缺氧缺血性脑病中的癫痫发作临床表现、脑电图、治疗及预后

2022-12-01赵海燕李忠霞

健康之友 2022年17期

赵海燕李忠霞

(山东省淄博昌国医院山东淄博 262500)

缺氧缺血性脑病(Anoxic-ischemic encephalopathy,AIE))指的是脑组织在各类原因影响后发生缺血缺氧，进而造成脑部病变的情况，脑部在缺氧状态下，因能量来源不足，脑细胞难以维持细胞膜内外离子浓度差，氧化代谢功能存在严重损害。脑部血管缺氧后，自动调节功能明显降低，脑血流灌注减少，血管周围星形细胞发生肿胀，血管内皮细胞呈现为水泡样变性，可造成管腔闭塞或者狭窄，脑血流恢复后，血液仍旧无法到达缺血区域，可造成该区域梗死或者缺血，进而产生脑实质不可逆损害。此外，脑血管缺氧缺血后，血管通透性明显增加，代谢产物积聚、抗利尿素分泌增多后，可导致脑水肿，进而致使脑血流减少及颅内压升高，可造成严重的脑细胞代谢障碍，后期可发生脑萎缩。导致成人缺氧缺血性脑病的原因较多，主要包括失血性休克、心脏疾病、肺部疾病、一氧化碳中毒、自缢、溺水等，均可致使心脏骤停，进而发生缺氧缺血性脑病。近年来，随着医学技术的进步，缺氧缺血性脑病的救治成功率明显提升，心脏骤停患者可成功复苏，但是脑部缺血缺氧发生神经系统并发症的可能性较高，例如运动障碍、智力迟钝、记忆力下降。在此类脑病中，主要表现是癫痫发作，发作后会明显加重脑部缺血缺氧程度，严重影响了治疗效果和预后。本次研究针对缺氧缺血性脑病中的癫痫发作脑电图、临床表现、治疗、预后实施综述，旨在为此类疾病提供参考。

1 AIE中癫痫发作临床表现

我院既往研究数据中，选取37例缺氧缺血性脑病癫痫发作患者，男女患者占比为21/16，年龄区间为63-84(73.52±3.82)岁，其中急性肌阵挛12例，占比为32.43%，迟发性肌阵挛16例，占比为43.24%，选择性刺激性肌阵挛9例，占比为24.33%。周期性或者持续性的广泛性痫样放电20例，周期性、弥漫性的多棘波或者棘波为主17例，予以全部患者常规抗癫痫药物、新型抗癫痫药物、神经肌肉接头阻滞剂、生酮饮食治疗，总体疗效高达81.53%。

1.1急性肌阵挛

在AIE中癫痫发作临床表现中，急性肌阵挛是常见的类型，肌阵挛性癫痫持续状态(myoclonic sta-tus epilepticus,MSE)为疾病主要表现。流行病学数据显示，在成人心肺复苏成功后，30-37%的意识障碍患者可出现急性肌阵挛发作，一般在心肺复苏24h内出现，症状可持续存在1-2d，主要表现为全身性，以上肢近端、肩部、面部、膈肌为主，存在触觉或者声音刺激，咳痰时症状加重。在Hui的研究中，18例心脏骤停患者经心肺复苏后，缺血缺氧出现时间为1.7h，持续时间为30min-31d，平均为60.5h。

1.2迟发性肌阵挛

心肺复苏患者在意识恢复后数天或者数周内可发生肌阵挛，多由动作、动作意向引发，主要表现为多灶性或者局灶性快速、活跃肌肉收缩，躯体在休息或者放松后症状消失，一般会持续数天或者数月。此外，患者也可表现为负性肌阵挛，主要表现为行走、站立时姿势失控，可出现肌阵挛性跌倒的“跳动步态”，可合并轻度至中度的小脑共济失调与智力障碍，Lance、Adams于1963年首先描述并将其称为LAS(Lance-Adams)综合征[1]。原发性呼吸停止是发生迟发性肌阵挛的主要原因，例如哮喘发作、窒息、麻醉意外等。在Zhang的报道中，1例试图上吊自杀的患者心肺复苏40min后发生全身强直阵挛性发作，3周后意识恢复，极易出现全身肌阵挛。还有1名胆囊切除术心脏骤停患者，意识在3d后恢复，但是肢体、面部、颈部发生肌阵挛，声音、触摸、惊吓、主动运动均可诱发。

1.3选择性刺激性肌阵挛

Gatzonis于2001年报道了1例心脏骤停昏迷患者轻微触及左侧或者是强烈拍打右侧三叉神经区，出现了左侧阵挛性癫痫情况，该例患者出现部位选择性刺激敏感癫痫发作前，脑电图呈现出长达10min抑制情况，无显著脑电图活动情况，刺激后出现全面性棘波暴发。在AIE中，只有少部分患者会全身发作，近年来关于全身强直阵挛发作的患者主要是继发于MSE[2]。

2 AIE中的癫痫持续状态

在Rossetti的研究中，认为AIE后癫痫持续状态(postanoxic statusepilepticus,PSE)指的是持续时间超过5min，可受刺激引起，同时也可自发引，脑电波可见节律性或者反复出现的局灶性、弥漫性尖波、棘波、棘慢波。脑电图上周期性痫样放电或者是暴发抑制，均与AIE后肌阵挛存在关系，同时也是癫痫持续状态脑电图表现。在前瞻性与回顾性研究中表明，PSE的发生率为38%、33%。

2.1MSE

在上个世纪50年代至80年代，癫痫持续状态发生率显著升高，主要和80年代心脏骤停后MSE存在关系，在癫痫持续状态的占比中高达16%。

2.2非惊厥性癫痫持续状态

非惊厥性癫痫持续状态主要表现为无显著性的肢体抽动、肌阵挛癫痫发作，主要包括局限性、周期性、短暂性的眼球震颤、瞬目、肌肉抽搐等失神状态或者动作。Mori在1983年报道，1例AIE患者发生全身强直阵挛发作24h后，有短暂睁眼动作，脑电图显示为暴发抑制，对于静推地西泮的敏感性较高，考虑是非惊厥性癫痫持续状态。Fernández-Torre的报道中指出1例心脏骤停患者发生刻板的周期性闭眼与睁眼，偶尔伴随吞咽动作，脑电图提示为暴发抑制[3]。

2.3全身强直-阵挛性癫痫状态

全身强直-阵挛性癫痫状态较为少见，成人自缢者可发生癫痫持续状态。

3 AIE中脑电图改变

发生心脏骤停7-9s后，脑电图表现为正常或者是以额叶为主的δ波，14-18s后可发生广泛性电压衰减，存在无法识别的脑电图活动。若为短暂性心脏骤停，脑电活动在5-12s后恢复[4]。为有效评估脑电图预测心脏骤停心肺复苏后的结局，进行以下分级。

3.1分级

Hockaday于1965年将心脏骤停复苏后急性脑缺血缺氧时的脑电图分成5级，1级表示正常α活动，可合并存在少量δ或者θ活动；2级表示以δ或者θ活动为主，存在正常α活动；3级表示以δ或者θ活动为主，不存在α活动；4级表示低电压δ活动，存在短时间脑电平直，无反应性α活动，以低电压背景活动为基础，可出现出现全面性、周期性癫痫样放电；5级表示等电线或者平直。在正常情况下，4级、5级往往提示预后不良。在San-Juan的报道中，对于14例AIE患者实施研究，心肺复苏24-48h后，予以患者脑电图检查，结果显示为广泛周期性癫痫样发放、双侧独立的周期性癫痫样发放，只有少部分患者表现为全身强直阵挛发作、癫痫持续状态[5]。Synek在1988年将AIWE患者脑电图分成3类，良性表示几乎正常结果，对于感觉或者听觉刺激存在反应，存在主动睁眼、闭眼反应θ波，额叶有节律性δ波，纺锤昏迷。不确定性存在没有反应的δ波、θ波，主要以δ波为主，存在反应性α昏迷，同时有广泛性δ活动基础的癫痫样放电。振幅无反应的δ波、抑制性或者暴发抑制型无反应的α/θ昏迷，同时伴随癫痫样放电。脑电平直背景、广泛抑制上的周期性癫痫样放电通常提示预后不良[6]。

3.2MES脑电图表现

在传统研究过程中，MSE主要和暴发抑制存在关系，表现为周期性、持续性、广泛性痫样放电，α为平直线或者昏迷。在临床研究过程中，发现患者主要以周期性、弥漫性的多棘波或者棘波为主，少量患者表现为低电压弥漫性活动。在Thumke的报道中[7]，50例缺血缺氧患者1天后的脑电图结果显示，暴发抑制有40例，持续10～55s周期性痫样放电有12例，但是结果显示脑电图上痫样放电与临床发作无必然关系。剩余8例患者中，α昏迷有2例，低振幅脑电图有1例，持续性、弥漫性痫样放电有5例，此类患者脑电图表现较为短暂，极易转变为非反应性脑电图，10例患者在第2d发生无反应性。

3.3AIE后迟发性肌阵挛发作脑电图

AIE后迟发性肌阵挛发作脑电图主要表现是以正常背景活动为基础的弥漫性痫样放电，在Kowalczyk的研究中[8]，1例哮喘心肺骤停患者出发生肌阵挛，脑电图显示为多棘慢复合波、多棘波，同时也有脑电图阴性报道。在Zhang报道中，1例视频脑电图显示出低振幅θ波，同时存在一些快波，1例全身强直性阵挛发作患者脑电图表现出白天低振幅α波，中等量θ波，弥漫性δ波，2例患者在肌阵挛时均不存在痫样放电。

4 AIE中癫痫发作治疗

研究显示，AIE中癫痫发作的耐药性较高，尤其是MSE，需要联合使用多种药物进行治疗。在相关学者研究中，共采取20余种抗癫痫药物治疗8例患者，人均2-3种。对于AIE中其他类型癫痫发作，常规抗癫痫药物具有显著效果。氯硝西泮为传统抗癫痫药物之一，可治疗各类肌阵挛，丙戊酸对于皮质源性肌阵挛存在理想效果。动物模型证实以上两种药物对于AIE中癫痫发作具有显著治疗效果。左乙拉西坦属于新型抗癫痫药物之一，采取30mg/kg·d的剂量，均可有效控制或者减少癫痫发作。若患者肌阵挛较为严重，可考虑采取神经肌肉接头阻滞剂进行治疗，例如异丙酚。临床研究显示，应用异丙酚治疗AIE中癫痫发作，可减少肌阵挛，预防癫痫发作。生酮饮食指的是低蛋白、高脂肪、低碳水化合物的饮食，主要治疗儿童耐药性癫痫。经动物模型试验证明，生酮饮食可为大脑提供酮体功能，可改善神经元耐受的脑缺血性损伤。Β-氨基丁酸可打开ATP敏感的钾离子通道，进而产生神经细胞膜超级化，可降低神经细胞膜兴奋性，进而减少痫样放电。

5 AIE中癫痫发作预后

大量临床数据证实，AIE后MSE患者预后较差，目前只有数例患者心肺复苏24h内出现MSE无明显神经系统后遗症报道。原发性呼吸暂停，尤其是哮喘发作患者，由于缺少脑电图依据，部分学者认为此种肌阵挛并非癫痫活动。但是在Goh报道中，有1例哮喘造成心脏骤停患者，在成功复苏的2天后频繁出现全身性肌阵挛，第3天脑电图上出现癫痫持续状态，患者预后较好。