鼻中隔贯穿缝合促进鼻中隔成形术的快速康复△

刘娟 倪杨 吴建芳 韩宇 周平 洪雯婷 李厚勇 顾瑜蓉

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031； 2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部 上海 200031)

外科手术属于一种创伤性的治疗手段，无论哪种手术方式，手术过程都难免会对机体造成一定的创伤，如何促进患者术后的快速康复是目前外科学发展的重点和热点，快速康复外科(fast-track surgery，FTS)的理念也由此应运而生。该理念首次由丹麦外科医师Wilmore和Kehlet于2001年提出[1]，是指在术前、术中及术后应用各种已经被证实有效的方法来减轻手术应激、减少术后并发症、促使术后快速康复、缩短住院时间和降低治疗费用[2]。这种理念起源于胃肠外科，后逐渐应用到骨科、妇产科、心胸外科、泌尿外科等多个学科，均获得了满意的疗效，但在耳鼻咽喉头颈外科的应用较少[3]。

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科最常见的疾病之一，常导致鼻塞、鼻出血和头痛等。鼻内镜下鼻中隔成形术是目前鼻中隔偏曲最主要的治疗方式。鼻中隔成形术后通常采用双侧鼻腔填塞来预防术后鼻出血和鼻中隔血肿，促进鼻中隔的固定和偏曲的复位[4]。填塞材料一般在术后第2天取出。在鼻腔填塞时和鼻腔填塞物取出时，患者会感到疼痛、鼻塞、头昏等不适，影响其睡眠，增加术后感染率[5]，严重时还会诱发鼻心反射导致晕厥[6]、鼻中隔穿孔[7]等。鼻腔填塞给患者带来的痛苦甚至超过了手术本身的创伤和疼痛，降低了手术体验，减缓了鼻中隔成形术后的康复，导致部分患者畏惧手术，影响治疗及其效果。国内外很多手术医师尝试采用鼻中隔缝合技术代替传统鼻腔填塞，避免了填塞和取出鼻腔填塞物时给患者带来的痛苦，但这些文献[8-12]大都是简单应用术后主观不适感的视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)法探讨鼻中隔缝合的作用。当前，FTS的理念已深入人心，本研究前瞻性地从FTS的角度分析鼻中隔贯穿缝合在鼻中隔成形手术后快速康复的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月～2020年12月由我院耳鼻喉科2位年资相仿的高级鼻科专家进行鼻中隔成形术的患者共194例。纳入标准：①患者需行鼻中隔偏曲矫正术，伴或不伴下鼻甲骨折外移；②年龄18～60岁；③手术在全身麻醉下进行。排除标准：①同时行鼻窦手术的患者；②既往有鼻部手术史的患者；③不能耐受全身麻醉的患者；④需同时行下鼻甲部分切除术的患者；⑤既往有高血压、糖尿病、长期口服抗凝药的患者。

2位医师均熟练掌握鼻中隔成形手术，手术处理原则相同。根据手术医师的习惯，其中一位医师术后行传统的鼻腔填塞术，共71例，纳入填塞组；另一位医师行鼻中隔贯穿缝合术，共123例，纳入缝合组。填塞组患者平均年龄(35.58±11.62)岁，男性62例、女性9例，伴头痛14例，伴过敏症状25例，既往有鼻部外伤史10例，鼻中隔偏曲伴棘突31例；缝合组患者平均年龄(32.79±10.323)岁，男性107例、女性16例，伴头痛23例，伴过敏症状44例，既往有鼻部外伤史19例，鼻中隔偏曲伴棘突55例。2组患者基础资料对比均衡性较好(P值均＞0.05)，详见表1。该研究获得本院伦理委员会的审查批准。

表 1 2组接受鼻中隔成形术患者的基础资料对比

1.2 手术方法 所有患者接受全身麻醉鼻内镜下鼻中隔成形术，对下鼻甲肥大者同期行骨折外移。术中使用双极电凝仔细彻底止血，缝合或填塞前确认术腔无明显活动性出血和碎骨片。缝合组：使用4-0带圆针型可吸收缝合线，持针器纵行夹持针的尾端进针。第1针由鼻中隔常规切口后3～4 mm处进针，在对侧相应部位出针，再从对侧鼻中隔前端前上方进针，贯穿缝合至另一侧鼻腔，如此反复采用“W”形连续从前向后贯穿缝合，到达分离的双侧黏膜后端之后，再由后向前“W”形贯穿缝合，最后由切口前方3～4 mm处出针，打结固定缝线。填塞组：每侧鼻腔各填塞2条膨胀海绵。

2组患者术后常规抗感染治疗，止痛药、安眠药和止血药对症治疗。填塞组患者术后第2天拔除鼻腔填塞物，若无鼻出血、鼻中隔血肿、感染、高热等并发症，观察1 h后出院。缝合组患者术后不填塞、不拆线，若无鼻出血、鼻中隔血肿、感染、高热等并发症，可于术后第1天出院。2组患者出院后3 d、术后2周、术后1个月后复查，观察和记录鼻中隔是否复位，有无继发出血、鼻中隔穿孔、粘连、感染等并发症。

1.3 观察指标

1)收集记录每位患者手术后是否有发热，是否使用止痛药、安眠药和止血药。

2)让患者应用VAS法评估记录术后当日、术后第1天和术后第2天的主观不适感严重程度，每项分值0～3分，分值越高提示症状越重。0分表示痛苦很轻，可以忽略；1分表示稍有痛苦，可以接受；2分表示比较痛苦，难以接受；3分表示非常痛苦，不能接受。评分项目包括鼻部通气、鼻部疼痛、头痛、流泪、睡眠障碍、吞咽困难和总体痛苦7个方面。同时让患者应用相同的方法对本次手术的总体痛苦打分。

3)术后门诊定期随访，记录患者鼻中隔穿孔、鼻腔粘连、鼻出血、鼻中隔血肿等情况。

4)记录患者术后出院时间和有差别的手术材料费用。

1.4 统计学处理 研究数据运用SPSS 20.0软件进行处理。计量资料以()表示，采用t检验；计数资料的比较采χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后发热率以及止痛药、安眠药和止血药的使用率 缝合组患者术后发热率、止痛药和安眠药使用率均低于填塞组患者,差异有统计学意义(P值均＜0.05)。缝合组患者术后发热，体温均＜38.5 ℃，只需物理降温即可，持续时间较短，可发生于术后当天或术后第1天，出院时已退热。填塞组患者术后体温可＞38.5 ℃，且持续时间较长，术后当天、术后第1天和第2天均有发热发生，其中1例患者发热4 d，最高时体温达39.8 ℃，使用退热药处理。2组患者止血药使用率差异无统计学意义(P＞0.05)，结果详见表2。

表 2 2组患者术后发热和对症药物使用情况

2.2 2组患者VAS比较 缝合组患者鼻部通气、鼻部疼痛、头痛、流泪、睡眠障碍、吞咽困难和总体痛苦评分均低于填塞组患者,且大多数组别(术后当天鼻塞、鼻部疼痛、头痛、睡眠障碍和总体痛苦，术后第1天的鼻痛和总体痛苦，术后第2天的鼻痛、头痛、吞咽障碍和总体痛苦，整个手术期间的整体痛苦)差异有统计学意义(P值均＜0.05)，详见表3。2组患者VAS的3 d变化趋势见图1。填塞组患者的鼻塞、头痛、睡眠障碍、吞咽障碍和总体痛苦随着术后时间的延长，呈下降趋势；鼻痛的不适感随着术后时间的延长，呈上升趋势；流泪的不适感在术后第1天最高，拔除膨胀海绵后减轻；缝合组患者鼻痛、头痛、吞咽障碍和总体痛苦呈下降趋势，鼻塞和睡眠障碍在术后第1天最严重，随后开始有所缓解，缝合组流泪的影响很小，在观察的3 d内没有明显变化。

图1 2组患者术后不适感VAS平均分柱状图

表 3 2组患者术后不适感VAS评分比较

续表

2.3 并发症发生情况 术后1个月复诊时，2组患者术后鼻中隔黏膜均居中，无遗留偏曲，填塞组出现3例(4.2%)鼻腔粘连，缝合组出现2例(1.6%)，差异无统计学意义(χ2=0.397，P=0.528)。所有粘连均在门诊局部麻醉鼻内镜下松解处理。2组均未发生再次鼻出血、鼻中隔血肿、脓肿、鼻中隔穿孔等情况。

2.4 住院时间 缝合组患者术后无特殊情况，均在术后第1天可出院。填塞组患者术后第2天拆除膨胀海绵，其中1例患者术后当日即开始体温升高，持续4 d，于术后第4天体温恢复正常出院；其余患者拔除鼻腔填塞物后观察1 h无特殊出院。

2.5 有差别的手术材料费用 本研究中使用的4-0可吸收缝线的价格为每根39元，膨胀海绵的价格为每块92.8元，4块膨胀海绵总费用为371.2元。

3 讨论

双侧鼻腔填塞仍然是目前处理鼻中隔成形术后术腔的主要方式。鼻腔填塞给患者带来的痛苦不言而喻，拔除填塞物时还会给患者带来二次身心伤害。临床上，学者们一直在寻找减轻鼻腔填塞痛苦的方法，对鼻腔填塞材料和填塞方法都进行了很多改进。填塞物由既往的凡士林纱条和碘仿纱条逐渐被如今的膨胀海绵和纳吸棉取代。但填塞材料的改进在缓解填塞痛苦上只起到了有限的作用，而且改进后的填塞材料价格昂贵，单从治疗费用上来说，填塞材料的改进不符合FTS的理念。在填塞方法上进行改变，只填塞上半部分鼻道，在下半部分鼻道置入鼻咽通气管、气囊或硅胶管等，以便术后鼻腔通气。但这些置入物容易堵塞和滑脱，因而未能在临床上广泛实施。

由于填塞材料和方法的改进并没有改变填塞的本质，早在20世纪七八十年代就有学者开始尝试使用鼻中隔缝合技术来代替鼻腔填塞[13]，但由于技术原因的限制,直到21世纪鼻中隔缝合才在临床上应用。国内外的学者们先后证实，与鼻腔填塞相比，鼻中隔缝合技术没有增加术后感染、出血、鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔和鼻腔粘连等并发症，同时避免了鼻腔填塞时和鼻腔填塞物拔除时的痛苦[14-17]。此后鼻中隔缝合技术得到广泛应用和发展，并最终发现鼻中隔连续贯穿缝合技术处理鼻中隔，方法更简单，效果更明显，同样能固定鼻中隔，有效预防鼻出血、鼻中隔血肿等，还能很好地预防局部黏膜的撕裂[18]，证实是一种痛苦小而且费用低的值得信赖的处理方式[19]。本研究从FTS的角度证实鼻中隔连续贯穿缝合的优势。

本研究首次证实鼻中隔缝合组患者术后发热率、安眠药和止痛药使用率明显低于鼻腔填塞组。特别是术后发热，缝合组患者发生率仅为11.4%(14/123)，而且体温很少＞38.5 ℃，一般在术后第1天即可自行缓解；而填塞组发热率高达45.1%(32/71)，且持续时间较长，体温较高，常需要药物对症处理。有学者[20]认为，患者术后发热与鼻腔局部高张力或术后感染相关。本研究还发现，填塞组患者术后安眠药使用率(7/71，9.9%)明显高于缝合组(14/123，1.1%),说明相比鼻腔填塞而言，鼻中隔缝合有助于提高患者的睡眠质量，这和患者睡眠障碍的VAS结果相互佐证，与以往研究结果也类似[9,21-22]。同时，填塞组患者术后止痛药使用率(12/71，16.9%)明显高于缝合组(4/123，3.3%)，说明部分填塞组患者术后疼痛相对剧烈而无法忍受，需要使用药物缓解，这与患者鼻痛和头痛的VAS评分结果也高度一致，从多角度说明鼻中隔缝合避免了鼻腔填塞物的压迫，减轻了患者的鼻部疼痛和头痛。2组患者的止血药使用率没有明显差异，这可能与术中仔细彻底的止血有关，同时鼻腔填塞和鼻中隔缝合对术区均有一定的压迫，能预防鼻腔出血。术后1个月随访，2组患者的手术效果和并发症没有明显差异。缝合组患者术后发热、疼痛和睡眠障碍的对症处理明显低于填塞组，无论从临床症状还是治疗费用角度而言，鼻中隔连续贯穿缝合的处理方式更符合FTS的理念，有利于患者术后快速康复。

鼻中隔连续贯穿缝合不仅在国际上得到了广泛应用，在国内也得到了传承和发展。它的最大优势是从根本上避免了鼻腔填塞，免除了拔除和清理填塞物时患者的痛苦和焦虑，最大程度上缓解了患者术后的鼻塞、鼻痛、头痛、流泪、吞咽障碍和睡眠障碍等，改善了患者术后的生活质量，这在既往文献和本研究中都得到了证实。本研究不单从临床症状和对症药物使用2个方面印证了缝合组患者术后各种不适感均低于填塞组；相比既往研究让2组患者单纯对术后第1天[22]或者术后第2天[9]或者术后2 d内[21]的不适感进行VAS评分，本研究首次从患者手术结束后的当日开始记录其各种术后不适感，并持续记录至鼻腔填塞物拔除后的当天，更加具体地观察到填塞组患者术后不适感的评分均高于缝合组，填塞组患者的平均VAS常＞1分或者接近1分，而缝合组仅鼻塞和睡眠障碍的平均分略＞1分；且2组患者的多项观察指标差异都具有统计学意义(术后当天鼻塞、鼻部疼痛、头痛、睡眠障碍和总体痛苦，术后第1天的鼻痛和总体痛苦，术后第2天的鼻痛、头痛、吞咽障碍和总体痛苦，整个手术期间的整体痛苦)。纵向比较，填塞组患者和缝合组患者随着术后时间的延长，大部分不适症状(填塞组包括鼻塞、头痛、睡眠障碍、吞咽障碍和总体痛苦；缝合组包括鼻痛、头痛、吞咽障碍和总体痛苦)均有轻微减轻的趋势，可能与患者对术后各种不适感逐渐适应有关。但在填塞组患者中，鼻痛和流泪随着术后时间的延长，反而有轻微增强的趋势，可能是与术后填塞物吸收鼻腔分泌物导致鼻腔压力逐渐增高有关；缝合组患者随着术后时间的延长，鼻塞和睡眠障碍的不适感先略增强后再减弱，这可能是由于缝合组鼻腔黏膜在术后第1天肿胀最厉害，术后第2天肿胀即开始逐渐减轻。缝合组患者由于鼻腔压力较小且变化不大，对患者流泪的影响甚微，术后3 d内没有明显变化。

手术创伤和术后不适会直接影响患者的术后出院和快速康复。鼻中隔贯穿缝合创伤应激小，术后各种不适程度低，大多在可接受范围内，较少需要对症处理。鼻中隔贯穿缝合使用的可吸收缝线术后不需要拆线，术后无特殊情况无需进一步临床处理。所以，鼻中隔缝合患者通常可在术后第1天出院。而鼻腔填塞患者，由于填塞物在术后第2天拔除，最早出院在术后第2天，且由于填塞组患者术后不适感明显，术后康复也较慢，部分患者拔除鼻腔填塞物后仍有明显不适。本研究中即有1例患者在拔除鼻腔填塞物后仍有发热，至术后4 d恢复正常出院。因此，从临床治疗需求而言，鼻中隔缝合患者的住院时间比鼻腔填塞至少可以减少1 d。

我院鼻中隔连续贯穿缝合常规使用的材料是一根4-0可吸收缝线，收费价格为每根39元；而鼻腔填塞组的常规填塞材料是膨胀海绵，其收费标准是每块92.8元，4块即为371.2元。因此，单从材料费用上比较，缝合组比填塞组低332.2元。而缝合组的住院时间比填塞组至少少1 d，缝合组的住院费还会因此减少至少1 d的床位费、护理费和换药费等。此外，填塞组患者由于术后不适感严重，常需要对症处理，缝合组患者也能省去对症处理的药费和治疗费。总体而言，缝合组患者的整个住院费用少于填塞组患者。

鼻中隔成形术的目的是矫正偏曲的鼻中隔，消除鼻中隔偏曲引起的症状。手术结束后，如何让患者快速康复是医护人员工作的主要内容。作为FTS模式的组织构架，手术的微创操作与有效性是FTS的重要保障。本研究从患者术后发热、对症药物处理、术后各种不适感的VAS评分、住院时间和住院花费等多个角度评估缝合组和填塞组患者FTS相关的因素，发现鼻中隔贯穿缝合不仅能促进鼻中隔成形手术患者术后康复，而且能缩短住院时间，减少住院花费，患者对整个手术的满意度也明显提高。目前，FTS理念越来越得到大家的认可，我们证实了鼻中隔贯穿缝合的处理方式更符合FTS的理念，更有利于患者术后的快速康复。这种术式最大的受益者是患者，深受患者的好评，因而有很多患者慕名而来要求选择鼻中隔缝合，这也是本研究中缝合组患者数量明显多于填塞组的原因。该术式虽然也得到了手术医师的青睐，但鼻中隔缝合非常考验术者的缝合技巧，特别是初学者，需要训练一段时间才能熟练掌握。术者在长期的临床实践中，总结了如下缝合技巧：①为避免黏膜撕裂，建议使用4-0带圆针型可吸收缝合线；②建议纵行夹持针的尾端进行缝合，利于在鼻腔的狭窄缝隙中调整进针位置和方向；③缝合时可将术中分离时导致的黏膜撕裂予以对位缝合，更有利于黏膜的愈合和康复；④黏膜缝合位置的选择和缝线进出针的位置，可对中隔位置进行微调整。