超声检查在老年患者椎管内麻醉中的应用进展

曾维 石翊飒 郑奇辉 杜生芳

国家统计局数据显示，2013—2019年我国65岁以上老年人口数量增加了0.44亿，增加比例达2.9%，人口老龄化趋势十分明显[1]。老年患者常合并多种基础疾病，心肺代偿功能差，各重要脏器功能减退，术前长期服用各种药物，给麻醉和手术带来了严峻的挑战。椎管内麻醉凭借用药简单、药物剂量小、操作方便、效果确切等优势已在临床广泛应用。有研究表明，在老年患者的髋部骨折修复术中，手术人群的年龄呈逐年增长趋势，腰麻实施人群年龄与手术人群年龄呈相似增长趋势，而在全麻人群中却未见此现象[2]。但随着年龄增长，老年人常伴随腰椎韧带钙化、椎间隙变窄、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及脊柱侧弯等退行性改变，传统解剖定位常导致椎管内麻醉穿刺失败。超声检查的应用能有效解决老年患者和脊柱解剖异常患者的椎管内麻醉定位、穿刺困难等临床实际操作问题。笔者对超声检查在麻醉实施前定位穿刺间隙和穿刺点、操作过程中实时引导、降低椎管内血肿发生率、脊柱解剖异常患者中的应用及其与CT/MRI检查的比较作一综述。

1 老年患者脊柱解剖特点

老年患者由于腰椎退行性改变、腰椎弯曲程度下降、椎体压缩、棘突增生、骨赘形成等导致棘突间隙变窄；同时棘上韧带钙化及棘突的增生，使得棘突表面不平，传统解剖定位不准确，造成穿刺失败。Machino等[3]研究627例健康受试者胸腰椎矢状位排列、脊柱活动度、椎间盘高度与年龄的关系发现，在T12～S1水平脊柱前凸角度均随年龄增长而增加，大多数受试者T10～L2和T12～S1的屈伸能力和总活动度随年龄增长而减少。椎间盘高度随年龄增加而降低，在中老年患者的L4～L5水平表现尤为突出。Wei等[4]研究2017—2019年行腰椎CT扫描的476例患者发现，腰椎解剖参数随年龄的变化呈现动态性改变。从L1～L3水平开始，椎弓根与水平线之间的夹角随年龄的增长而明显降低，男性患者和女性患者分别以L2、L3水平下降最为显著。Aylott等[5]研究表明，腰椎棘突的高度与宽度随年龄增长而增长，而腰椎前凸角度则与之呈负相关。棘突的增生和脊柱弯曲角度的改变增加了定位穿刺点的困难，韧带的改变增加了穿刺过程的困难。因此，老年患者的腰椎穿刺目前仍是一个相对棘手的问题。

2 麻醉穿刺前定位

在传统解剖定位中，患者常取侧卧位，以髂嵴最高点与脊柱连线的交点为L4棘突或L3～L4棘突间隙，由此确定穿刺间隙，但此法定位并非十分准确。Zheng等[6]为了比较手法定位和超声定位在确定穿刺间隙中的差异，将120例患者随机分为解剖组和超声组，每组患者均于定位后采用X线检查测量实际椎间隙水平。结果表明，解剖组中只有33.30%患者实际定位间隙与预想定位间隙相符，而超声组的定位失败率仅为10.00%，两组中分别有66.67%和6.67%的患者存在实际定位间隙偏向头端的情况。由此提示，解剖定位存在一定的局限性，而针对存在脊柱退行性变的老年人，其准确性可能会更差。

相较于传统解剖定位，超声定位可在麻醉穿刺前准确定位出椎间隙和穿刺点，在提高首次穿刺成功率的同时，减少穿刺时间及穿刺次数，提高患者满意度，从而减少穿刺相关并发症的发生率。Narkhede等[7]一项前瞻性观察队列研究表明，对于择期行整形外科手术的老年患者，腰麻穿刺前使用超声定位可将其首次穿刺成功率由50.0%提高到90.0%，同时明显减少穿刺次数和操作时间，显著降低操作过程中患者视觉模拟评分。Qu等[8]为比较超声定位和解剖定位在择期腰硬联合麻醉下行髋部骨折手术老年患者中的效果，将80例患者（其中超声组和解剖组各40例）纳入研究，结果发现两组首次穿刺成功率分别为70.0%和20.0%。相较于解剖组，超声组穿刺次数明显减少，穿刺时间缩短，患者满意度更高。通过亚组分析显示，超声定位在脊柱侧弯患者中的应用效果更佳。Park等[9]一项随机对照研究表明，腰麻穿刺前使用超声定位可将老年患者的首次穿刺成功率由17.5%提高至65.0%，定位时间虽长于解剖定位，但麻醉操作总时间明显缩短（P＜0.01），患者穿刺过程中疼痛数字评分（numerical rating scale，NRS）明显降低。Rizk等[10]将临床经验尚浅的住院医师列为麻醉实施者，探讨超声定位在老年患者腰麻中的应用效果。结果表明，超声定位相较于传统解剖定位，并不能易化老年患者腰麻穿刺困难问题，与上述研究结果不相符。其原因可能为上述试验的操作者和定位者均具有丰富的临床经验，而后者试验的参与者则因经验不足，在穿刺手法及角度上存在一定差距。由此得出，超声定位的应用价值与使用者及操作者的资历及临床经验有一定关系。

3 穿刺过程中实时超声引导及在脑脊液回流异常患者中的应用

实时超声引导实现了整个椎管内麻醉过程中的可视化，不仅在穿刺前准确显现出椎管各解剖结构，穿刺过程中观察穿刺针的位置，减少穿刺相关的神经损伤，还能判断硬膜外导管位置，显示注药后局麻药在椎管内的扩散范围。目前常用的实时超声引导腰麻穿刺方法有3种：旁矢状斜位扫查平面内穿刺技术、轴位扫查平面内穿刺和斜轴位扫查平面内穿刺。这3种方法都避开了棘上韧带和棘间韧带，尤其适用于存在韧带钙化的老年患者[11]。

林森等[12]比较了实时超声引导与盲探穿刺在老年患者硬膜外穿刺置管中的应用效果，将拟行前列腺电切手术的80例老年患者纳入研究发现，与盲穿组比较，超声组的试穿次数、穿刺时间和术后腰痛患者例数均明显减少（均P＜0.05），操作过程中患者血压、心率及氧饱和度更加平稳。费昱达等[13]报道了实时超声引导下老年患者硬膜外穿刺2例，其中1例患者为80岁老年女性、既往存在严重骨质疏松症、脊柱无明显异常，住院医师、上级医师多次传统解剖定位均穿刺失败，另1例患者为78岁老年男性、存在高血压及阻塞性通气困难、脊柱未见明显异常，经超声扫描提示可疑穿刺困难。2例患者经过实时超声引导，均穿刺成功且达到满意效果。

目前通常认为腰麻实施成功的标志是取出针芯后，回抽脑脊液通畅。在临床操作中，即使经验丰富的麻醉医师也常常会遇到穿刺过程中出现明显落空感后，通过继续进针、旋转穿刺针180°或嘱患者屏气等一系列措施后仍无脑脊液回流或回抽不畅等情况。此时操作者常选择放弃注药，重新穿刺，从而增加了穿刺时间和穿刺次数，也增加了患者的不适感。脑脊液回流异常表现为确认腰麻针进入蛛网膜下腔后，取出针芯3 min内未见脑脊液流出或在1～3 min内缓慢流出。实时超声引导则在此类患者中表现出了一定的优势。Somani等[14]一项回顾性研究表明，采用旁矢状斜位扫描法实时超声引导行腰麻或腰硬联合麻醉穿刺，于超声图像上确定穿刺针已进入蛛网膜下腔的情况下，113例患者中无脑脊液流出或脑脊液流出缓慢（流出时间在1～3 min内）的发生率约为23.9%，前后两种情况的发生率分别为9.7%和14.2%。但忽略此两种情况，按照原计划给予局麻药，所有的患者均达到满意的麻醉效果。闫乐卡[15]采用3.0T MR fast cine-PC对胸椎管脑脊液流体动力学定量研究发现，正常成年人胸椎管脑脊液流动与年龄具有相关性，≥60岁老年人其胸椎管脑脊液流动减慢。由此推测，即使腰麻穿刺针成功进入蛛网膜下腔后，相较于年轻人，老年人出现脑脊液回流异常的情况可能会更多。因此在麻醉过程中，仅将脑脊液的有无或通畅与否作为穿刺成功的标志并不十分可信，且常常会增加人为的穿刺失败率。实时超声引导在穿刺过程中可清楚判断出针尖位置，确保针尖抵达蛛网膜下腔，从而降低由于脑脊液因素所致的穿刺失败率，保证局麻药液顺利注入蛛网膜下腔。

相较于传统解剖定位，实时超声引导能够提高椎管内麻醉的穿刺成功率，减少穿刺次数。但Chen等[16]研究表明在髋部骨折老年患者的腰麻操作中，相较于麻醉穿刺前定位，实时超声引导成功率低，操作时间长，患者满意度评分较低，操作难度更大。因此，限于操作的复杂性和对操作者技术方面的严格要求，其应用远不如麻醉穿刺前定位广泛。有关实时超声引导在肥胖、老年患者等特殊人群中的应用效果以及在不同扫描方法中的比较等方面可作为进一步研究方向。

4 降低椎管内血肿的发生率

5 在脊柱解剖结构异常患者中的应用

脊柱解剖结构异常曾被列为椎管内麻醉禁忌证，随着麻醉技术的发展与成熟，此界限已逐步被打破。老年患者相较于年轻人，更易并存腰椎管狭窄、脊柱侧弯、腰椎间盘突出、脊柱手术史等解剖问题，在临床工作中常常会增加椎管内穿刺的困难。目前已有研究表明，超声检查在此类患者椎管内麻醉中存在一定优势。Park等[22]将44例存在腰椎侧凸（X线检查示Cobb角≥10°）或既往脊柱手术史（L2～L5椎体）、拟于腰麻下行整形外科手术的患者纳入研究，发现麻醉穿刺前使用超声定位可以明显减少穿刺次数，提高首次穿刺成功率（50.0%比9.1%），降低操作过程中患者NRS评分，且不增加其麻醉时间。Elsharkawy等[23]研究实时超声引导用于可疑存在脊柱解剖变异的人群，将观察对象限定为：年龄≥55岁、BMI≥30 kg/m2、脊柱侧凸＞30°或麻醉医师无法触及棘突、择期行全髋关节或全膝关节置换术。结果表明，实时超声引导能减少穿刺次数，提高患者满意度，但结果差异无统计学意义，且操作时间略微延长，并无明显优势。由此可见，超声检查在此类人群中的应用效果仍有待商榷。

6 超声检查与CT/MRI检查的比较

Gueziri等[24]研究在术中用超声检查实时测量患者椎体解剖相关数据，并与术前CT图像测量值相配准，发现其成功率达84.42%，平均精确度为1.48 mm，符合临床公认的标准。Ye等[25]研究表明，实时超声引导相较于低剂量CT扫描，在患者腰椎小关节突的关节间隙注射中同样具有可行性、准确性和有效性，说明超声检查在脊柱成像方面具有较强的实用性。再者，超声设备体积小、易携带，成本低、安全无创，无需额外的专业设备人员操控。整个过程中患者及医护人员均无辐射暴露的风险，操作者可根据图像实时调整针尖位置及进针方向，使得超声在临床应用中的连续性和反复性均优于CT和MRI检查。鉴于以上优点，超声检查目前已广泛应用于椎管内麻醉。但在某些特殊人群中，其应用价值相对有限。目前的超声定位方法多将探头由骶尾部向头侧移动，依次计数出L5、L4、L3等椎体，寻找前后复合体，并由此确定穿刺的椎间隙。对存在腰骶部移行椎（即腰椎最后一个椎骨出现骶化或骶椎最上一个椎骨出现腰化，其中腰椎骶化指L5横突变大、变长，与骶骨形成假关节或骨桥连接）的患者，则常常无法清楚地辨认出骨性结构，造成定位失败。对于此类人群，CT和MRI仍是最佳影像学手段[26]。此外，有研究表明，对于解剖定位清楚的患者，超声检查在椎管内麻醉穿刺中的应用并无明显优势，且在一定程度上增加了操作时间[27]。

综上所述，超声检查在老年患者椎管内麻醉中的穿刺前定位、穿刺过程中实时引导、降低椎管内血肿发生率、脊柱解剖结构异常患者的应用中存在着一定优势，既解决了麻醉医生临床操作中实际问题，又在体验度、麻醉方式的选择等方面为患者带来了益处。但超声检查在椎管内麻醉中的应用往往受到医疗条件、操作者临床经验、患者自身条件和复杂的操作流程（尤其体现在实时超声引导过程中）等多方面因素的影响。因此，如何更好地实现超声技术在老年患者椎管内麻醉中的应用与推广仍是一个不断探索的过程。