生化）指标认识证，细究证的本质，以指导临床实践[13]。中西医病证结合的微观辨证并非单纯中医辨证的范畴，其实质仍是西医辨病与中医辨证的结合，即西医辨病框架下进一步辨析其微观指标与中医证的相关性。因为，在实际临床中，通过理化检查得出的微观指标后首先进行的是西医辨病，其次在西医辨病的基础上进行中医辨证，再对微观指标和证的相关性作出分析和判断；故微观辨证离不开西医辨病的思维框架。

2.4 疗效评价的差异 传统病证结合的临床疗效评价侧重于患者或医者的主观感受，通过四诊所得病情资料（症状和体征）作出判断。而现代中西医病证结合的临床疗效评价采用的是双重判断，即以客观的理化检查指标为主结合临床表现判断西医“病”的疗效，再结合四诊信息评价中医“证”的改善程度。一般认为传统病证结合的临床疗效评价主观性较强、缺乏统一标准，与西医“病”的疗效评价标准不一致；而现代中西医病证结合采用的是西医辨病，疗效评价以借助科技手段建立起来的理化指标为主，并结合患者临床表现进行判断，具有客观化和标准化的特点，宏观现象和微观指标相结合，较为全面和完善[14]。西医在诊断、疗效评判标准制定等方面，可以弥补中医在此方面的缺陷，能更好指导临床治疗。目前，西医疗效评价标准已渗透到中医药临床疗效的评价体系，这要求中医工作者也必须对临床理化指标等西医知识有所掌握并加以应用。

西医以实验科学为基础，在统一临床诊断、疗效评价标准制定等方面占有优势；中西医病证结合模式弥补了中医在此方面的不足，能更好地促进中医与西医相融合，有利于中医药走向国际化、疗效和科学性被国际医学界认可。中西医病证结合模式借助现代科技手段以推动中医标准化和规范化发展，这是中医科研迎合时代发展潮流的体现[15]。

2.5 应用范围的差异 不可否认，在当今中医或中西医结合医院以及综合医院中医科，中西医结合是其病房实际诊疗过程和病历书写格式的要求，中西医病证结合是门诊上大多数中医临床医生处方遣药的主要依据[16]。随着中医现代化发展和中西医结合的不断推进，西医辨病（论治）与中医辨证论治相结合的病证结合模式已成为中国目前中医界最为普遍应用的诊疗模式，这是不争的事实。然而，传统病证结合的思维模式只有少部分中医工作者在坚持运用，如一些高水平的中医老专家以及基层中医师，这体现出现今传统中医诊疗思维传承的缺失。

传统病证结合针对的是临床诊疗，解决疾病的治疗问题。但现代中西医病证结合不仅是应用于临床，还扩展到中医的科学研究领域，即西医疾病复合中医证候动物模型的应用[17]。且不论西医将“动物”用于研究“人”的疾病以及动物造模的合理性和科学性等问题，单说以动物实验的思路来研究中医的病证就存在很大问题和争议。首先，如前所述，西医的“病”和中医的“病”内涵差异甚大，如糖尿病并不等同于消渴，冠心病也不等同于胸痹，但目前，中医科研所用的动物模型大都是西医疾病模型。其次，在西医疾病动物模型基础上对中医的证进行探究，通过人为的干预手段模拟复杂的中医病因，偏离了中医的整体观和病因病机理论，与临床实际不符[18]。再次，西医疾病动物造模尚可参照临床指标标准来评判，而中医证候至今并无统一公认的实验室诊断标准；四诊合参是诊断人体疾病证候的基本原则，而动物无法表述自身感受，舌脉难以评估，研究者对于证候的诊断只能通过观察动物的一般情况和行为学测试来实现，故证候的评价难免失于主观推测[19]。此外，中西医病证结合动物模型还存在造模因素混杂、以方测证的方法学缺陷等问题。由此可知，中西医病证结合动物模型虽迎合了中医药实现现代化的需求，但还存在很多理论和技术问题，需要不断改进和完善。

3 结语

综上所述，从宏观而言，传统病证结合和现代中西医病证结合有一些共性，都体现了辨病与辨证的纵横结合、优势互补，根本目的都是为了把握疾病的病机（本质）、提高临床疗效。但是，两种病证结合亦有诸多不同，其中最为核心的差异在于中医“病”和西医“病”的内涵以及辨病论治的不同。中西医病证结合传承了传统病证结合中的辨证论治，弥补了传统病证结合在临床疗效评价方面的不足，推进了中医现代化发展，成为中医临床和科研的主流模式。当今的中西医病证结合是对传统病证结合的传承和创新，但也存在一些弊端，主要表现：在传承上，将西医辨病论治凌驾于中医辨病论治之上甚至替代了中医辨病论治，看似是“扬弃”，其实是有失中医内涵，不利于中医辨病体系的自身发展和中医经典的传承发扬，易导致临床诊疗中单纯西医辨病、中医辨证的机械化倾向，禁锢了中医辨证论治的灵活性[2，20]。在创新上，中西医病证结合模式有助于中医实验研究采用具有统一造模标准的西医疾病动物模型，并将中医证候引向微观化研究；然而，在西医疾病基础上研究中医的证进一步将中医辨病体系架空，使中医科研偏离了以整体观念为指导的中医理论，脱离了中医临床实际。因此，李今庸教授指出：如果只是在西医病名、病理、治疗的下面规定几个中医的证型和治法，中医辨证和西医辨病相结合是没有多大意义的，甚至还是有害处的[21]。

中医理论传承与创新应坚持以中医内涵为核心，让传承创新有所根本。中医辨病论治和辨证论治既不可相互替代，也不可相互割裂，两者相结合才是最可取的中医临床诊疗思维，保持中医辨病论治的传承也是在保持中医理论的完整性。故秉承病证结合的中医内涵，坚持在中医辨病论治基础上的辨证论治，以中医之病统中医之证，“衷中参西”、中体西用[10]，应更有助于发挥中医诊疗特色和优势，以提高临床疗效。