公私合作视角下城乡居民大病保险经办模式的问题与对策分析

吴宇莹

(汕尾职业技术学院， 广东 汕尾 516600)

一、背景分析

公私合作模式，即PPP(public-private partnerships)模式，是指政府或者公共部门与私营企业共同合作提供产品或社会公共服务的一种模式。人们普遍认为公私合作有利于提高政府公共服务的经济效率、时间效率与管理效率，因此PPP模式作为公共服务供给的一种典型模式已在多个不同的领域被广泛运用。在社会医疗保险领域，因社会保险特殊的公共政策属性，我国鼓励商业保险公司参与到社会医疗保障体系中，提高医保体系的运行效率与质量。

在此背景下，2012年8月，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出以商业保险机构购买大病保险的方式作为承办方式。2014年，国务院在《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》中提出全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。2020年，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确规定应“推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与医疗保障经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”。城乡居民大病保险制度是我国现有国情下的特殊产物，这是一种引入了市场机制，将商业健康保险与社会医疗保险相结合的创新性制度。

对于商业保险机构介入大病保险制度产生的相关问题研究，在2012年政府明确提出建立大病保险机制之后，各领域学者都对此有了进一步深入的研究。一是对于大病保险筹资机制的研究，如吴海波[1]以中国人寿为个案分析商业机构介入大病保险所遭遇的险境与原因，提出应该改革其筹资机制，提高筹资水平，拓宽筹资渠道。二是对商业保险机构与政府角色划分的研究，如李文群[2]认为由政府委托商业保险机构经营、仍由政府主导的经营路径是最能兼顾公平与效率的方式。方少华[3]指出政府购买保险公司的经办服务，可以解决政府经办机构经费困难与人从业人员不足的困境。三是针对大病保险制度多方参与可能出现的道德风险所进行的研究。王喆华等人[4]从参与城乡居民大病保险中利益相关方的角度出发分析了大病保险制度运行中可能会出现的道德风险及其成因，并提出了相应的解决方法。四是对于承办大病保险的商业机构自身承保能力的要求研究。于保荣等人[5]提出商业保险机构所能获得的数据有限，缺乏延续性，且各个地方的信息系统平台的差异较大使得沟通困难，因此亟需建立一个数据可共享、标准统一的大病保险信息系统。

本文将从公私合作的视角出发，对我国城乡居民大病保险的经办模式的基本优势进行分析，并针对当前经办模式中存在的问题提出建议。

二、大病保险经办模式的基本优势

截至2020年，全国所有省份均全面建立了大病保险制度，90%以上地区都委托商业保险机构开展当地的大病保险经办业务。[6]大部分统筹地区的大病保险采取的是保险公司与地方政府共担盈亏风险的形式，[7]即由地方政府制定大病保险的保障政策与风险调节机制，保险公司按照收支平衡、保本微利的原则承办各地城乡居民大病保险。收支结余超过一定比例时，商业保险公司需返还给基本医保基金，政策性亏损一定比例内由基本医保基金承担，超过一定比例由医保和商保共担，其他非政策性亏损全部由商业保险机构承担。PPP模式下的城乡居民大病保险运行机制有以下基本优势：

(一)弥补经办人员数量缺口

截至2012年底，全国县及县以上的社保经办机构共有8411个，社保经办工作人员共有172177人，其中包括编制经办人员156746人。[8]2012年，我国社会保险机构的工作人员与服务对象的比例在8年内增长了2.36倍，从2004年的2887人次增长到2012年的9692人次。[9]从这可以看出，我国的医保经办机构人员数量不足，人均负荷比大，工作负担重。此外，不同层级的社保经办机构本身还面临着资金层面短缺的问题，国家单位人员编制的约束又使得人力的增加十分缓慢。

《中国统计年鉴》数据显示，我国2019年的城乡居民基本医疗保险年末参保人数已达到102482.7万人，故大病保险的目标保障对象同样也达到102482.7万人。在城乡居民大病保险的实施过程中，大量的服务人数给国家医保机构带来了巨大的压力，相比而言，商业保险机构在人员数量方面有着突出优势。截至2019年底，《中国统计年鉴》数据显示我国保险系统机构数235个，保险从业人员数为123.3180万人。商业保险公司可以不受部门编制的约束根据实际的服务需求灵活调整从业人员数量，这在一定程度上缓解了各地社保经办机构人力不足、经费紧缺的问题。

(二)提高医保服务的效率与质量

商业保险公司具有专业化与市场化优势，其垂直化的管理模式与全国性的网络服务平台，可以为异地参保人员提供异地就医管理服务，以减少工作成本、提高工作效率。此外，保险机构引入了风险共担机制，在经办大病保险的过程中商保通过住院代表、病例专家审核、大数据分析等方式，控制不合理的大病保险费用支出和打击骗保等不正当行为，实现对医疗行为的监督检查，促进医疗保险的规范运作。

(三)优化政府、商业保险机构与市场的关系

在公私合作模式下的大病保险运行模式能在一定程度上改善政府与市场的关系，减少政府在公共事务中过度干涉的“越位”和管理“缺位”问题。商业保险公司的介入能发挥其自身的市场优势与政府划分职能、共担风险，形成优劣互补的合作关系，构建政府与市场之间的合作信任关系。

此外，商业保险公司在承办大病保险的过程中进一步深化了与政府的合作关系，有利于消除群众对于商业保险的偏见，促进民众对商业保险的信任，扩大客户范围。

三、大病保险公私合作模式的困境分析

(一)筹资方式单一，统筹层次低

我国城乡居民大病保险的筹资来源主要是基本医疗保险基金，在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中，指出大病保险基金是从基本医疗保险基金结余里按一定比例划拨出来的，如果基金结余过少或者没有结余，则可以通过提高参保人年度筹资标准的方式来解决问题。后面这种筹资方式是当前者无法适用于现状时才会用来进行基金补充的，因此，归根而言，大病保险资金的筹集方式是单一的，虽然这种方式不会加重群众的缴费负担，但是其筹资水平也会变得相对较低。

现阶段，我国城乡居民大病保险的主要筹资渠道仍然是基本医疗保险基金，并辅以地方政府财政补贴和个人缴费。如江苏太仓市医疗保障局2020年12月发布的《关于转发〈关于调整苏州市大病保险保障水平和筹资标准的通知〉的通知》，决定从2021年4月起逐步提高筹资标准，明确“根据社会经济发展水平、人均医疗费用增长情况和大病保险保障水平，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任”。但这样的筹资模式缺乏社会团体和慈善组织的介入，违背了社会保险大数法则的基本原则，使城乡居民大病保险难以发挥规模效应。[10]较为单一的筹资方式是导致筹资水平低的一个重要原因，一旦基金结余过低或者为负的情况出现，就会极为严重的影响到大病保险的后续经营。

当前我国城乡居民大病保险的统筹程度低，主要以县市级统筹为主，实现省级统筹的地区较少。较低的统筹层次使得大病保险基金无法发挥大数法则的规模效应，降低了基金使用效率。此外，各地区在实际经办过程中医疗费用、筹资标准、风险分担机制等的不同使得各系统之间无法有效衔接，进一步增加了人力成本和交易成本。

(二)市场准入门槛低，招投标不规范

我国政府在《指导意见》中规定，承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须通过各地区政府招标选定，因此，政府必须对招标的过程进行全面严格的把控与监管。但实际上，政府招标机制的不规范使得非理性竞标与各地区招标收费标准差别大等问题不断出现，并影响后续商业保险公司承办大病保险的可持续发展。

银保监部门在确定商业保险机构的准入条件及资格认定时对其所需要的专业背景和专业能力的规定较为模糊，缺乏可操作性的量化标准，[11]这使得商业保险公司在承办大病保险时的准入门槛降低，还可能为招投标制造不正当的权力交易空间。

低价竞标与招标成本较高的问题仍有存在。许多商业保险公司为了提高自己在保险市场的影响力与竞争力，不惜低价竞标，甚至是提出扩大保障范围或者超额赔付等优势条件。此外，有关招标的具体程序与收费标准一般都是由各地方自行规定，因此会出现各地区招标收费标准差别大的问题。有些地区只需参与招标的保险公司缴纳投标保证金，而有些地区还要求招标公司缴纳履约保证金、服务费等其余多项费用。而且，各地的各项保证金金额大小也都不尽相同，若再加上其他收费项目，则会使得参与招标的商业保险公司的经营成本加大，利润减少，为其承办经营大病保险的过程带来压力。

(三)商业保险机构“保本微利”面临挑战

我国政府规定中标之后承保大病保险的商业保险机构要以“收支平衡、保本微利”的原则来承办城乡居民大病保险，但是，从目前各个地区落实此原则的实际情况来看，许多地方的商业保险公司入不敷出，经常处于财政赤字的状态。这种情况的出现首先是因为我国的商业保险机构相比起政府医保部门，其权利与职责常常处于劣势，缺乏平等协商的地位，且双方在经办过程中关于风险责任的划分也不够清晰。一些地方在保险公司与地方政府共担盈亏风险的经办模式中，规定政策性亏损一定比例内由基本医保基金承担，超过一定比例由医保和商保共担，其他非政策性亏损全部由商业保险机构承担。但是在实践中政策性亏损及非政策性亏损是难以界定的，这很可能会导致最后的亏损都由保险公司买单。

此外，我国的健康险市场赔付率普遍较高且医药器械的价格逐渐升高，这使得赔付成本上升、业务亏损情况加重，商业保险公司在控制成本和保本微利方面的难度也会加大。

(四)政府与市场的监管边界划分模糊

监管责任在政府与市场之间的划分决定了政府在大病保险管理工作中应当触及的范围。合理的责任划分可以促进大病保险制度中的公平与效率，然而对监管责任不清晰的认识，则会导致政府监管过度或者监管空白的出现。

政府监管过度体现在政府部门全权负责制定大病保险政策与商业保险机构的招标工作，而保险企业对大病保险相关费率的预测以及补偿等方案，通常只作为政府部门决策的参考。保险企业的作用被人为的制度所限制，阻碍了市场机制与政府公共服务的高效衔接。

而政府监管空白的出现主要是指大病保险制度设计的不完善，对于大病保险制度的一些关键因素缺乏明确的界定。此外，大病保险参与方众多，相关利益关系复杂，且大病保险基金的监管者有多个政府部门，多头监管的模式更使得监管职责难以落实。

四、公私合作视角下大病保险可持续发展的建议分析

(一)丰富筹资渠道，提高统筹层次

我国大病保险的筹资来源多是依靠于基本医疗保险基金的累计结余，这并不是长久之计，因此需要建立多渠道的大病保险筹资机制。

多渠道的大病保险筹资机制可从以下三方面来考虑。第一，参保居民可以根据各自的收入情况适当分担一些保费，筹资缴费的标准应由当地政府根据各地方的经济发展水平、大病保险需求及参保人数及财政承担能力来确定。第二，政府可通过财政补贴的方式投入专项财政资金，利用每年全部或者部分城乡居民新增财政补贴的资金来进行筹资，以此来减轻城乡参保居民的缴费负担。另外政府也可给予经办商保一定的税务减免或者盈利回馈。第三，支持社会多方力量参与大病保险资金的筹集，如社会公共组织和商企可通过募捐来提供一定的资金资助，并给予一定的奖励和税务优惠。

目前我国大病保险的区域统筹层次偏低，政府部门应提高统筹层次，把县市级统筹提高到省级统筹提高至省级统筹，在实现省级统筹之前，各省可以先依据省内各区域的经济情况、用药习惯等先实现省内区域统筹，[12]最后再慢慢达到全省范围内补偿水平与管理机制的统一，达到降低公私合作管理成本与提高保险基金管理效率的效果。

(二)完善城乡居民大病保险的招投标机制

在公私合作的模式下，公共服务与市场机制二者的对接有利于发挥市场活力，提高公共服务效率，因此，应尽快提高大病保险经办的门槛，规范招投标机制。

政府部门委托商业保险公司经办城乡居民大病保险业务时，应着重考虑保险公司的专业能力，并应在准入、退出、考核、奖惩等环节发挥主导作用。其次要对招标合同进行规范，杜绝招标中的霸王条款，避免当地政府利用其自身优势而损害商业保险机构利益的行为，并且不可随意以“价低者中标”为竞标原则，避免价格恶性竞争。在招标的具体实施过程中，要避免恶意压价、弄虚作假、行贿等现象的出现，严格大病保险的招标准入机制。

此外，银保局等相关部门应该对居民大病保险招标过程中的各类名目、数量的保证金、服务费和履约金等做出规定，各地政府应以此为基础来明确费用，不可乱收费。

(三)完善风险共担机制

商业保险公司承办大病保险的原则是“保本微利”，但是不当的风险分配使得承保企业常处于亏损状态，因此政府应当进一步完善保险机构的风险共担机制来降低承保机构的经营风险。一是政府应明确风险分担的主体，全面评估承保过程中的各类风险，确定风险主体。二是赋予商业保险机构对于相关医疗费用的审核权和监管权，保证政府医保部门与商保机构的平等对话，加强对风险的监控。[13]三是实现政府与商保各部门间的信息共享，建立大病保险信息披露制度。积极建立风险共担机制可有效降低险企经营过程中的风险，且可有效避免保险公司为赢取利润而开展恶性竞争。

(四)规范监管工作，明确监管责任

我国的大病保险运行过程中政府与市场模糊的监管边界会极大地影响制度的公平与效率。对于这个问题，首先亟需对商业保险机构的监管工作进行规范，并且提高商业保险机构的监管话语权。由于保险公司是参保人员权益的直接维护者，保险公司在产品的开发、销售以及理赔过程中的规范监管，都会直接影响到参保人员的权益，因此，其监管工作必须得到规范，且不可只有政府牵动，应在市场与政府之间合理划分。

此外，要明确监管责任的牵头部门，规范多部门的联合监管机制，否则容易出现互相推卸责任的情况,降低监管效率。