地氟醚应用于老年患者的临床研究进展

金香月,王 双,马志伟,孙小婷

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)

随着经济发展，社会进步,我国民众生活水平、经济能力不断提升,对自身健康意识日益提高。人均寿命不断增长,老年行手术治疗的病人也越来越多。这给麻醉医师的工作带来了较大挑战。我们必须充分认识到老年患者生理特点,重视麻醉药物的选择和应用,制定最优化的临床麻醉方案。使老年患者更加平稳、安全地渡过围手术期。

卤化吸入麻醉药地氟醚,在老年患者麻醉中应用,能使其迅速苏醒[1],使老年患者从中受益,符合ERAS的理念有着重要的临床意义。本文将对老年患者手术麻醉应用地氟醚的临床研究进行论述,进一步认识地氟醚在老年患者手术中的使用优势。以此可以期望对今后面临老年患者手术的麻醉工作有一定帮助作用。

1 老年患者的生理特性

老年病人出现各大主要脏器功能的下降,以及机体的组织细胞发生退行性变化,对手术刺激的耐受能力下降;同时老年患者往往存在肝肾功能减退,可能引起各种麻醉类药物在体内降解速度减慢,引起药物蓄积,药物过量,导致苏醒延迟的发生,增加术后并发症的发生率。

2 地氟醚的药理学特性

随着科学技术快速的进展,第三代卤化吸入麻醉药-地氟醚,自上个世纪90年代以来,被广泛的评价为最趋近于理想的吸入麻醉药。经过多年来的相关临床应用研究给出了证明,地氟醚仍然是最具安全的、高效的吸入麻醉药。地氟醚与异氟醚的化学结构式很相像,理化特性比较稳定,在临床中可以安全的应用[2]。具备0.42的血气分配系数是地氟醚最具明显的优点,易于麻醉深度的控制[3],同时具备了便捷、安全、苏醒速度快等优点,且患者术后的拔管和清醒的时间都短于七氟醚[4]。地氟醚在体内几乎无分解,且大多以原形态经呼吸道排出体外[5],有较强的抵抗生物分解的效能[6]。

3 地氟醚对机体的影响

3.1 对神经系统的保护作用

经过多项研究证实,像地氟醚、异氟醚、七氟醚这种卤化吸入麻醉药,均存在着一定程度上的神经保护作用机理。非心脏手术中存在大约12%的老年病人麻醉术后出现了中枢神经系统并发症(POCD)[7]。研究已证明,在已经接受麻醉手术治疗后发生POCD的病人中,血清检测出NSE、S-100β蛋白、IL-1β、IL-6、TNF-α,以及各种炎症介质的表达相应增加[8]。而血清中 NSE 和 S-100β蛋白水平的波动情况及炎性介质表达释放多少都与脑损伤的严重程度和预后的判断有密切联系[9]。而地氟醚能够明显降低血清中NSE水平和S-100β蛋白质水平,遏制一些炎症介质在体内释放,减轻一系列有害的炎性反应,从中起到中枢神经系统保护的作用[10]。因此地氟醚这种可以降低POCD发生率的这一特点,有助于患者在接受手术麻醉刺激后认知功能的恢复,有助于脑保护。地氟醚还能够通过降低局灶性脑损害,降低脑梗死容量,减轻对中枢神经系统的损伤[11]。

地氟醚可舒张患者大脑血管,降低其阻力。与此同时还可能升高颅内的压力,引起脑血流量过多。使用地氟醚麻醉术中,应避免高浓度加深麻醉,更应注意手术前患者是否存在一定程度上的颅内高压。

3.2 心血管系统的保护作用

地氟醚和丙泊酚都存在着心脏保护机制,但与丙泊酚这种传统的静脉麻醉药相比,地氟醚对心脏的保护机制更具优势[12]。一项地氟醚与七氟醚对比研究中[13],在行冠状动脉搭桥手术的患者,其术后心肌功能指数(myocardial performance index,MPI)与术前相比较均有所增加,但地氟醚组增加幅度较小,说明术后七氟醚组左心室功能降低更为明显,地氟醚能够提供更良好的心脏保护作用。手术麻醉中逐渐增加地氟醚使用浓度直至主动脉被夹闭,可以减少体内肌钙蛋白的释放,降低脑钠肽的释放[14]。然而术后肌钙蛋白释放多少与接受冠状动脉搭桥手术患者的住院时间有着密切关联[15]。地氟醚[16]同样也能够增加左心室舒张功能,增加心输出量、缩短手术后在监护室内机械通气的时长及整个治疗的住院时间。这对于指导我们临床用药有着借鉴作用,同时对ERAS在麻醉中的应用有着临床意义。

但不断提高地氟醚的使用浓度也可抑制心肌收缩力的发生,浓度越高抑制作用越明显呈正相关性。可引起心肌的顺应性、血管的阻力、每搏输出量、以及大血管压力的下降。地氟醚在实际应用的过程中,迅速增加了其应用浓度,或当使用剂量高于1.0MAC时,明显增加机体交感神经活性,进而造成病人发生心率加快,血压急剧升高等一系列心血管不良事件的出现[17]。慢慢地提高地氟醚的应用浓度,或联合应用阿片类药物等,都能够对这些心血管反应起到减轻的作用。

3.3 对呼吸系统的影响

地氟醚有着一股特殊的刺激性气味,在麻醉诱导期间应用可以导致患者出现一些强烈的咳嗽、屏气、腺体分泌、甚至发生呼吸道痉挛等并发症,增加了麻醉风险[18]。研究发现[19],应用地氟醚进行气管插管中,有一些患者会在麻醉苏醒期间出现一些咳嗽等呼吸道的不良反应。而往往在局部使用局麻药利多卡因不能阻断其对呼吸道的刺激[20]。临床上通常联合应用一些静脉麻醉药如丙泊酚、咪达唑仑、阿片类镇痛药等,都能够降低地氟醚对呼吸道的刺激反应。

总之有着独特优势的吸入麻醉药地氟醚,特别是在老年病人应用中,现多项麻醉研究已经证实,它能够有效地发挥其快速苏醒[21],减少老年患者的术后拔除气管插管的时间,减少患者在麻醉恢复室观察停留时间,促进老年患者术后认知功能的恢复,显著减少了老年患者住院治疗时间,节省住院费用及节约医疗资源设备等。这与ERAS理念相切合。地氟醚应用范围广泛,不受限制。在各个年龄段、各部位以及各类疾病的手术诊疗中都可使用其进行麻醉期间的维持用药。尤其适用于本身存在一定的肝肾功能损害、癫痫患者、合并支气管哮喘、及孕产妇、老年人群、病态肥胖等特殊人群的麻醉。

本身老年患者体质衰弱,身心脆弱敏感,常常合并各类系统疾病,入院治疗带来的一些紧张焦虑的情绪,疾病引起的疼痛,病理生理的改变,都时刻对患者身心的康复有着很大的影响。选择何种麻醉药物,既能保证老年患者术中血流动力学的平稳,各个系统影响小;又能保证术后苏醒质量,苏醒期平稳且迅速,这对患者的术后快速康复有着密切的联系[22]。期待在日后的临床工作中对其能够进行更加深入的研究与探讨。