基于数据挖掘技术探讨针灸治疗眼肌型重症肌无力的选穴及配伍规律
2022-12-01王雪朱林平
王雪，朱林平
眼肌型重症肌无力（ocular myasthenia gravis，oMG）为重症肌无力（myasthenia gravis，MG）的I 型，只有眼部症状和体征，即肌无力限于上睑提肌、眼外肌、眼轮匝肌的受累，症状以上睑下垂和复视为主[1]。oMG 是一种自身免疫性疾病[2]，在任何年龄段均可发病，发病率高达8～20/10 万，50%～70%的oMG 患者最终会发展为全身型MG[3]。目前尚无特效药物根治本病，主要依靠抗胆碱酯酶类、糖皮质激素、免疫抑制剂、胸腺切除术等手段治疗[4-5]，但存在不良反应大，可因劳累、失眠等多种因素出现复发等问题[6]。根据临床症状可将oMG 归于中医“痿证”“睑废”范畴，早在《黄帝内经·痿论》就有记载类似症状，并阐述其病因病机及治法。中医学治疗该病积累了丰富的经验[7-8]，近年来，研究[9-10]发现针灸治疗oMG 具有一定优势，疗效显著，操作简便，不良反应少，是临床上治疗该病不可忽视的手段。本研究运用数据挖掘系统对针灸治疗oMG 选穴规律进行分析，为临床针灸治疗本病提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献来源与资料收集
收集2011 年8 月—2021 年8 月近10 年公开发表并在中国知网(CNKI)、万方、维普数据库中收录的文献，以“眼肌型重症肌无力”“睑废”“上睑下垂”“上胞下垂”等为主题词进行初次检索，在此基础上以“针灸”“艾灸”“针刺”进行限定，将文献导入Endnote X9，删除重复文献，再按纳入与排除标准人工筛选文献。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准:（1）凡与疾病检索词相关的，以针刺或艾灸或电针为主要干预措施，或配以其他治疗方式的文献；（2）临床研究、名医经验、临床验案中明确给出治疗穴位处方；（3）腧穴主要包括十四经腧穴及经外奇穴；（4）对于双侧取穴的处方，录入单侧穴位。
排除标准：（1）以其他治疗方法为主；（2）动物实验类、综述类或回顾性评价类文献、理论研究等；（3）无明确腧穴的文献；（4）重复发表的文献仅选用1次。
1.3 研究方法
从纳入的文献中，根据腧穴纳入、排除标准，以“1 组主穴+1 组配穴=1 条处方”的形式提取处方。在数据库建立前，参考《经络腧穴学》[11]对穴位名称与归经及特定穴进行规范化处理。将文献作者、篇名、处方穴位输入Excel 表格内，建立针灸治疗眼肌型重症肌无力腧穴处方数据库。
1.4 统计学方法
将篇名、作者、穴位整理到Microsoft Office Excel 2007 表格进行整理和归纳，将针灸处方中的腧穴、腧穴所属经络和部位、特定穴的频次及频率进行汇总分析。（1）关联规则分析：使用SPSS Modeler19.0 软件，采用Apriori 建模对针灸处方频次大于10的腧穴进行关联规则分析，计算穴位集合的支持度和置信度，并绘制关联规则网络图。对数据库中使用频次＞10 的腧穴行关联规则分析，设置最小支持度为10%，最小置信度为80%。前项出现条件下后项出现的概率为置信度，前后项同时出现的概率为支持度。提升度即前项出现的条件下，后项出现的概率与不出现的概率之比，可用于判断关联规则的有效性，提升度＞1 则代表该关联规则有效。（2）聚类分析：使用SPSS19.0 统计软件导入数据文件，选择聚类方法中的组间连接法，距离类型选择平方欧氏距离，对纳入处方中频数大于10的腧穴进行聚类分析。
2 结果
2.1 针灸治疗oMG选穴规律分析
2.1.1 穴位频次分析 共纳入36 篇符合要求的文献。其中，纳入治疗oMG处方43条，涉及穴位77个，穴位总使用频次为536 次。对43 条处方进行穴位使用频次分析，其中使用频次排名前5 的穴位分别是攒竹、阳白、百会、足三里、丝竹空（表1）。
2.1.2 腧穴所在部位分析 针灸治疗oMG 所选腧穴主要分布在头面部（多为眼周部腧穴，如攒竹、阳白），频次为301 次，占总频次56.16%，共使用了29个头面部腧穴。其次分别是下肢部（如足三里、三阴交）及上肢部（如合谷、内关），频次分别为145次、43次（表2）。
表2 针灸治疗oMG腧穴所在部位分析
2.1.3 腧穴归经分析 针灸治疗oMG 所涉及的腧穴中，足太阳膀胱经上腧穴使用频次最高（如攒竹、睛明），频次为88 次，占总频次的16.42%，其次为足少阳胆经（如阳白、风池），使用频次为87次，占总使用频次16.23%，足阳明胃经使用频次为81 次（如足三里、四白），占总使用频次的15.11%（表3）。
表3 针灸治疗oMG腧穴归经分析
2.1.4 特定穴分析 针灸治疗oMG 的腧穴中，特定穴中属于交会穴的腧穴使用频次最多（如阳白、百会），共计209 次；五腧穴选用数量最多（如足三里、太冲），共21个，使用频次为88次（表4）。
表4 针灸治疗oMG特定穴使用分析
2.2 关联规则分析
针灸治疗oMG 的腧穴处方中，攒竹-足三里-阳白同时出现概率是44.18%，攒竹出现的条件下，足三里-阳白出现的概率为100%，关联规则“攒竹-足三里-阳白”提升度为1.19（表5）。通过对频次＞10 次的腧穴关联网络图、关联为25 网络图分析，线条越粗代表穴位间关联越强，可发现针灸治疗oMG 的核心穴位为“攒竹-阳白-丝竹空-鱼腰-四白-足三里-百会”（图1A、1B）。
图1 针灸治疗眼肌型重症肌无力腧穴关联网络图
表5 针灸治疗oMG腧穴配伍关联分析
2.3 聚类分析
对频次＞10 的腧穴进行聚类分析，然后绘制成冰柱图及树状图。若按群集数10 来分，可以得出9 个聚类群，其中5 个为有效聚类群，分别是：“攒竹—阳白—丝竹空—鱼腰”“申脉—照海”“四白—睛明—瞳子髎”“百会—上星”“合谷—风池—太冲”；将树状图按距离系数15 可划分为5 个有效聚类，分别为“申脉—照海”“攒竹—阳白—丝竹空—鱼腰”“四白—睛明”“百会—上星”“合谷—风池—太冲”（图2A、2B）。
图2 针灸治疗眼肌型重症肌无力聚类分析
3 讨论
oMG 属自身免疫性疾病，常规西医治疗疗效一般，且不良反应较多[12]。中医学称其为“雎目”“睑废”“胞垂”“视歧”“上胞下垂”等，属“痿证”范畴[13]。关于其病因病机主要出现过3 种主流认识，分别为“筋热驰缓，目纲失司”“脾胃气虚，升阳无力”“气血亏虚，风邪客睑”[14]。
本次研究共纳入43 条处方，涉及77 个种腧穴。其中腧穴选用频次排名前5位的依次是攒竹、阳白、百会、足三里、丝竹空。从关联分析支持度以及关联规则网络图来看，临床最常用的穴位搭配组合为“攒竹-阳白-丝竹空-鱼腰-四白-足三里-百会”。另外，针灸治疗oMG 选用头面部腧穴最多，使用频次亦最高，如攒竹、阳白、丝竹空均为眼周腧穴，均为局部取穴，该病病位在眼，“腧穴所在，主治所及”。本病亦属经筋病，《素问·调经论》[15]云:“病在筋，调之筋”，疏通局部气血，促进血液循环，能缓解肌肉和血管痉挛[16]。百会为督脉上腧穴，具有引气上行，升举阳气的功效，主要针对oMG 阳气虚衰、睑筋抬举无力的主要病机[17]。足三里为足阳明胃经下合穴，按照“治痿独取阳明”，阳明经乃多血多气之经，且oMG 病因病机与“脾胃气虚、升阳无力”有着密不可分的联系。以上腧穴共奏舒筋活络，升阳举陷之功。
针灸治疗oMG 主要选取足三阳经上的腧穴，其中足太阳膀胱经使用频次为88次，占总使用频次的16.42%。足少阳胆经使用频次为81 次，占总使用频次16.23%，足阳明胃经使用频次为81 次，占总使用频次15.11%。处方中多选用足三阳经腧穴，首先经脉所过，主治所及，足三阳经均循行分布眼周，足太阳膀胱经脉起于目内眦，且足太阳膀胱经筋为目上纲；足少阳胆经经脉起目锐眦，其经别系目系，其经筋结于目眦，为外维；足阳明胃经别系目系，且为目下纲。其次oMG 属经筋病，《素问·生气通天论》有言：“阳气者，精则养神，柔则养筋”[15]。故多选用阳经腧穴，调畅睑筋。
从特定穴使用分析，针灸治疗oMG 以交会穴的使用频次最高。交会穴乃两经相交或者多经相交的穴位，卫气流动丰富，亦能扩大主治范围[18-19]，如地仓为手足阳明经、阳跷脉及任脉的交会穴，选用该穴既疏通手足阳明经，又能濡养阳跷脉、任脉，加强其脉气濡养眼目及交通一身阴阳之气之功，可精简针灸治疗oMG 用穴。从统计结果来看，在高频主穴聚类分析中，可将其分为两大类:第1类为局部取穴，如“攒竹—阳白—丝竹空—鱼腰”“四白—睛明—瞳子髎”，oMG 是以眼外肌受累，局部选穴促进眼周血液循环，同时刺激眼周肌肉，促进其恢复正常的生理功能；第2类主要为远端取穴，“申脉—照海”均为乃八脉交会穴之一，通于跷脉，跷脉的主要生理功能乃司眼睑开合[20-21]；“百会—上星”均督脉上腧穴，具有引气上行，升举阳气的功效，主要针对oMG 阳气虚衰、睑筋抬举无力的主要病机。亦可根据中医分型辨证论治，如风邪袭络可选取“合谷—风池—太冲”祛风通络[22-23]。
综上，临床上针灸治疗oMG 既要遵循《灵枢·经筋》筋病的治疗原则“以知为数，以痛为输”，重视疏通局部气血，也要重视循经取穴、辨证取穴，即近治与远治相结合。从选穴规律分析可看出，针灸治疗oMG 特别注重眼周局部取穴，以及足三阳经腧穴及交会穴的使用。本研究应用数据挖掘技术临床上针灸治疗oMG 的腧穴处方进行信息化，以反映目前针灸治疗oMG 选穴规律。可为临床治疗提供参考，但需注意结合临床辨证结合。但本研究仍有许多不足之处，第一是仅纳入关于针刺艾灸等治疗手段的腧穴处方，穴位注射、埋线等其它外治法未纳入，第二研究的文献质量未经统一评价；第三是本研究纳入数据时仅纳入了十四经穴及经外奇穴，排除了头皮针、耳穴、平衡针等内容；第四本研究仅只纳入国内的临床文献，国外的研究现状仍待总结。
