中医药辨治尿毒症性皮肤瘙痒症探析

张贤彬，时倩琳，曹凤珍，赵艺芳，李佑生

(1.暨南大学 中医学院，广东 广州 510632；2.深圳市人民医院/暨南大学第二临床 医学院/南方科技大学第一附属医院 中医科，广东 深圳 518020)

尿毒症性皮肤瘙痒症是慢性肾脏病晚期常见的并发症之一，呈阵发性反复发作，迁延缠绵，顽固难治。临床上，以颈项部、额面部、手掌前臂等部位出现无皮损性瘙痒多见，发作持续时间不等，严重影响患者的生存质量[1-2]。相关调查还发现，15%～30%的尿毒症患者因常年遭受中至重度的瘙痒症困扰，甚至出现焦虑、抑郁、睡眠障碍及自杀倾向[3]。西医多采用充分透析、皮肤润滑剂、阿片受体拮抗药、紫外线理疗、抗组胺药和5-HT3受体拮抗剂等治疗，但目前疗效尚不理想。近年来，中医药在防治该病方面已逐渐显现出优势，越来越多的中医学者对该病进行深入研究。我们在临床诊疗中发现，尿毒症患者多以脏气本虚，兼有感受风热瘀毒为临床表现，基于此，我们着重探讨该病的发病机制，以确立治疗法则。

1 现代医学对尿毒症性皮肤瘙痒症的认识及治疗

尿毒症性皮肤瘙痒症是非局部皮肤疾病，属于系统性炎性反应。相关研究显示，尿毒症皮肤瘙痒患者血液透析后血浆白细胞介素-2水平升高明显，γ-干扰素、肿瘤坏死因子及 C-反应蛋白等方面的水平均高于正常水平，这是由于体内CD4+Th1淋巴细胞过度活化所导致的[4]。另有研究表明，尿毒症性皮肤瘙痒与高血钙和高血磷的发生有直接关系，血磷水平越高，发生尿毒症性瘙痒症的概率也越高，其发病概率与血磷水平呈正相关[5]。除此之外，还认为组胺对神经末梢有刺激作用，可引起疼痛与瘙痒，正常人体可通过肾脏将组胺排泄出去，而尿毒症患者由于肾功能障碍，无法有效排除组胺，导致患者体内组胺大量集聚[6]。目前西医治疗该病以改善透析技术和药物治疗为主，主要防治药物包括抗组胺药、γ-氨基丁酸类似物、阿片受体靶向治疗、烟酰胺等，但疗效均欠佳。

2 中医学对尿毒症性皮肤瘙痒症的认识

根据尿毒症性皮肤瘙痒症以无原发性皮肤损害瘙痒为主要临床表现，可将其归属于中医“风瘙痒”“痒风”等范畴。《素问·四时刺逆从论》云：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又挟寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也”；《诸病源候论》载：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来于皮肤之间”；《丹溪心法》论：“身上虚痒，血不荣于腠理，所以痒也”；《外科证治全书》指出：“痒风，遍身瘙痒，并无疮疥，搔之不止，肝家血虚，燥热生风。”

中医学认为，尿毒症性皮肤瘙痒症多由于患者病久营血亏虚，血虚燥热生风，风盛致血枯竭，肌肤不容所致[7]。而我们认为，尿毒症性皮肤瘙痒症并非某些单一因素致病，而是多种因素内外兼夹。患者肝脾肾三脏亏虚，六腑三焦郁滞，内外风热相煽，瘀毒内蕴，客于肌腠肌表，使气血不能外达，营卫不和，则发为瘙痒。

2.1 肝脾肾三脏虚损、气血生化乏源为病机

尿毒症患者病久不愈，导致肝脾肾三脏衰惫，先后天元气虚衰，气化不利，瘀浊邪毒内蕴三焦。肾藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物质之一。由肾所化之元气对全身脏腑有激发和推动作用，有助于血液的化生。肝藏血，同时肝与肾有相互滋生、转化的同源关系，故肝也参与了肾精化血的过程，正如《张氏医通》所言：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”脾为后天之本，气血生化之源。营气与津液作为血液的重要组成，都源于脾气运化而产生的水谷精微，脾气健，则水谷精微化源充足，气血生化有源。故肝脾肾三脏亏虚，机体气血生化不足，血虚则肌肤腠理不得濡养，内外风邪互扰，滞留肌腠，发为瘙痒不适。

2.2 血瘀、浊毒是关键病理因素

尿毒症患者脏腑生理功能紊乱，血瘀、浊毒、风热邪气等病理产物因此产生。肾阴肾阳是脏腑各阴阳之本，肾的阴阳失调会导致其他脏腑的阴阳失调。肾阳虚，则机体温煦失司，血液滞留脉道无法运行；肾阴虚则燥热内生，血液如无水行舟，发为瘀滞。肝秉春生少阳之气，具有疏调气血之功效，可使全身气血通而不滞，散而不郁。肝之气血阴阳不足，生发冲动无力，可致气滞血瘀。脾“主裹血”，脾气虚衰，血液失去固摄，则血溢脉外，遂为瘀血。脏腑功能失司，产生的瘀血浊液无法正常排出体外，日久蓄积成毒。以上因素最终均可使瘀毒阻壅肌肤腠理使之失去濡养发为瘙痒症。

3 以补脏、通腑、解毒论治尿毒症皮肤瘙痒

尿毒症性皮肤瘙痒症的发病以脏腑衰惫、三焦郁滞为本，风热浊瘀等内生之毒为标，基于此，中医治疗本病可分为三方面：一是补脏，二是通腑，三是解毒。其中补脏指培补虚损的肝脾肾三脏的功能、调和阴阳气血；通腑是疏通六腑三焦，畅达气机，降泄浊毒；解毒则是祛除郁滞于脏腑经络的瘀血风热浊毒。

3.1 补脏

3.1.1 脾肾两脏同补使气血化生有源 “脏腑虚损”是尿毒症皮肤瘙痒发病的内在基础，也是本病难以获得速效和根治的重要因素，故“补脏腑虚损”成为治疗尿毒症性皮肤瘙痒症的重要指导原则。补脏腑虚损首重脾肾二脏，肾藏精生髓，源于先天，为先天之本，脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本，脾肾功能正常，则先后天精气充盛，二者相互滋生，相互促进，气血生化方能生生不息。临床选药当以健脾补肾、培补正气为先，多用党参、补骨脂、黄芪、山药、山茱萸等，现已有中医学者以健脾补肾法为主治疗尿毒症性皮肤瘙痒症取得良效[8]。

3.1.2 调补心肝使气畅血和 肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，各脏腑功能得以正常运行。肝血充盈，则肌肤皮毛得养，红润光泽。“诸痛痒疮，皆属于心”，心主血脉，内灌五脏六腑，外濡四肢百骸，皮肉经筋。若心之功能失司，则气血运行不畅，血脉瘀滞，客于肌表，气血不能外达，故发为瘙痒。因此，对于尿毒症患者的皮肤瘙痒，疏达心肝、调畅情志也显得尤为重要。实际用药中可加柴胡、香附、郁金、玫瑰花、橘络、佛手等药物。

3.2 通腑泄浊

尿毒症性皮肤瘙痒症患者体内水湿瘀浊停滞，日久浸淫脏腑经络，郁而化毒，水湿浊毒瘀血弥漫充斥三焦，三焦不通，各种病理产物蕴滞，百病从生。六腑以通为用，以降为和，脏腑代谢所产生的瘀血浊液需经三焦注入肾及膀胱，在肾及膀胱的蒸腾气化作用下形成尿液排出体外，而食物糟粕下传于大肠，经大肠传导，形成粪便排出体外。五脏与六腑在经脉上相互络属，属性上表里配合，病理上相互影响，一旦五脏精气亏虚，必然导致六腑通降不利，毒邪蓄积。通腑法治疗的关键在于疏通三焦，使六腑气机升降顺畅，为水湿、瘀浊的排泄打开通道。通法是一种治疗大法，临床应用遵循辨证施治，不拘泥于一法一方。临床上，部分尿毒症性皮肤瘙痒症患者常有大便不畅的症状，此时因热毒瘀浊聚积体内无法外排，加剧患者瘙痒症状，加速肾脏病的发展进程，用药当重用大黄，使热毒瘀浊从下而解，利浊排毒，以绝毒瘀浊之源。

3.3 解毒

3.3.1 活血散瘀解毒 病久阴血暗耗，血虚生风化燥，加之素体虚弱，气血不足，运行不畅，经脉阻塞，致痰浊、瘀血互结。血瘀证贯穿于整个尿毒症病程，《血证论》云：“瘀血不去，则新血断无生理。”中医学者根据王清任“气行则血行，气虚则血瘀”理论为法，创制活血解毒止痒汤，使瘀血除、新血生，以该方联合针灸治疗尿毒症性皮肤瘙痒已取得较好效果[9]。其他如采用《医宗金鉴·外科心法》中活血散瘀、消风止痒的当归饮子加味[10]也取得较好疗效。“治风先治血，血行风自灭”，以养血活血结合其他大法使血瘀之毒消散已成为治疗此病的有效方法之一，无论何种证型，都应将活血散瘀放在重要位置，临床用药可选三七、乳香、没药、生地黄、胡麻仁、丹参、莪术、桃仁等。

3.3.2 疏风通络解毒 脾失健运，湿浊内蕴，阻滞气机，气郁成瘀而化热，湿热毒邪内不得疏泄、外不得透达，合于内外之风邪壅于肌腠而发瘙痒。《诸病源候论·风瘙痒候》言：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来在于皮肤之间。邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也。”具体用药方面，采用祛风止痒基础方[11]加紫草、牛蒡子、苦参、牡丹皮、炒槐花辛散透达，凉血清热，有助于减少皮肤炎症反应。

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“血虚则浮，络脉空虚，贼邪不泄”，指出当人体血络空虚时更容易引起邪气侵犯，且此时邪气不容易排出。尿毒症患者久病耗伤阴血，血络空虚，因虚致瘀致积，进一步引起体内浊毒积聚。同时风邪携寒热燥湿诸邪乘虚入侵，诸邪客于肌肤，壅塞肌表络脉发为瘙痒。我们在临床治疗尿毒症性皮肤瘙痒症上尤注重选用疏通络脉的药物，一般以辛润通络药即辛味药与润燥药相合而成，旋覆花配沙参，当归须配生地黄，桃仁配枸杞等。叶天士在《临证指南医案》 中提到：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血。”临床用药也可遵叶氏法，以桃仁、当归须、五灵脂、木香、蜈蚣、蟾酥等入方。“治实当顾其虚”，在通络解毒之外，也勿忘调补络脉，《临证指南医案》云：“大凡络虚，通补最宜”，常用血肉有情之品如紫河车、鹿角胶等以滋润补络，此类药物通灵含秀，培补身内之精血。

尿毒症性皮肤瘙痒症病程缠绵，迁延难愈，“正虚与瘀毒”贯穿病理发生发展的全过程，针对肝脾肾三脏亏虚、瘀毒内阻这一病机特点而拟定补脏通腑解毒这一基本治法，并由此创立补脏通腑解毒方。此方运用补骨脂、党参、生地黄、郁金、莪术、大黄等药，可谓将补脏、通腑、解毒三法尽纳方中。我们在临床实践中发现该方能有效改善尿毒症性皮肤瘙痒症患者症状，但其确切的临床疗效仍需大样本的临床试验数据来支持。

4 结语

综上所述，对于尿毒症性皮肤瘙痒症的认识应辨明本虚标实、虚实夹杂这一关键点，肝脾肾三脏亏虚，脏腑功能失调为发病根本，水湿浊毒瘀血停滞六腑，邪毒弥漫三焦为标，治疗上当扶正培元、祛邪解毒，采用补脏通腑解毒为原则，补肝脾肾脏之虚，通泄清解六腑三焦毒邪，攻补兼施，内外法并用，使正安邪去，毒清痒止。目前中医界学者针对尿毒症皮肤瘙痒进行了深入研究，也提出了中医其他外用疗法，包括中药洗浴法、熏蒸法、内服、针灸等，都有明显的疗效。我们要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新，临床治疗过程中要博采众长，辨证施治，不可过于拘泥，徒守一法一方。