中等长度导管不同尖端位置对老年病人的影响

柏健 郭妍 莫永珍 王洁 宋剑楠

外周置入的中等长度导管又叫中线导管，导管长度为20～30 cm，临床上通常从肘窝处上下两横指处进行穿刺或采用超声引导技术从上臂置入贵要静脉、头静脉或肱静脉内[1-3]，导管尖端位于腋静脉胸段或可达锁骨下静脉。老年病人多同时伴有多种疾病，病情迁延、反复，大多数老年病人需要住院输液治疗，经历频繁的外周静脉穿刺，导致周围血管条件欠佳。中线导管满足了大多数老年病人的输液要求，减少反复穿刺造成的痛苦，保护老年病人血管。目前，国内对于中线导管的研究仍局限于导管相关并发症和留置时间，对于中线导管不同尖端位置在老年病人中的研究较少。本研究基于《静脉中等长度导管临床应用专家共识》将导管尖端改良至锁骨下静脉，旨在降低导管相关并发症的发生率，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年8月至2021年10月在我院住院接受静脉输液治疗的老年病人。共纳入老年病人86例，对照组40例，年龄60～92岁；研究组46例，年龄60～96岁。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)预期静脉输液治疗时间≥1周；(3)自愿参与研究且签署知情同意书；(4)血常规及凝血功能正常。 排除标准：(1)连续输注液体渗透压≥900 mOsm/L或腐蚀性药物；(2)肿瘤高凝状态、血栓病史或终末期肾病需要静脉保护者；(3)置管肢体偏瘫、放疗史、血管手术史或夹闭综合征。

1.2 研究方法

1.2.1 材料设备：本研究置入的中线导管为美国BD公司Per-Q-Cath安全型预连式PICC中等长度导管，型号4Fr单腔导管，导管为前修剪式；使用美国巴德公司生产的“视锐5”血管专用超声设备。

1.2.2 置管操作：置管人员均为经过专业置管培训取得资质的护士，且均为N2级及以上的护士。操作步骤：(1)超声评估双侧上肢静脉，首选贵要静脉，其次是肱静脉、头静脉，根据区域穿刺法(ZIM)分区[4]尽量选择上臂中段区域进行穿刺，减少并发症的发生，标记预穿刺点。(2)导管预计长度测量：对照组从预穿刺点沿腋静脉走向测量至锁骨中线，研究组从预穿刺点沿腋静脉走向测量至穿刺侧胸锁关节减2 cm，记录导管预计长度。(3)肘横纹上10 cm测量臂围，并记录。(4)穿刺侧手臂外展90°，酒精、碘伏消毒，建立最大化无菌屏障。准备置管用物，预计长度加5 cm修剪导管。(5)超声引导从预穿刺点进行静脉穿刺，见回血后缓慢送入导丝，在局部区域神经阻滞麻醉下采用钝性分离技术[5]扩皮，可减少穿刺点渗血渗液，退出导丝，缓慢送入导管，抽回血证实导管在位通畅，生理盐水冲封管后撤出血管鞘，清洁局部皮肤后无菌敷料固定导管。(6)导管维护：由N2级及以上护士进行导管维护，及时记录任何异常。

1.2.3 超声定位：中线导管穿刺完成后无需X线定位[6]，避免了辐射伤害。导管尖端位置由置管护士使用超声进行定位。(1)腋静脉胸段：超声探查头静脉汇入腋静脉，此段血管即腋静脉胸段，见图1。(2)锁骨下静脉：超声探查颈外静脉汇入锁骨下静脉，见图2。

图1 腋静脉胸段定位

图2 锁骨下静脉定位

1.2.4 评价指标：记录2组静脉炎、静脉血栓、血管导管相关感染、导管堵塞的情况，比较2组并发症发生率。(1)静脉炎：参照2016版美国静脉治疗护理实践判断标准[7]，出现1级及以上静脉炎症状的视为发生静脉炎。(2)静脉血栓：彩超检查可见静脉管腔增大，静脉腔内可见血栓回声，探头加压血管时，血管不变形或不能被压陷，血流信号充盈缺损或绕行或不显示[8]。(3)血管导管相关感染：留置血管导管期间及拔除血管导管后48 h内发生的原发性且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染[9]。(4)导管堵塞[10]：0级(无堵塞)：注射器回抽见回血，推注液体顺利；Ⅰ级(部分性导管堵塞)：注射器回抽未见回血，用10 mL注射器推注液体有阻力，经尿激酶溶栓后推注液体顺利；Ⅱ级(完全性导管堵塞)：用10 mL注射器推注液体有阻力，经肝素或尿激酶溶栓后推注液体仍有阻力，予以拔管。

2 结果

2.1 一般资料 2组病人性别、年龄、穿刺血管和基础疾病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组病人的一般情况比较(n,%)

2.2 并发症比较 2组均未发生静脉炎及血管导管相关感染。对照组发生静脉血栓2例，导管堵塞9例；研究组发生导管堵塞4例。研究组导管堵塞发生率及并发症总发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

随着生理病理变化,老年病人皮下脂肪减少，静脉血管血流缓慢，血管弹性差，进而造成置管穿刺困难[11]。中线导管在老年病人中的应用可以满足病人中长期的静脉输液治疗，保护血管，减轻护士频繁穿刺的压力。中线导管置入后无需X线定位，减少病人辐射伤害和治疗费用，超声定位导管尖端位置是本研究的创新技术。

虽然2组并发症种类无差异，但总体发生率差异有统计学意义。对照组3例导管完全堵塞拔管后管腔内未见血栓，导管末端见半透明絮状物，考虑与纤维蛋白鞘形成有关。曹莉萍等[12]分析了中线导管纤维蛋白鞘的形成机制及堵管原因。本研究发现，锁骨下静脉的血流速度明显大于腋静脉，血管内径也大于后者，因此腋静脉血栓形成的概率较大。

本研究尚有一些不足之处：样本量不够大，一些并发症未发生或许与样本量较少有关。锁骨下静脉的超声探查受多种因素影响，而且超声下腋静脉较锁骨下静脉显像更佳[13]，掌握超声探查血管技术和血管解剖结构仍有很大难度，对于置管护士而言，专业能力上还有待进一步提高。

综上所述，超声定位技术在中线导管置管中优势显著，导管尖端位于锁骨下静脉可降低导管堵塞发生率，有临床推广价值。