基于临床诊疗指南教学方法在急诊住院医师规范化培训中的应用

吕 洋，韩东锋，邢吉红，孙立超

(1.吉林大学第一医院 放射线科，吉林 长春130021；2.吉林大学第一医院 急诊内科，吉林 长春130021)

住院医师规范化培训(住培)是临床医学教育的有机组成部分[1]。对于疾病的深刻理解与规范化诊疗是降低患者病死率的重要方法。因此，规范化、系统化与流程化的诊疗思维是住培医师重要的培训内容。急诊科是除了儿科系统外，各专业住培生的必须轮转科室。吉林大学第一医院是国家级住培基地，急诊科一直承担来自多个专业住培生的培训工作。近年来我科将疾病最新临床诊疗指南与具体疾病有机结合，提高了住培医师对疾病的认识，积累了一定的经验。

1 急诊基地住培存在的实际问题

《住院医师规范化培训内容与标准》中指出急诊医学是一门新兴的、多界面的临床医学专业学科,它与临床各学科既密切关联,又有自身独特的理论体系,属特殊的临床医疗范畴。急诊科病种复杂，不同于其他内科，更强调诊疗时效性，注重住院医师处理实际问题的能力。近年来，随着各种急诊疾病指南陆续出台，各种概念与理念的更新，新技术新疗法的应用，传统的基于教材的教学方法显然不能适应新时代下急诊医学的发展。急诊科是多个专业住培生的必须轮转科室，各专业住培生知识背景不同，每个学生对疾病的理解也不同，如何快速高效的对疾病进行规范化讲授、同质化培养住院医师是摆在带教教师面前的实际困难[2]。急诊疾病诊疗指南的学习与实际应用可很好的解决上述问题。

2 临床诊疗指南在急诊医学住培中的作用

随着互联网、新兴媒体的发展，医学知识的获取从传统的教师讲授课本及个人经验，到目前疫情期间的线上会议讲座、医学专业微信公众号与App等多种方式。相比较传统医学教材而言，临床诊疗指南是获取知识的新方式。急诊科疾病多样化，病情复杂危重，患者多合并基础疾病，近年来国内外出台了多项急诊疾病临床诊治指南与专家共识。以脓毒症为例，探讨诊疗指南在脓毒症住培教学过程的应用。脓毒症为急诊科最为常见的疾病之一，病死率高且预后差，是各专业住培生轮转急诊科必须掌握的疾病。2016年由拯救脓毒症运动(Surviving Sepsis Campaign,SSC)组织提出Sepsis 3.0定义[3]，同年发布了2016版脓毒症管理指南[4]，2018年对2016版指南进行了更新[5]。2021年SSC发布了最新的2021版脓毒症管理指南[6]。2021年中华急诊医学杂志发表文章《拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南》[7]。这是2021年的脓毒症管理指南的解读。上述中英文脓毒症指南，相比大学课程急诊医学脓毒症部分，更为系统全面，概念更为与时俱进，诊疗更具实践性与规范性，并且是最权威性与最先进性。

3 Sepsis3.0定义与管理指南在急诊住培教学中的实施方案

3.1 模块化理论培训

Sepsis3.0定于与2021版管理指南内容繁杂，篇幅长，通过1-2病人使住培生完全掌握并不现实。我们科室将其分解为多个模块，如脓毒症的概念与SOFA评分、脓毒症的早期识别、初始复苏、抗菌药物使用与感染源控制、脏器功能支持等。科室挑选高年资主治医师以上人员通过早交班时间与每周固定小讲课时间对脓毒症进行模块化讲述，并结合目前在院的脓毒症患者进行分析。

3.2 查房过程中讲解脓毒症管理指南

临床教学查房，不同于理论培训，是在带教老师组织下，以真实病例为教学内容，以患者主诉为导向的活动[8]。带教老师选择典型的脓毒症病例，从患者症状体征出发，带教老师对住培生进行诱导式提问，该患者是否存在感染以及感染的可能部位。如果存在感染，是否可以诊断脓毒症，该患者SOFA评分多少，SOFA评分大于等于2分，加上患者存在感染即可诊断脓毒症。接下来结合2021版指南，讲述该患者如何进行液体复苏、抗生素的如何选择、脏器功能支持的方法等。在临床教学过程中，住培生可以就患者的实际问题与带教老师进行互动，加深了对脓毒症的理解。

近年来随着循证医学的发展，经典的经验医学模式正向循证医学大步迈进，随着医学技术的发展，疾病的概念、诊断标准与治疗方法均发生了根本性变化，此时临床诊疗指南便随之而生，在临床带教中发挥重要作用。我们成功地将疾病指南融入到日常教学查房之中，不断提高住培生对疾病的最新概念的理解与规范化诊疗，同时有助于更新住培生的知识体系，紧跟学科发展。在实际工作中，我们不断探索基于临床诊疗指南教学方法，目的是使更多的住培生受益，提升了临床思维，在最短的时间内获得最规范化的诊治，为住培生以后临床工作奠定坚实基础。