长期服用ACEI/ARB对老年病人经冠脉介入术后肾功能的影响研究

朱京东 徐彧 陈群 王立群

造影剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN)，是指血管内注射碘造影剂后48～72 h内，在排除其他病因的前提下，肾功能发生损害，血清肌酐(CRE)水平升高≥44.2μmol/L或比基础值升高≥25%[1]。目前研究认为，心血管造影后CIN发生率为3.3%～14.5%[2-3]。CIN可能造成住院时间延长、住院花费增加和病死率升高[2, 4]。

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在治疗心血管疾病中扮演了重要角色，同时有明确的延缓肾脏疾病发展的作用[5]。一些研究显示肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活可能是导致CIN的重要因素[6]。有研究显示术前接受ACEI/ARB可以降低对比剂引起急性肾功能损伤的发生率[7]。另一项Meta分析显示接受ACEI/ARB治疗对CIN发生率无明显影响[8]。本研究旨在探讨长期的ACEI/ARB治疗对老年病人接受对比剂后肾功能及CIN发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年1～6月在我院心内科住院并行经皮冠脉介入(PCI)的病人的临床资料。共入选112例病人，观察组为冠脉造影术前口服ACEI/ARB制剂的病人(服用时间≥3个月)，共58例；对照组为没有服用ACEI/ARB的病人，共54例。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)肾小球滤过率(eGFR)≥60 mL/(min·1.73 m2)(通过MDRD公式计算)。排除标准：(1)既往有慢性肾功能不全病史；(2)目前合并急性肾功能衰竭；(3)目前行血液透析治疗；(4)合并肿瘤；(5)对造影剂过敏；(6)3个月内曾静脉使用造影剂；(7)2周内有严重感染。

1.2 观察指标 收集病例PCI前的临床资料，包括年龄、性别、BMI、SBP、DBP、血浆白蛋白、HbA1c、Hb、WBC、PLT、CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、术前CRE、术前eGFR、BUN、UA、LVEF、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)等。2组病人均于术后24、48 h抽取静脉血检测CRE及eGFR水平，并对比2组CIN的发生率。

LVEF采用飞利浦iE33超声心动图仪检测；HbA1c、血脂指标、CRE、eGFR采用西门子AD2400血生化仪测定，所有操作严格按照血液生化检测步骤进行。

2 结果

2.1 基线资料比较 2组病人在年龄、性别、BMI、血浆白蛋白、HbA1c、Hb、WBC、PLT、CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、术前CRE、术前eGFR、BUN、UA、LVEF及NT-proBNP等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。而观察组合并高血压比例显著高于对照组(P<0.01), 对照组血压水平显著低于观察组(P<0.05)(表1)。对照组术后发生1例CIN，观察组无CIN发生，2组CIN发生率差异没有统计学意义(P=0.482)。

表1 2组基线资料比较

2.2 观察组及对照组应用对比剂前后肾功能变化情况 观察组术后24、48 h eGFR减少量均显著少于对照组(P=0.001，P=0.001)，术后24、48 h CRE增加量均显著低于对照组(P=0.001，P=0.001)。见表2。

表2 术后肾功能变化情况

2.3 ACEI组及ARB组术后24、48 h CRE变化情况 进一步分析ACEI与ARB的作用，2组在血压控制、TC水平、HbA1c、左心收缩功能、基线肾功能水平等基线上无明显差异(P>0.05)。见表3。2组术后24、48 h CR及eGFR变化无显著差异(P>0.05)。

表3 ACEI/ARB亚组分析

3 讨论

尽管CIN的病理机制不完全清楚，但以下的机制扮演着重要角色：对比剂激活了腺苷、内皮素及其他缩血管物质的叠加释放引起髓外血管收缩，对比剂增加了肾小管细胞的渗透性，增强了氧化应激，从而产生自由基损伤，内皮细胞功能障碍，导致急性肾小管坏死[9-11]。RAAS在慢性肾脏损伤的发病机制中具有重要意义。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)是RAAS系统中的重要成分。ACEI和ARB均能阻断RAAS。两者作用靶点不同：ACEI能有效抑制AngⅡ的产生，同时激活缓激肽系统，从而使出球小动脉扩张，肾脏灌注压降低，尿蛋白减少；ARB直接阻断AngⅡ受体1(AT1)介导的反应，同时增强对AT2受体的刺激并使其活化，使肾血管扩张，起到保护肾脏作用。国内的一项研究认为，应用ACEI或ARB均能保护慢性肾功能不全病人的残余肾功能[12]。一项荟萃分析认为,ACEI/ARB类药物可延缓腹膜透析病人残余肾功能丢失[13]。另有研究证实,ACEI和ARB均能降低糖尿病病人尿蛋白排泄，且两者联合应用的效果更显著[14]。静脉给予造影剂后会引起AngⅡ的激活，而ACEI能对抗上述物质激活所致的肾小球入球小动脉收缩和肾髓质缺血作用，推测其有预防CIN的作用。

对于ACEI是否能够降低CIN发生率，以往的研究结论并不一致。2003年完成的一项样本量为80例的试验中，未能显示卡托普利能够在CRE<2 mg/dL人群中降低CIN发生率[15]。在2006年结束的另一项包含230例样本量的研究中，病人年龄均≥65岁，平均eGFR 51 mL/min，试验组给予ACEI至少2个月，2组的eGFR在基线水平无明显差异，给予静脉对比剂后，试验组有15.6%病人发生CIN，而对照组只有5.8%[16]。在一项概率匹配研究中，作者发现术前使用ACEI/ARB制剂与发生对比剂相关性急性肾损伤有关[17]。另一项针对慢性肾功能不全3～4期病人的研究认为，冠脉造影术前24 h给予ACEI或ARB制剂对CIN的发生率没有影响[18]。一项纳入了14项研究共7288例病人的荟萃分析结论认为：ACEI/ARB增加了CIN的风险(P=0.03)[19]。另一项纳入了1963例病人的荟萃分析认为：应用ACEI/ARB对肾脏有保护作用，可降低CIN发生率[20]。

上述临床研究入组的多为肾功能不全的病人，且大部分研究应用ACEI/ARB时间短，结论不一。我们的临床研究发现，对于肾功能正常或轻度异常[eGFR≥60 mL/(min·1.73 m2)]的老年病人，长期的ACEI/ARB治疗能显著降低PCI术后CRE的增加幅度，进而减少eGFR的下降水平(P<0.01)，观察组58例病人无CIN发生。提示长期ACEI/ARB治疗能够有效控制血压、降低心脑血管事件发生率，同时可以减轻对比剂对肾功能的影响，但能否降低CIN发生率暂未观察到，可能与本研究纳入的病例数少有关。ACEI与ARB在降低冠脉介入术后CRE、升高eGFR方面差异无统计学意义(P>0.05)。

我们研究的不足之处：(1)样本量较少。(2)没有完善冠脉造影术后24 h内的肾功能相关指标的检测。(3)研究没有区分不同渗透压的对比剂及对比剂剂量对于结论的影响。