急诊心肌梗死后左心室血栓形成诊断的研究进展

于 淼，张文琪

(吉林大学中日联谊医院 心血管内科，吉林 长春130033)

急性心肌梗死(AMI)再灌注治疗前左心室血栓的发生率为7%-46%[1]，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后，左心室血栓(LVT)的发生率显著降低至4%-6%。但左心室血栓的发生使急性心肌梗死患者病情更加复杂化，使栓塞、死亡和主要心血管不良事件的高发病率增高[2-3]，从临床角度来看，早期识别急性心肌梗死后左心室血栓很重要，左心室血栓的检测也会影响不断增加的患者人群可用的治疗方案[4-5]。

1 左心室血栓形成的机制

Virchow的三联征是AMI后LVT形成的基石,包括内皮损伤、血瘀和高凝状态[6]。从机械角度来看，梗死区域受损内皮细胞的局部变薄和扩张几乎是立即开始的，增加了壁应力，并可能导致室壁瘤的形成。

血瘀主要是由于左室功能不全引起的，左室射血分数降低和/或心尖部或前壁大幅度运动障碍或运动障碍(即动脉瘤)以及收缩功能降低促进了异常漩涡引起的血瘀。在AMI后的前7天，功能障碍和/或较大的心尖部或前壁左室运动障碍或运动障碍与左室血栓形成密切相关，相关证据表明，AMI引起的淤滞是血栓形成的重要组成部分。此外，与正常血流模式相比，区域性左室功能障碍导致的异常血流模式与血栓形成密切相关。局部组织与梗死区内的低死亡率相结合，激活了凝血系统，导致通过交联(共同途径)、血小板(内在途径)和红细胞的累积，这些聚集形成了新血栓。

内皮损伤通过暴露于内皮下和胶原等血液循环而引起炎症反应和血栓形成状态(即高凝性)。与小梗死患者相比，心肌酶水平较高的大梗死也与血栓形成的增加有关。基线C反应蛋白、纤维蛋白原和中性粒细胞淋巴细胞比值等是急性心肌梗死后早期血栓形成的独立预测因子。在这种情况下，小血栓向大血栓的传播和生长进入心室腔，并被置于血液循环中，可能会导致栓塞。AMI后的高凝状态通常持续6个月或更长时间。新鲜血栓可能会导致下层心肌发生持续性炎症反应，并导致自身血栓形成，而慢性的血栓不会导致血栓栓塞，它会变得更牢固地附着在心肌上，更具层理性和更少的破坏性，并从血液循环的动力中分离出来。治疗后心室功能的恢复增加了血流量，减少了心肌梗死，而心肌梗死的解决则减少了血栓扩张。事实上，有超过50%的患者在发病后6个月内血栓消退。对于在这段时间后没有血栓消退的患者，纤维化、内皮化的静脉血栓可能通过限制扩张、降低壁应力、限制动脉瘤的发展、储存部分心肌厚度、改善整体心肌性能发挥重要作用。因此，血栓的物理特性(即其大小、形状、凹凸不平的形态、流动性和相互之间的关系)可能会影响其结果。

2 左心室血栓诊断方法

2.1 经胸超声心动图

之前的共识文件建议将经胸超声心动图(TTE)作为LVT的初始筛查和评估LVT的存在、大小和活动性的最常见成像方式[7]，早期研究评估了其在LVT检测中的敏感性和特异性，考虑到TTE相对于心脏核磁共振(CMR)的广泛可用性和可承受性，以及它在评估心室功能和结构异常方面的实用性，TTE评估室壁运动异常的严重程度已被提议作为CMR成像前的筛查试验。Weinsaft[8]等利用心尖壁运动评分显示，较高的评分(7分有对比，5分无对比)对检测LVT的敏感性约为100%，阴性预测值为100%。这些发现表明，具有高心尖壁运动评分(心尖功能较差)的TTE可以适当地识别出那些将受益于CMR进一步成像的患者，同时避免不必要的额外检测。TTE是诊断AMI后LVT最常用的成像方式。LVT位于周围的心内膜，并与左室心尖部最常见的无运动或低动力的左室节段或动脉瘤相邻，因为这是前间隔心肌梗死后血流最慢、停滞最严重的区域[6]。AMI后慢性期、急性期左心室血栓可分为隆起性和/或活动性血栓，或附壁血栓和/或无梗扁平血栓。TTE对AMI后LVT的诊断准确率高，特异性在95%-98%左右，但灵敏度相对较低仅为21%-35%，虽然TTE在评估心脏结构和功能方面是一项有价值的诊断试验，并且仍然是潜在心脏栓塞源的初始诊断成像的主要手段，但其在检测和诊断LVT方面的效用是可变的，即使使用最先进的超声心动图设备，但对于肋间间隙小、体型大、胸部畸形或肺部疾病(声学窗口差)的患者，TTE在技术上仍具有挑战性，可能导致无法检测到细微的LVT发现[9-10]。TTE的固有局限性降低了其诊断准确性，尤其是在小的非突出壁血栓中，因为真正的心尖缩短、有限的近场分辨率或随后的伪影(近场杂波)以及难以区分心肌-血栓界面。必要时需要静脉注射超声增强剂/对比剂通过增强心内膜边界的清晰度，将TTE的特异性提升1%左右，而灵敏度最高可提升43%，此种效果在急性前壁心肌梗死的患者中更为明显[11]。

2.2 经食管超声心动图

标准经食管超声心动图(TEE)常用于评估栓塞性脑血管意外的心脏来源，在诊断LVT方面的附加效用有限，因为左室心尖，尤其是左心室扩张和心尖运动障碍患者的左室心尖，通常是前缩的，从经食管或经胃的角度来看，可能很难看到[12]。TEE诊断LVT的实用性往往因此受到限制，因为心尖通常没有很好的可视化。但TEE优势的一个解释可能是，与胸壁和心脏相比，食管和心脏之间的成像深度减少，从而提供了更高的心脏空间分辨率。

ASE指南建议[12]，当TTE检查结果诊断为心脏栓塞源时，不需要进行TEE检查。但当TTE未确认左室心尖部或其他部位存在心脏栓塞源；因此，TEE的评估是合适的。

一项病例报道中，在使用对比剂评估LVT后，TTE图像质量也不理想，并且由于肾功能不全，排除了MRI或计算机断层扫描(CT)，而3DTEE识别出带有可移动组件的大型心尖血栓。该患者3DTEE增加了LVT的检测，并通过实时成像和离线重建评估其特征。证明了TEE可能是一种有用的诊断方法，尤其是在肾功能下降的患者中，心脏CT碘对比剂或MRI钆造影剂可能是禁忌。多模态成像研究可能进一步证明三维超声心动图成像在检测LVT中的作用[12]。

2.3 左心室声学造影

近年来关于左心室声学造影诊断LVT的研究越来越多，一些欧美国家已将其广泛应用于临床，通过静脉注射声学造影剂后可以更加清晰的显示心室腔内的组织结构和左室心内膜边界，在心尖部异常回声的诊断中具有重要的临床价值和独特的优势。对于肥胖或者左心室血栓较为新鲜且回声较弱的患者TTE常无法检测出来，以及左心室假腱索、肌小梁和超声伪象等也会影响对左心室血栓的诊断，虽然TEE有辅助检查作用，但往往因患者无法耐受，以及受心律失常等限制因素，故无法在临床上广泛应用。左心声学造影由于其具有方便、安全，且易于在临床开展的优势，其作为诊断AMI后LVT的检查手段或更为可靠、便捷[13]。

一项关于左心声学造影评估左心室血栓的回顾性研究，通过对52例急性心肌梗死患者进行随机分组，常规TTE检测的26例患者中6例发现左心室血栓，明确排除血栓4例，可疑或不能确定16例；而左心声学造影明确诊断心尖部附壁血栓形成10例，排除血栓15例，不能确定1例。该研究表明对AMI后LVT的诊断，左心声学造影可通过提高可视图像的质量，较其他检测方案不仅能更加精准、详细的诊断和描述血栓的形态和大小，而且在抗凝治疗方案、风险评估以及治疗效果的检测等方面具有潜在的应用前景[13]。

一项对左心室声学造影对左心室附壁血栓诊断价值的研究，对42例急性前壁心肌梗死患者分别给予常规TTE和左心室声学造影，其中TTE检测出5例左心室附壁血栓，而左心声学造影却检测出11例心室血栓，显而易见，左心室声学造影对LVT的诊断、评估、预后乃至治疗方面的应用价值越来越大[14]。

2.4 计算机断层扫描

LVT通常是带有广泛附着体的新月形填充缺陷，尽管已经描述了有蒂外观，但通过临床研究证实慢性血栓也可能会出现斑点状钙化，虽然部分也可见于粘液瘤，但仍可作为慢性血栓的诊断参考，CT尚未被证实为左室血栓的诊断成像方式，通常，人们认为CT扫描在检测LVT方面提供了与TTE相似的准确性，但这样做的代价却是增加了辐射暴露和碘对比剂的使用要求，但在最近一项病例报告表明，在PET/CT上看到了代谢惰性区域，以及结合相应左心室腔均匀低密度，可能提示有LVT的存在，这对于超声心动图窗口有限的患者而言无疑提供了一种新型的检测法。LVT的CT特征包括较低的衰减，阈值为65单位，灵敏度和特异性分别为94%和97%。有人认为，光谱CT双物质分离成像和基于碘和血液密度的衍生图像也是研究左心室血栓的一种可行的半定量方法[15]，但仍需较大量、前瞻性的研究进行进一步证实。

在一项研究中，CT检测左心耳血栓的敏感性和特异性分别为100%和92%，与TEE相比，其阴性预测值为100%，阳性预测值为23%，为其在检测LVT中的潜在作用提供了前景。此外，对2955名患者进行的荟萃分析证实了这些发现，检测左心房或左心耳的敏感性为96%，特异性为92%；当在CT期间进行延迟成像时，两者分别增加到100%和99%。对比增强冠状动脉CT血管造影具有很高的空间分辨率(<1 mm)、对心脏形态的良好描述、使用快速和低成本，因此在检测左室血栓方面具有巨大潜力[16]。

2.5 心脏核磁共振

通过手术和(或)病理证实，在非中风情况下[17]，CMR仍是诊断和评估LVT的金标准，其敏感性为82%-88%，特异性接近100%。当用CMR 诊断心室血栓时，心脏核磁共振电影(Cine CMR)的应用则更为常见，进年来晚期钆增强(LGE) CMR的应用也不少见--即在Cine CMR后通过“长T1”成像恢复脉冲序列-然而，它的广泛应用受到成本高昂和临床适用性有限的限制，尤其是在终末期肾病患者中，由于其无血管成分，左心室血栓不显示钆摄取，因此在CMR成像期间呈黑色，并且在对比剂给药后可以很容易地与周围梗死心肌和血池区分。除此之外，极少数患者曾出现肾源性系统性纤维化，过敏反应等不良症状[18]。CMR除诊断功能之外，在识别LVT形成的结构性风险因素中也发挥重要作用，尤其在心肌瘢痕负荷或梗死面积方面显示出了价值。在一项相关的研究中，尽管LVEF几乎相同，但LGE CMR检测到的左心室血栓在缺血性心肌病患者中的发病率是非缺血性心肌病患者的5倍以上，梗死面积(即瘢痕心肌的比例)与血栓形成独立相关。此外，与非缺血性心肌病患者相比，缺血性心脏病患者中观察到的患病率增加反映为疤痕负担增加>3倍。为此，数据表明，CMR检测到TTE漏掉的左室血栓与临床结果相关，与TTE上明显血栓患者的临床结果相似。在LGE CMR检测到的大量左室血栓患者中，血栓栓塞事件的年发生率为3.7%，尽管89%的患者使用了现代抗凝剂治疗。在LGE CMR检测到的LVT患者中，栓塞率与是否通过超声心动图确定左心室血栓无关。尽管CMR可能比其他成像方式更可能地检测到小的壁血栓，但较小的层状血栓的临床影响可能不那么严重[19-21]。

CMR与钆相比，在检测LVT方面具有其他成像方式的优势，其原因在于：左室腔立即强烈增强，可检测到异常的脑室结构，以及延迟增强技术，可显示室性心动过速(黑色)，通常与疤痕心肌相邻(明亮或高度增强)。另一方面，CMR成本更高，即使在发达国家也无法广泛使用[22-25]。