血瘀性干眼的证治探讨

位 爽，蒋鹏飞，刘 培，彭 俊，陈向东*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南省中医药防治眼耳鼻咽喉疾病与视功能保护工程 技术研究中心，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

干眼是指白精不赤或者无块肿，以自觉眼内干燥或干涩不适，甚则视物昏朦为主要表现的眼病[1]，中医学根据病情和发展阶段将干眼归为“白涩症”“干涩昏花”“神水将枯症”等病范畴。随着我国人口老龄化加剧和视频终端设备的普及，干眼的发病率呈上升趋势[2]，成为国内外眼科的研究重点。中医学对干眼病机的认识较早，如傅仁宇在《审视瑶函》云：“不肿不赤，爽快不得，沙涩晕眩，名曰白涩乃气分伏隐之火，脾肺络湿热，秋天多患此”“乃气分伏隐之火，脾肺络湿热”，认为干眼乃伏火所致。《证治准绳》曰：“乃大火郁蒸于膏泽，故眼睛不清，而珠子之笔不莹润，汁将内竭”，提出伏火为干眼的主要病机。目前临床多从肺阴亏虚、肝经郁热、气阴两虚、邪热留恋等方面治疗干眼[3]，虽取得一定疗效，但干眼致病机制复杂，除阴虚、气虚、血热外，尚存在血瘀病机，瘀血阻滞可致干眼症反复发作、迁延难愈[4]。本文从瘀血致干眼的病机、瘀血与干眼好发人群与危险因素的关系等方面论述瘀血所致干眼的中西医病机，并探讨从血瘀角度论治干眼的可能性。

1 瘀血导致干眼的机制

王清任在《医林改错》中云：“诸多疾病之因，皆由于肝气血瘀。”[5]外感热邪，或体内余热未尽，邪热郁于眼表，损伤阴液，可致干眼，邪热也可引起阳盛生火，入于血脉，煎熬血液，血液黏稠而运行不顺；或热灼脉络，迫血妄行，引起出血，血液雍滞于局部，而成瘀血[7]。其次，燥邪亦可产生瘀血，刘完素就提出了燥邪致瘀的观点：“燥之为疾病，血液衰少，而气血不能流畅。”[6]此外，精、血、津液皆由饮食水谷化生，均有濡养眼表的作用[7]，当阴精、津液亏虚时，化生血液不足，血量少质黏，脉道不充盈，血液运行不畅，也可产生瘀血。

当机体存有瘀血时，可阻滞人体气机，杨仁斋在《仁斋直指方血荣气卫论》中云：“气有一息之不运，血有一息之不行。”[6]气是推动和调控机体各脏腑生理功能的主要驱动力，可激发和促进精血津液的生成及运行输布[7]，《太平圣惠方》有言：“眼通五脏，气贯五轮。” 气机不畅，不仅影响津液的输布运行，导致眼表失于濡润，引发干眼，也可影响血脉的运行，引起血停津凝[8]，所谓“血瘀而干也”，进一步造成瘀血阻滞，形成恶性循环。瘀血日久不散，可直接影响体内精血的生成，津亏血少，也可导致眼表失于气血濡养，引起眼表干涩，最终发展为干眼。正如《血证论》中云：“瘀血不行，则新血断无生理盖瘀血去新血易生。” 综上所述，瘀血可从多方面影响津液生成、转输、运化，故临床应重视从瘀血论治干眼。正如《古今医统》中所言：“目得血而能视。”

此外，目前临床治疗干眼时，多投以清热滋阴之品，而清热药多性味寒凉，滋阴药性寒凉且滋腻，寒则血凝，腻则易滞，而加剧气滞血瘀，眼表失于濡润，这也是血瘀性干眼难以治愈的原因之一。

2 干眼好发人群易瘀血阻滞

干眼以高龄中老年人和围绝经期妇女为主要好发人群[9]。老年人肝肾易虚，《素问上古天真论》中云：“肾脏衰，形体皆极。”肾脏中的阴阳精气随年龄的增长逐渐减少，无法充分滋养人体四肢百骸，气血阴阳渐损；王清任认为：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”年老阴阳精气亏损无法润养眼表，造成干眼；而津亏血少，又可致血液津液流动缓慢，容易瘀阻，瘀血形成后易阻滞气机，津液无法上传濡润眼球造成干眼。其次，泪液分泌也是干眼的主要原因[10]，研究发现，雄激素有促进泪液正常分泌的功能，并对泪腺细胞有保护作用[11]，而老年人体内雄激素和催乳素分泌减少，可导致泪液分泌异常，可能是易患干眼的原因之一。

围绝经期女性由于月经将绝，易产生情绪波动，而肝主情志，主疏泄，性条达，当肝气郁结时，不能疏泄气机，气机郁滞，精血津液不能上达于目，目窍失养而发生干眼；加之肝气郁结，日久化热，热灼营阴，煎灼血液，导致瘀血内阻，不能上荣于目，终致干眼。肝旺乘脾，脾气虚弱，无以运化水谷精微，精津血液亏少，而脾可升清，脾气虚弱则无法输送精津至头目，脉道空虚，运输无力，以致瘀血停留，终致干眼。

近年来，由于人们生活水平的提高，糖尿病发病率逐年上升，而糖尿病患者也是干眼症好发人群之一。阴虚燥热是糖尿病的基本中医病机，阴液亏损，加之燥热伤津，引发干眼，由糖尿病引起的干眼称为糖尿病性干眼。中医学认为，糖尿病患者后期气阴两虚，无以化生精血津液，脉络空虚，最终可致血瘀，发生糖尿病性干眼。从现代医学发病机制分析，糖尿病可损伤细小血管，引起角膜供氧不足，从而发生干眼。

由于视频终端设备的广泛普及，视频内容及网络游戏开发，干眼患病人群也逐渐年轻化。人们在使用电子产品时瞬目减少，胞睑久不运动，局部气血运行不畅，使津血运行障碍，可致干眼。近年来，眼科手术发展较快，眼部手术患者日益增加，但眼球组织结构精密，血络细小，如近视眼、视网膜脱落、白内障、玻璃体积血等手术，易损伤血络，血溢脉外，引起瘀血，所谓“有瘀必出血，气浊则瘀滞三光，瘀化则目明。”故眼科术后干眼患者也逐年增加。有研究表明，白内障术后患者有泪膜稳定性下降、干眼症状加重的临床表现[12]。

3 从瘀血论治干眼的探索

研究表明，老年干眼患者多由虚证引起，“久虚必瘀”，久虚则使气血流动运行不顺，进而造成血瘀，以养血活血的桃红四物汤加减治疗老年干眼患者，疗效可观。通过解除瘀血阻滞状态可明显改善干眼症状，如赵智华等[13]运用芪明颗粒治疗干眼患者，发现可改善脉络膜循环，从而有效缓解干眼患者眼部干涩和视觉功能，延长超声乳化手术后干眼患者的泪膜破裂时间及促进泪液分泌量，该方中黄芪可通调血脉，充气血而通血脉；葛根辛甘至性味，可通过透散而发挥通血脉之功；茺蔚子活血化瘀、利水消肿；水蛭破血消积，有通脉之功。诸药合用，共奏益气生津、通络明目、扩张血管、活血化瘀的作用。

何慧琴[14]根据中医体质理论，认为血瘀质干眼患者的眼部特征为分泌物不多，眼眶或者眼睑皮肤暗淡偏黑，予以疏肝理气、活血化瘀之血府逐瘀汤加减进行治疗可获得满意疗效。唐慧梅等[15]发现益气养阴散瘀药物治疗糖尿病性干眼临床疗效优于滋补肝肾法。何敬[16]利用通脉破血逐瘀的脉血康胶囊治疗干眼，发现脉血康胶囊中的水蛭素能抑制血栓的形成和血小板黏附功能，可减少血液的黏稠度，增加血流量来改善人体的血液循环功能，从而发挥治疗干眼的作用。刘燕等[17]自拟中药颗粒剂可改善气滞型干眼患者的临床症状。邓湘俊等[18]发现鬼针草有清热解毒、散瘀消肿的作用，可通过改变异常的血流变化，降低血液黏稠度，抑制泪腺组织凋亡和炎性反应，促进泪液和脂质的分泌，并能使副泪腺和睑板腺中残存的分泌物排空，从而治疗干眼。

4 结语

王清任在《医林改错》中云：“诸病之因，皆由瘀血。” 认为气虚、风寒湿热，情志、外伤、食积、误治、久病、 久治无效、瘟疫等均可致瘀，可见瘀血在各类疾病中的广泛致病作用，故在干眼的致病因素中，除阴虚、气虚、血热外，瘀血也应占有重要地位，从血瘀角度论治干眼可提高干眼的治疗效果，因此在治疗干眼时，可在益气养阴、清热滋阴的基础上佐以活血化瘀、调畅气机之品，使气机通畅，气畅血行，血脉运行流畅，津液上输于目，濡润眼表；也可使肝气疏泄，脾气升清，从而输送津液，上荣目窍。尤其对于经久难愈、眼部手术后以及围绝经期的干眼患者，更应重视瘀血阻滞的病机，甚至可考虑使用活血化瘀类药物为主药，佐以滋阴类，灵活运用活血化瘀药，充分发挥中医辨证论治的优势，注重局部与整体相结合，做到“治病求本”“标本兼治”，重视个体化对症治疗，有望对干眼的治疗提供新思路。