腘动脉外膜囊肿1例并文献复习

侯高峰，杨 柳，朱信心，孙龙凤，王创威，刘 磊，姚志敏

(1.航空总医院 普通外科,北京100012；2.航空总医院 介入科,北京100012)

腘动脉外膜囊肿(cystic adventitial disease of the popliteal artery，CADPA)是一种极罕见的非动脉瘤性腘动脉疾病，国内外文献鲜有报道。该病常常被误诊，目前诊断手段及治疗方式仍存在争议。笔者近期收治1例腘动脉外膜囊肿患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男性，57岁，因右下肢间歇性跛行1年入院。患者出现间歇性跛行后在当地医院以腰椎间盘突出、腰椎管狭窄对症治疗，但症状一直未缓解。在我院行下肢CTA检查发现：腘动脉P2段局部管壁增厚、对应管腔重度狭窄，余血管管腔未见明显钙化。患者既往病史体健，否认糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等病史。查体：右小腿及右足皮温凉，右侧腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动较对侧明显减弱，腘动脉区域听诊可闻及轻度收缩期杂音。踝肱指数：左侧1.03，右侧0.75。进一步行MRI检查提示：右侧P2段腘动脉管壁周围见不规则囊状异常信号影，T1W1略高信号，T2W1呈明显高信号影，增强扫描可见病灶边缘明显强化，中央呈中等信号，局部腘动脉受压，导致管腔狭窄，血流受限。

在全身麻醉下，经腘窝后方手术入路，采用纵行切口，逐层切开显露腘动脉。探查见腘动脉P2段动脉外膜下约4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm囊实性包块，呈现多囊状态紧密包裹并压迫腘动脉，囊肿及囊肿以下腘动脉无搏动。切开囊壁见淡黄色胶冻样物溢出。囊壁与动脉内膜关系紧密。完全切除囊肿及病变段腘动脉约6 cm，行人工血管(0.6 cm×6.0 cm)原位置换。术后末梢动脉搏动恢复正常。术后病理回报：腘动脉管壁管腔大小不一、管壁厚薄不均，伴玻璃样变性及黏液变性，并炎细胞浸润，局灶机化，部分呈滑膜结构。

手术历时3 h,术中失血约100 ml。术后患者右侧腘动脉及足背动脉、胫后动脉搏动良好，右下肢缺血症状完全消失。术后1周复查下肢CTA见：囊肿消失、腘动脉通畅。术后10天顺利出院。随访1年，症状无复发。

2 讨论

动脉囊性外膜病是罕见病，其特征是血管外膜内形成黏液性囊性结构，随后可能出现管腔狭窄或闭塞。1947年，Atkins和Key报道了第1例髂外动脉外膜粘液囊肿病例并实施了手术[1]。1954年，Ejrup和Hiertonn在对1例男性下肢间歇性跛行伴缺血的患者施行手术时首次发现了腘动脉外膜囊肿[2]。此后，该病也被称为腘动脉囊性外膜变性、腘动脉囊肿性黏液变性、腘动脉外膜囊肿。由于该病很少见，目前还没有相关发病率的研究。CAD通常见于不吸烟、40多岁、无动脉粥样硬化风险因素的男性。在所有因动脉跛行而接受治疗的病例中，CAD的患病率为1:1200，Choschzick等报道，CADPA占间歇性跛行患者的1/2000[3-4]。由于当前成像工具的改进，以及临床工作者对该病的认识的增加，其发病率正在增加。

胚胎时期黏液细胞进入动脉外膜是CADPA的发病原因和基础。膝关节是持重和运动性最强的关节，其一些活动会刺激导致腘动脉外膜的变性、损伤、渗出和黏液细胞分泌而形成囊肿。术中可见到有纤维条索性物与膝关节相连，分离时有黏液流出，或者纤维性物质上附有断续的串珠样小囊肿，还可见到与附属于膝关节的Baker黏液囊肿相通[5]。

此病好发生于中青年，多为男性，男女比例约为5∶1[6]，几乎全是单侧发生，两侧者比较罕见。由于疾病罕见，临床工作中该病易被误诊为血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞[7]，甚至以腰椎管狭窄诊治等。本例患者最初即以腰椎间盘突出、腰椎管狭窄治疗。此病进展缓慢，早期可能没有症状，当囊肿的生长足以压迫腘动脉，导致动脉血流受限时，才会容易出现下肢缺血症状，如皮温下降，间歇性跛行，肢体麻木等。查体可以发现病变动脉及以下动脉搏动减弱或消失。辅助检查中，根据血流受限程度，踝肱指数可能下降，彩超检查经济而简便，其可显示动脉壁肿物的大小，以及腘动脉狭窄程度，但要求检查者有丰富的超声经验、并对该病有足够的了解。CTA和MRA检查则显得更为重要，其可以明确显示囊肿的位置、范围、血管狭窄或闭塞程度，更有利于手术计划的制定。

CADPA的治疗是存在争议的，目前国内外学者普遍认为外科治疗是唯一有效的方法。文献报道中[8-11]，学者们经过很多尝试，包括：单纯囊肿切除、囊肿切开、CT或超声引导下穿刺抽液、经皮血管腔内成形术(Percutaneoustransluminal angioplasty，PTA)和腘动脉切除重建术等等。PTA曾经作为腔内微创而受到重视，但是腘动脉作为跨膝关节的解剖及血流动力学的改变，腔内器械并不成熟，腔内球囊或者支架是无法解决腘动脉受压病变，反而可能会出现动脉血栓形成等严重并发症，因此目前PTA技术不能作为治疗的首选。CT或超声引导下穿刺抽液治疗不能解决穿刺准确性及囊壁黏液再分泌导致疾病复发的问题，我们均不赞成采用。单纯囊肿切开术一般只适用于局部黏连不重的患者，如果囊壁没有剥除，分泌黏液的囊膜依然存在，容易复发，而且该术式还存在术中损伤动脉中膜及内膜可能，术后容易出现夹层或者假性动脉瘤。

根据CADPA的病理生理的表现，当患者出现动脉缺血症状时，病程已较长，且由于膝关节的活动，动脉壁外膜与囊肿局部黏连必然较重，已不适宜行单纯囊肿切除。本例患者就诊时已出现间歇性跛行症状1年余，发病时间甚至更久，术中也证实局部黏连较重，为了彻底切除病变重建血流，以上两种手术方式，我们认为亦不可取。

腘动脉切除重建术，能够彻底切除病变同时重建肢体远端血流。结合本例，我们的经验是：由于手术需重建腘动脉，手术最好在全麻下进行，围术期应用抗凝药。术中游离腘动脉要充分，便于手术操作，同时也能将病变血管完全切除。用自体血管或者人工血管重建腘动脉，能改善手术预后，远期通畅率较高。人工血管费用较高；出于经济方面的考虑，自体血管(大隐静脉或桡动脉)重建腘动脉更为适宜，但术中需要变换体位，手术时间较长。此外，术后应该根本病人个体情况决定是否需要长期应用抗血小板聚集药物，比如阿司匹林，抑制吻合口内膜增生，抑制血小板聚集，以减少血栓形成的风险。