中国版日常生活活动能力量表编制与信效度验证

赵元萍 丁睿 谢红

Barthel指数于1955年由美国物理治疗师Dorothea Barthel[1]研制，1965年正式发布，是国内养老和长期照护领域应用最为广泛，描述老年人或失能人员日常生活功能水平的测量工具。2016年我国开始在2省15市试点长期护理保险(长护险)[2]，其中，南通市[3]、长春市[4]等9个长护险试点地区均采用Barthel指数作为失能评定工具，用于筛选长护险的保障对象和判断失能等级。但是，一方面Barthel指数存在评估内容单一，需要增加心理、社会参与等方面能力的描述，而其评分体系无法与其他工具进行结合，无法进行信效度验证，也无法通过数据模型验证组合分级的合理性，另一方面，Barthel指数中部分条目测量过于粗糙，导致不同失能水平人群在测量上缺乏区分度，也无法与实际提供服务形成对接。基于上述问题，近些年国际上在评估老年人或失能人员日常生活基本能力时，均已从早期直接使用Barthel指数发展到使用本土化的新工具或新的功能模块，采用更为通用的一致的Likert评分方法，与描述其他功能领域的工具直接整合对接[5-7]。本研究基于解决上述问题为目标，根据《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF)[8]理论对日常生活基本功能维度的描述，形成了包括行动功能、排泄功能、进食功能和自理功能在内的中国版日常生活活动能力量表，并经过信效度验证，旨在克服Barthel指数使用中的问题，为国内长护险试点地区和养老机构在失能评估和服务提供更为科学和实用的工具。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法，在2021年3月，在国内试行长护险并采用Barthel指数评估失能等级的北京市抽取老年人进行调查。纳入标准：(1)年龄≥60 岁；(2)生命体征平稳，适合进行现场评估；(3)知情同意。排除标准：(1)昏迷、认知功能障碍或疾病等导致无法沟通交流者；(2)评估时其主要照顾者未在场者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：根据初始量表制定调查问卷“老年人日常生活活动能力调查问卷”，问卷包括：(1)一般资料，包括年龄、性别；(2)以ICF为结构基础构建的日常生活活动能力量表，包括12个条目。各条目评分均采用Likert 5级计分，其中，“独立完成，无风险”计0分，“在他人语言指导或照护下能够完成”计1分，“需要他人动手帮助，但以自身完成为主”计2分，“主要靠帮助，自身能配合”计3分，“完全需要他人提供帮助”计4分，量表总分范围0～48分，得分越高，说明失能程度越重；(3)Barthel指数，包括步行、床椅转移、上下楼梯、进食、穿衣、修饰、洗澡、如厕、大便控制、小便控制10个条目，总分在0～100分之间，得分越高，表示日常生活活动能力越好。该量表根据总分可划分为5个等级，100分为能力完好，61～99分为轻度受损；41～60分为中度受损，21～40分为重度受损，≤20分为极重度受损。

1.2.2 资料收集方法：北京市参与老年人评估工作的评估人员，经过该研究工具的统一培训，采用一对一的方式询问老年人的一般资料，并对老年人基本功能状况进行评估后完成在线调查问卷填写。

2 结果

2.1 一般情况 共现场评估4878位老年人，有效问卷4590例，有效评估率为94.1%。被评估者年龄60～104岁，平均(81.83±9.13)岁，其中，男2054例(44.7%)，女2536例(55.3%)。

2.2 信效度验证

2.2.1 量表的条目区分度：项目分析中，临界比均>3.000；各条目和总分的相关性在0.806～0.945(P<0.001)；校正各条目和总分的相关性在0.768～0.933(P<0.001)；条目共同性为0.637～0.895，均≥0.200；条目因素负荷在0.789～0.946，均≥0.450；条目删除后的Cronbach’sα系数均≤量表总Cronbach’sα系数(0.978)。详见表1。

表1 日常生活活动能力量表条目区分度分析(n=4590)

2.2.2 量表的效度分析

2.2.2.1 结构效度分析：结构效度中，探索性因子分析中KMO值为0.956，Bartlett球形检验值为82828.424(P<0.01)，表明可采用探索性因子分析。采用直交转轴的最大变异法，得到1个特征值>1的因子，条目负荷在0.798～0.946，共同性在0.637～0.895，累计解释变异量为80.602%。

2.2.2.2 校标效度分析：校标关联效度中，将Barthel指数的条目作为效标进行分析。日常生活活动能力量表和Barthel指数对应条目的r值在-0.694～-0.986(P<0.01)，具有较强相关性，见表2。

表2 日常生活活动能力量表和Barthel指数条目校标关联效度(n=4590)

2.2.3 量表的信度分析：信度分析中，Cronbach’sα系数为0.978，折半信度为0.957。

2.3 能力等级的划分 采用组平均距离聚类方法，对量表总分进行系统聚类分析。量表总分划分为5个等级，其中，“0分”为完全正常，“1～14分”为轻度失能，“15～25分”为中度失能，“26～39分”为重度失能，“40～48分”为极重度失能。

2.4 老年人能力状态评估结果 日常生活活动能力量表的总分平均为(28.84±16.86)分，条目均分为(2.40±1.41)分，最小值为0分，最大值为48分。完全正常226例(4.9%)，轻度失能1046例(22.8%)，中度失能643例(14.0%)，重度失能872例(19.0%)，极重度失能1803例(39.3%)。各条目得分情况见表3。

表3 日常生活活动能力量表各条目得分情况(分，n=4590)

2.5 等级划分比较 将日常生活活动能力量表极重度失能等级与Barthel指数极重度受损等级进行配对χ2检验，Kappa值为0.875(P<0.01)，一致性较好。见表4。McNemar检验P<0.01，说明两个工具分级水平尚存在差异。

表4 日常生活活动能力量表和Barthel指数极重度失能结果比对(n=4590)

3 讨论

3.1 中国版日常生活活动能力量表构建的意义 根据《2020-中国统计年鉴》[9]，截至2019年底，全国60岁以上的老年人口为2.54亿人，占全国人口的18.1%。随着人口老龄化的逐渐加重和老年人身体功能的下降，老年人的失能问题被广泛关注。如《中国城乡老年人口状况跟踪》《中国健康与养老调查》《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》等国内几项大型调查均调查了老年人的失能状况，通过数项基本日常生活活动和工具性日常生活活动的能力水平进行失能判定[10-11]。在长期照护领域，国内外第一代评定老年人失能水平的量表即为Barthel指数，在我国长护险试点地区，Barthel指数仍被广泛应用[12]，国内本土日常生活活动能力测量工具开发尚属空白。本研究依据ICF的理论体系[8]进行中国版日常生活活动能力测量工具的构建，ICF是反映健康和功能的分类体系，具有标准化语言编码，既保证了功能测量的平衡性又可以在世界范围内被承认和应用。另外，在条目选择上，本研究借鉴了国外最新一代长护险失能评估工具，包括德国的NBA[5]、日本的要介护认定调查表[6]、美国的CARE[7]等工具，在描述日常生活活动能力模块逐步精细化刻画基本日常生活能力的条目发展趋势，选择了12个最优表达老年人日常生活功能水平的条目。在条目评分标准上，统一了条目评价方式，在保证条目区分度的同时可以进行模型验证，规避了Barthel指数的不足之处。该工具既可以独立用于老年人日常生活能力水平的普查工作，也可用于长护险的失能标准或用于描述老年人能力的模块之一。与其他功能模块进行自由组合，构建新的工具可实现灵活自主地进行工具信效度验证和等级模型的构建，使工具的开发更具科学性。同时，基于ICF标准化语言体系构建的本工具确保了国际上使用的通用性。

3.2 中国版日常生活活动能力量表具有良好的信效度水平 通过项目分析、探索性因子分析、Cronbach’s α系数和折半信度，该量表呈现较好的信效度水平。所有条目均达到标准，具有良好的区分度、一致性和同质性。Cronbach’s α系数和折半信度均>0.900，条目呈现极好的内在一致性[13]。本量表分析后并未降维出其他维度，说明量表整体为同一本质，这也表明条目测评方向上均为日常生活活动能力，该工具可以作为描述日常生活能力的独立工具或整合工具的日常生活能力功能模块。

3.3 中国版日常生活活动能力量表优于Barthel指数 新量表与Barthel指数在总分和各条目相关性r值在-0.694～-0.986(P<0.01)，具有强相关性。通过极重度失能等级划分结果的比较，配对χ2检验显示Kappa值为0.875(P<0.01)，呈现较好一致性。然而，两种工具在极重度失能判定上尚存在差异，本研究中共有6.1%的个案存在分级差异，其中，0.7%是新工具将Barthel指数认定非极重度失能划分到极重度失能，5.4%是新工具将Barthel指数认定极重度失能划分到非极重度失能，经过分析，Barthel指数的分级模型缺乏科学验证过程，日常生活活动能力量表比Barthel指数在筛选失能的时候更为严格，对于长护险保障人群筛选更精准，该日常生活活动能力量表优于Barthel指数。

3.4 中国版日常生活活动能力量表具有本土化优势 我国是世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一。为适应我国人口老龄化现状和养老服务体系进展情况，本研究工具具有以下优势：第一， Barthel指数量表是上世纪60年代采用的评价日常生活活动能力的工具，彼时专家在描述功能方面以人力作为主要解决功能障碍的方式，描述功能时往往以混合式功能作为条目，如穿衣。随着人口老龄化进程的加重和智能化辅具的应用，采取细致性功能描述以发挥老年人残存功能是评估调整的方向，本研究在Barthel指数的基础上新增了两个条目，将上下肢功能进行区分描述，如穿脱上衣和穿脱下衣，上半身修饰和下半身修饰，以更好适应当前智慧养老的需求。第二，上世纪60年代，由于对应评估的养老服务的实施手段较为单一，Barthel指数量表采用较粗的评价等级，随着智能化养老服务的进展和互联网的应用普及，需要更精准的评价标准以对接养老服务，本研究的评估标准按照0～4分的5级评分法，较Barthel指数量表的2级或3级评分能更精准表现功能障碍程度，从而根据不同的功能障碍程度给予不同的养老服务。因此，该工具具有本土化应用的意义和优势。

综上所述，本研究构建的日常生活活动能力量表在Barthel指数基础上进行了优化，经验证具有较好的信效度水平且等级划分上优于Barthel指数，可替代Barthel指数应用于老年人日常生活活动能力测量或长护险失能人群筛选。然而，本研究仅围绕现阶段功能解决的方式反映日常生活活动能力，随着穿戴设备、机械内骨骼等科技进步和智能化养老模式进展，需要对其进一步修订更新。