丁彩飞运用针刺治疗排卵障碍性不孕症临床经验

高 亮 俞 佳 杨 欣

不孕症是育龄期女性常见的难治性疾病，全球发病率10%～15%[1]。排卵障碍性不孕症是其中最常见类型，所占比例高达25%～40%[2]。现代医学治疗排卵障碍性不孕症多采用枸橼酸氯米芬、来曲唑、尿促性素、绒促性素等药物来促进卵泡发育和排卵，但存在“高排低孕”现象，易出现卵巢过度刺激综合征等不良反应[3]。该病归属中医“月经后期”“闭经”等范畴。丁彩飞教授是浙江省名中医，浙江中医药大学硕士研究生导师，从事中医妇科临床工作30 余年，学识丰厚，擅长中西结合、针药合用治疗各种类型不孕症，尤其对针刺联合中药治疗排卵障碍性不孕症疗效显著。现将丁彩飞教授运用针刺治疗排卵障碍性不孕症的经验总结如下。

1 分清阴阳 辨明脏腑

丁彩飞教授指出，虽排卵障碍性不孕病因复杂，但总属于脏腑气血功能失调，胞宫化生不能，肾精未在“的候”适时而至，两精不能相搏，合而成孕，多责之于肝肾两脏。

1.1肾 虚 肾为先天之本，肾主生殖，肾气冲盛则任脉通，精血足，月经如期而至，胞宫孕育。《素问·上古天真论》提出了女子能正常孕育的条件是任脉通畅，冲脉充盛。罗元恺教授[4]认为，女子孕育应当以肾为主导，肾藏肾精、肾气，肾中精气冲盛则天癸至、任脉通、冲脉盛，督脉、带脉协调作用于胞宫胞脉，子宫气血按时满盈，月事应时而下。因此，女子能正常受孕的关键是“肾-天癸-冲任-胞宫”轴系统的正常协调运行。现代社会很多女性因先天肾气不足、后天肾精失养、手术器械损伤冲任胞宫，导致肾精亏虚，气血冲任失调，出现卵泡发育异常或卵泡排出障碍，不能摄精成孕[5]。

1.2肝 郁 叶天士《临证指南医案》记载“女子以肝为先天”。肝经疏泄有度，气机调畅，促使胞宫按时满溢，配合肾主生殖的功能。若肝经损伤，肝失疏泄，冲任不固，可致月经病、不孕病等发生。因此，调经以肝为先，肝疏月经自然调。丁彩飞教授认为，肾为先天之本，肾藏精系胞，是生殖之根本，“肾-天癸-冲任-胞宫”轴功能失调，阴阳、气血、津液失调就会导致卵泡发育异常、卵泡黄素化等排卵障碍的情况。此外，现代社会女性生活压力与精神压力与日俱增，肝的疏泄功能往往受焦虑、抑郁等情绪影响。若疏泄太过，相火妄动而致肾精走泄，血脉失养而身瘦不孕；若疏泄不足，冲任血海瘀阻不畅，而女子以血为本，任何情况的胞宫失养均难以摄精成孕。

2 分经辨证 论证施治

2.1肝郁血虚型 症见月经经行不规律，先后无定期，经量或多或少，经色淡红。常可伴胸胁满闷，乳房、小腹胀痛，嗳气善太息，见闷闷不乐、情绪低落或烦躁易怒，腰膝酸软，纳差，舌苔白或薄黄，脉弦。此证辨证归肝经、冲任二脉，常因肝气郁结，气滞血瘀致经血不畅，久病则由瘀而虚，治拟疏肝养血，活血调经为主。取肝俞、期门、行间、太冲、血海等穴位疏肝理气活血，气海、关元、带脉、子宫、气冲、阴陵泉、三阴交、足三里等穴位养血调经。

2.2脾肾阳虚型 症见经行不畅且月经量少，色淡质稀，常伴少腹隐痛，得温则痛减。平素面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，体质虚弱，夜寐差，苔薄白脉沉迟细弱。此证辨证归肾、脾经，常见形体瘦弱、先天气血元气不足之人，治拟健脾补肾，温阳固本为主。取气海、中极、关元、子宫、命门、肾俞、关元俞、涌泉温阳固本，中脘、足三里、三阴交、脾俞、胃俞、三焦俞益气健脾。同时在神阙、关元穴处施以附子药饼灸。取附子温阳散寒之功效，结合艾灸使药力通达十二经脉，暖胞宫、壮肾阳、逐寒湿、调气血。

2.3痰湿阻络型 症见经行不畅，经期延后甚至闭经，月经量少，色淡，质稠，带下量多。多形体肥胖，困倦乏力，胸闷呕恶，面浮肢肿，头重如裹、心悸气短。舌体胖大，齿痕明显，舌苔白腻，脉滑，溲黄，便溏黏滞，常伴有里急后重。此证归属脾、胃经，多见于平素形体肥胖，缺乏运动且好食肥甘厚腻之人。因三焦气机不畅而至水湿内停，聚湿成痰，痰阻经络，特别是腹部肥胖之人，阻碍任脉、带脉致血海闭塞，带脉不通而不能排卵受孕。清代名医陈士铎就在《石室密录》中提及“带脉之间必然无力，精即射入胞胎，安能胜任乎”。故治拟燥湿化痰，养血调经为主。取中脘、天枢、大横、丰隆、足三里、阴陵泉、阳陵泉、脾俞、胃俞、内廷等穴位燥湿化痰，中极、关元、子宫、带脉、血海、三阴交、太溪等穴位养血调经。

2.4瘀阻胞宫型 症见月经先后无定期，亦或闭经，经量或多或少，经色紫暗，可见血块。经行不畅伴少腹疼痛，痛则拒按。舌质暗，舌下青筋怒张，苔薄，脉弦涩。此证辨证归属冲任二脉，常见于血瘀体质之人，冲任二脉气血不畅则胞宫瘀阻，血瘀胞中则子不得下。故治拟活血化瘀，逐瘀通经为主。取合谷、外关、天枢、血海、阳陵泉、三阴交、太溪、太冲等穴活血化瘀，中极、关元、子宫，气冲、带脉、肾俞等穴调经为重。

3 分期而治 调经种子

丁彩飞教授依据月经周期性的节律特点，将各期治疗归纳如下：（1）卵泡期（月经第8～14 天）：血海空虚，以补阴益肾养血为主，多选用中极、气海、关元、命门、子宫、足三里、三阴交、太溪等任督二脉、肾经穴位，以促进卵泡的正常发育。（2）排卵期（月经第15～21 天）：重阴转阳形成氤氲之气的重要时期，故重视温阳补肾，行气活血，促进卵子的发育成熟并顺利排出，取穴以神阙、气海、关元、中极、冲门、子宫、带脉、血海等冲、带二脉穴较为常用。（3）黄体期（月经第22～28 天）：亦叫经前期，血海满溢，为月经来潮做准备。主要以疏肝理气、温肾助阳为主，取穴以肝俞、肾俞、期门、气海、关元、阴陵泉、三阴交、太溪、太冲等穴位为主。（4）月经期（月经第1～7 天）：行经期，胞宫血海疏泄为主，经血按时而下，以疏泄经气、养血调经为要，一般不做针灸治疗。但如出现痛经、月经量少等症状，则取三阴交、关元、气海等穴位只灸不针。

丁彩飞教授建议针灸频率为2～3 日针刺1 次，在保证患者依从性良好的同时，可以让机体在针刺刺激后适应，达到自我平衡，结合月经周期，指导试孕，从而获得更好的疗效。当卵泡平均直径到达18mm 以上，卵泡成熟，则可每天针刺以促进卵子排出，防止其出现未破裂卵泡黄素化可能。在临床治疗中，对于该病的治疗方案，在针灸的基础上，常结合苍附导痰汤、八珍汤、开郁种玉汤、桃红四物汤等中药行益气、疏泄、化痰、活络之功，调节女性月经周期，适应阴阳交替规律，从而达到孕育子嗣的目的。丁彩飞教授指出，胚胎的形成与世间万物一样，其化生均有自然的时机。因此，在不孕症的治疗过程中，强调夫妻同治，且需结合现代医学技术，通过基础体温、卵巢功能测定、妇科超声检查等等，在卵泡发育的合适时机，选择子宫内膜容受的合理时期同房，以达到孕育的目的。

4 典型病例

患者刘某某，女，23 岁，已婚。2020 年4 月4 日初诊。主诉：月经后期10 年，未避孕未孕1 年。现病史：患者10 年前初潮后即出现月经后期，周期40～120 天，当地医院诊断为“多囊卵巢综合征”，间断口服达英-35 半年。1 年前结婚，夫妻同居，性生活正常，未避孕未孕。2019 年5 月当地医院生殖激素检查提示：睾酮异常，余无殊。B 超：双侧卵巢多囊样改变。刻下症：形体肥胖，困倦乏力，末次月经2020 年1月5 日。体格检查：身高158cm，体质量68kg，体质指数27.2kg/m2。四肢多毛，阴毛浓密。舌质淡苔白腻，脉细滑。西医诊断：原发不孕，多囊卵巢综合征；中医诊断：不孕病，月经后期病，辨证属痰湿阻络证。治宜燥湿化痰，活血调经。给予针灸治疗，取穴：中脘、天枢、大横、丰隆、足三里、脾俞、胃俞、内廷等穴位燥湿化痰，中极、关元、子宫、带脉、血海、三阴交、太溪等穴位活血调经。具体操作：患者仰卧位，取0.35mm×50mm 针灸针，直刺穴位，施平补平泻手法，在中极、关元、子宫、足三里、三阴交施艾炷灸，每次留针约30min，每周治疗3 次，连续10 次为1 个疗程，嘱控制饮食，控制体质量，同时配合口服苍附导痰汤合四物汤加减，具体处方如下：苍术9g，醋香附10g，姜半夏、陈皮各9g，茯苓12g，赤芍10g，当归12g，川芎、熟地各10g，砂仁5g（后下），荷叶10g，菊花6g，决明子、生山楂9g，炙甘草5g。1 天1 剂，水煎服，早晚各150mL 分服。配合针刺治疗2 个疗程，经期停服中药。2 个疗程后患者自诉困倦乏力消失，体质量减轻4kg，月经周期基本正常（30～35 天）。患者卵泡监测，于2020 年7 月29 日阴道B 超示：双侧内膜厚0.68cm，右卵巢可见一成熟卵泡，大小2.2cm×2.1cm×1.7cm。予神阙隔姜灸，气海、关元、子宫针刺配合艾炷灸连续3 天，中药在前方基础上，去荷叶、菊花、决明子、生山楂，加重补肾活血药物，菟丝子15g，仙灵脾12g，丹参15g，小胡麻10g，月季花6g。8 月12 日测血激素提示妊娠，后定期监测血激素及超声变化，产科随诊，随访2021年4 月足月顺产一女。