分级诊疗模式下社区护理面临的主要问题及发展策略探讨

丁锦珍 张丽华

(安徽省蚌埠市第一人民医院 安徽 蚌埠 233000)

分级诊疗制度被视作是改善我国“看病难、看病贵”问题的治本之策，是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措，是构建中国特色基本医疗卫生体系的关键内容[1]。近年来，随着公立医院改革逐步推进，城市流动人口增长，城镇化进程日渐深化以及社区卫生服务中心首诊、双向转诊等分级诊疗计划有序开展，社区已发展为我国分级诊疗制度的主要阵地，社区护理不仅具备突出的经济效益及社会效益，同时有助于缓解家庭与社区负担，有助于推动和发展与我国国情相符合的分级诊疗制度。

1 社区护理基于分级诊疗模式下的主要问题

1.1支持力度不足

城市的卫生资源多聚焦于具有综合作用的大型医院，随着分级诊疗体系不断完善和发展，当前对于社区卫生管理机构的投入还待增强，且还远远不足，而在社区护理中的投入更为不足[2]。现阶段的社区护理管理制度、服务项目、执行规范、法律保障、质量考核依据以及评估体系多从大型医疗机构的临床护理条列中直接转换而来，在社区护理实践管理与考核中缺乏良好价值,继而限制社区护理的个性发展。此外，社区医院待遇偏低，欠缺标准化的激励机制，护士和处于相同领域的医师对比，其待遇相对不高，还可能低于其他辅助医技人员，和其价值输出不相匹配。同时该职位仍欠缺良好的社会认可度，有些人群难以理解护士的服务价值。

1.2现代社区护理观念薄弱

当前我国社区护理仍受限于“重医轻防”的倾向，且社区护理人员对于服务理念较为模糊，护士的服务理念依然停滞于既往以疾病为主的管理观念，还没有形成良好的社区家庭护理模式。其次，社区护理的职能定位未明晰，关于家庭护理的服务范畴局限且服务项目较少，无法对潜在风险的关注度不高，服务模式单一，导致服务对象人群受限[3]。另外部分基层社区服务机构的社区护理工作内容主要为简单的基础疾病干预，护士没有过多地介入到社区卫生相关服务中，对于所提出的六位一体服务仍有较大差距。

1.3 社区护理专业化程度低下

现从事社区护理工作人员的学历、职称以及综合能力普遍偏低，同时人员结构在现阶段还难以较好地完成社区护理干预工作，无法有效满足群众的健康需要。此外社区护理团队人员的知识与技能不足，已逐步发展为制约社区护士发挥多元功能的重要因素[4]。同时社区护士缺乏素质培训的机会，因此存在知识陈旧、应急能力和预见能力缺乏等现象。

2 分级诊疗模式下社区护理的发展对策

2.1 发挥政策规范引导效用

政府需明确与规范社区护理工作的一系列政策，强化政策引导作用，同时为社区护理的财政经费提供有力保障，提供启动经费、设置人员培训费用等；此外，将社区护理服务内容项目采纳至城镇居民相应的医疗保障里，评估规范化的护理项目收费依据，提供护理收入，同时满足群众对于卫生保健方面的要求。另一方面，政府相关部门可适当调整社区护理服务模式，循序渐进地延伸服务范围，如进行家庭访视等。

2.2 构建基于家庭医生团队的社区护理服务模式

基层普及家庭医生签约服务具有一定的积极意义，为社区居民提供长期签约式服务有助于促进转变医疗卫生服务方式，从既往以治疗疾病为中心转变为注重预防及控制，下调医疗卫生服务的重心，实现资源下沉，为打造规范化的分级诊疗制度提供有力的基础[5]；对于责任医师护士签约服务试点工作应配备良好的人事及薪酬激励体系，鼓励从大型医院退休、或是具备高级职称的护理师到社区执业，以实现优质医疗资源下沉目标。

2.3强化社区护理宣传力度

社区护理属于一种较新的护理干预形式，根据相关的实施个体化、系统化的政策培训，可以进一步激发社区护士的工作积极性、主动性，增强工作积极性，帮助社区群众形成慢性病、常见病的防护意识，同时持续性改善护患之间的沟通与交流，尽可能取得所属辖区内患者的信任，改善护患关系，提高配合度[6]；此外，及时利用社区设站指导、广场咨询等形式，鼓励周边群众可以更方便地了解社区护理的目的、作用和功能，认知到其可作为一种较为便利实惠的康复路径，同时有助于开展疾病预防与筛查服务。

2.4增强远程医疗功效

在信息化时代下，医疗信息化平台与远程医疗有机整合，设置跨区域的医疗信息共享体系，助力分级诊疗[7]。并且扩充远程医疗两端医疗机构的数量，纳入跨区域甚至跨省的竞争机制，为社区医疗机构提供更优质的医疗及护理资源选择。其次，远程医疗的过程是一种多点执业形式，需要纳入相应的多点执业管理约束机制范围，确保做到合理监督与管理。

2.5 构建科学考核与培训机制

从长远层面考虑，为充分满足社区护理服务需求，应积极优化与改进相关的保障机制，提升社区护理行业的吸引力，以鼓励护理人才自主加入到这个领域中，减少人才流失率。在激励及保障上，可增加资金投入，不断优化劳动硬件和软件条件，增强待遇水平，构建工资增长机制，以多向发展职业福利。同时积极开展职业发展指导，明确不同层级人才的岗位义务，健全职业发展道路及晋升平台，促进社区护理人员能够积极保持与时俱进的就业潜力[8]。落实对社区护士在人员招聘、薪资福利、在职培训、岗位晋升、评级推优等方面的相关机制，提高职业吸引力。另外，设置公平的职位考核以及人才激励体系，以起到社会监督的作用，对以签约居民为主体的反馈评估机制进行持续优化，确保公众监督渠道畅通，设置标准化的反馈机制，及时向社会公开作为社区护理团队绩效考核的主要依据。

2.6 提高社区护理服务质量

有研究报道提出，在分级诊疗模式下可建立相应的分级诊疗小组，在患者出院后提供电话随访服务，监督患者是否设置社区档案，评估其出院后的疾病改善程度等。此外由分级诊疗小组成员督导与核查患者健康档案，密切关注随访进度，以及时分析患者病情变化，并且由小组内护士利用门诊、电话和上门随访等形式，评价患者依从性、疾病控制状态等。护士承担着患者档案保管、院外随访与社区护理干预指导等工作，发挥着双向转诊与承上启下的纽带效用，定期对组内成员予以规定制度、理论知识和操作技能的培训，以不断提升护理质量[9]。

3 结语

综上所述，设立分级诊疗制度是确保社区群众接受基础医疗卫生服务、规范配置医疗资源的重要组成部分。随着医疗改革的深化以及分级诊疗制度的推进，国内对于社区卫生服务机构与医院的研究热度不断增强。当前的相关研究多围绕分级诊疗改革试点完成理论探究和现状调查，主要是定性分析和问题阐述方面，但依据定量评估、理论分析等手段开展系统性分析的研究报道还较为缺乏。由于服务同质化日益严重，卫生机构之间的竞争激烈，伴随医改逐步往纵深趋势发展，改革难度将不断增强，如何高效有序地推进分级诊疗模式下社区护理的可持续发展是目前所需面临的重要挑战。通过综合分析社区护理服务的主要问题，并对其进行优化、调整及改善，能够帮助基层社区医疗机构提供更为优质的慢性病、常见病的治疗、康复和护理服务。