腹腔镜下肾部分切除术中半程阻断技术治疗肾门部肿瘤23例报告*

吴旺宇 赵余祥 马嘉兴 耿 浩 钱伟伟 于德新 张 涛

(安徽医科大学第二附属医院泌尿外科，合肥 230601)

随着影像医学的发展和体检的普及，越来越多早期肾肿瘤被发现，肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)是治疗早期肾肿瘤的推荐方法，可以在切除肾肿瘤的基础上最大限度地保留肾功能[1]。不同肾肿瘤行PN的难度差别较大，决定因素包括肿瘤部位、大小和内生程度等。肾门部肿瘤由于瘤体与肾蒂血管和集合系统关系紧密，术中易于造成副损伤。腹腔镜PN治疗肾门部肿瘤，术中肿瘤游离和创面修复均较为困难，往往导致热缺血时间(warm ischemia time，WIT)延长，从而引发肾功能的损害，且更易导致术中、术后大出血和术后尿漏等并发症[2]，手术风险和挑战较高。半程阻断技术，又称早期松阻断技术(early unclamping technique)，是在PN中阻断肾动脉的状态下完成肿瘤游离切除和创面第一层止血，随后立刻开放肾动脉阻断，再完成创面活动性出血的止血和集合系统的修补，最后完成肾脏创面的关闭对合，通过早期开放肾血流可以大大缩短肾脏WIT，理论上对肾功能有一定保护作用，且可以降低PN术后并发症[3]，对于肾门部肿瘤PN具有重要意义。2015年10月～2020年10月我科采用半程阻断腹腔镜PN治疗23例肾门部肿瘤，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男14例，女9例。年龄(56.8±10.3)岁。BMI 22.53±4.55。体检发现肾脏占位10例，13例因其他疾病身体检查时发现肾脏占位。无肉眼血尿。均为单侧单发肾门部肿瘤，肿瘤最大径(3.4±1.1)cm。左侧11例，右侧12例；腹侧14例，背侧9例。术前常规行腹部增强CT、CTA或MRI确定手术侧肾脏肾动脉分布和肿瘤主要供血血管的相对位置，肿瘤与肾门距离均<5 mm。R.N.E.A.L.评分[4]：中评分(7～9分)15例，高评分(10～12分)8例。“ROADS”评分[Huang等[5]提出肾窦内肿瘤手术难度评分系统，ROADS 5个字母分别代表Ratio，Oppress，Association，Diameter和Solitary，综合考虑肾门部肿瘤占肾窦的体积比率(Ratio)，肾门血管和集合系统受到肿瘤压迫的程度(Oppress)，肿瘤相较于血管和肾盂的位置关系(Association)，肿瘤的直径(Diameter)和是否为孤立性肾肿瘤(Solitary kidney)5个指标来评价肾门部肿瘤手术]：低评分(4～6分)6例，中评分(7～9分)9例，高评分(10～12分)8例。合并糖尿病7例，原发性高血压8例。

病例选择标准：①单发肾门部肾肿瘤；②肿瘤局限于包膜内(≤T1b期)。排除标准：①多发肾肿瘤；②肾肿瘤远处转移。

1.2 方法

1.2.1 手术入路

1.2.1.1 经腹腔入路 本组14例腹侧肾门部肿瘤采取经腹腔入路。全麻，取患侧抬高斜卧位。四孔法入路，气腹压力15 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)。患侧结肠旁沟切开后腹膜，将结肠向内侧游离后进入肾周筋膜前方，沿无血管层面游离，切开部分肾周筋膜暴露肾蒂血管以及肾肿瘤。

1.2.1.2 经后腹膜入路 本组9例背侧肾门部肿瘤采取经后腹腔入路。全麻，取健侧卧位，抬高腰桥。采取三孔法或四孔法。气腹压力15 mm Hg。清理腹膜外脂肪，切开肾周筋膜后，暴露肾蒂血管和肿瘤。

1.2.2 肿瘤切除 采用电凝钩在肾脏表面标记出肿瘤轮廓，腹腔镜“哈巴狗”夹阻断肾动脉血流，开始肾WIT计时，用剪刀距肿瘤5 mm锐性切开肾实质，在游离肿瘤过程中，钝性与锐性相结合，保证手术切缘阴性，若遇到较粗大的肿瘤供血血管，Hem-o-lok夹闭血管再切断，完整切除肿瘤后，3-0倒刺线或可吸收线连续缝合创面，然后立即松开肾动脉阻断，停止肾WIT计时，进行集合系统的缝合和创面再止血。若创面出血较为明显，3-0倒刺线再连续缝扎出血血管，确保创面无活动性出血点；若松开动脉后创面无活动性出血和集合系统破损，用2-0倒刺线或可吸收线直接缝合肾实质。肾门部肿瘤外层肾实质缝合与其他部位肿瘤略有不同，可采用连续锁边缝合，不必强求对合创面。

1.3 观察指标

手术时间(从手术切皮开始，至患者缝合结束为止)、WIT(从肾动脉夹闭开始，到肾动脉松开阻断结束)、术中出血量、并发症、术前后肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)等。

1.4 统计学处理

2 结果

手术均顺利完成，无中转根治性肾切除术或开放手术。手术时间(134.7±36.4)min，WIT(18.3±6.4)min，出血量(108.3±82.6)ml，并发症Clavien-Dindo分级[6]Ⅰ～Ⅱ级3例(切口感染、切口疼痛和术后发热各1例)，无输血、肾动脉栓塞、假性动脉瘤以及尿漏等并发症。术后病理：18例透明细胞癌，3例乳头状癌，2例嫌色细胞癌，手术标本切缘均为阴性。术后3个月血肌酐明显高于术前血肌酐(P=0.017)，患肾GFR明显小于术前(P=0.000)，见表1。23例中位随访时间12个月(3～24个月)，均无肿瘤复发和转移。

表1 术前后血肌酐和GFR比较

3 讨论

肾门部肿瘤通常被定义为与肾动脉或者肾静脉相邻的肾门区肿瘤[7]。由于肾肿瘤的复杂性，常常被认为是PN的一个巨大挑战。PN术中切除肿瘤时往往需要夹闭肾动脉来减少出血以保证手术野清晰，在肿瘤切除以及肾脏修补之后开放肾脏血流，造成保留的肾组织缺血-再灌注损伤。腹腔镜PN虽然可以减少手术所带来的创伤，但相较于开放PN，进一步延长WIT[8]，可能造成肾功能受损。肾门部肿瘤往往压迫肾动静脉或者被肾动静脉以及集合系统包绕，给肿瘤的切除造成极大的挑战，将进一步延长WIT，并可能增加术中术后并发症的发生率。临床实践中，多种技术被用来减轻肾缺血再灌注损伤，例如肾动脉分支阻断技术、零缺血阻断技术、序贯阻断技术、冷缺血技术、半程阻断技术等。

半程阻断技术适用于所有类型腹腔镜肾部分切除手术，最早由Nguyen等[8]2007年首次报道，最初是为解决腹腔镜下PN所带来的WIT延长的问题。相较于传统PN需要在所有缝合操作完成后才松开肾蒂动脉阻断(即为标准阻断技术)，半程阻断技术肾WIT大大缩短，但对于肾功能是否具有保护作用尚有争议。<25 min的阻断时间对远期肾功能无明显影响[9]，但也有观点认为每一分钟对肾功能的恢复都至关重要[10,11]。因此，WIT的缩短理论上对所有肾肿瘤都具有肾脏保护作用，特别是对基础肾功能较差的患者肾功能保护意义更大[12]。Wszolek等[13]对104例孤立肾肿瘤行PN进行分析，75例不阻断肾动脉组与29例肾动脉阻断组在短期肾功能保护方面无显著差异，但对长期GFR不阻断技术具有更好效果，提示肾缺血-再灌注损伤造成术后对肾脏的远期损害，减少肾WIT对孤立肾患者可能具有重要意义。

Inderbir等[7]2005年总结25例肾门部肿瘤全程阻断式PN(其中1例转为根治手术)，平均WIT 36.4 min, 3例发生大出血。陈杰等[14]2014年报道10例肾门部肿瘤PN采用全程阻断技术，平均WIT 23.3 min，1例发生血尿。Hinata等[15]2020年报道107例(105例肾门部肿瘤)PN(采用全程阻断技术和选择性阻断技术)，平均WIT 20.2 min，发生Clavien-Dindo分级并发症Ⅰ级55例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例。本组23例肾门部肿瘤平均WIT 18.3 min，Ⅰ～Ⅱ级并发症3例, 无术中和术后大出血、血尿等并发症。

半程阻断技术不仅可以显著减少PN的WIT，且有望减少并发症。Kondo等[16]报道半程阻断技术可以减少PN后肾动脉假性动脉瘤的发生。Joan等[17]报道机器人辅助腹腔镜PN应用半程阻断技术可以降低患者围手术期的并发症发生率，包括输血率，假性动脉瘤以及尿漏的发生。在半程阻断腹腔镜PN松开肾动脉之后，术者可以立刻发现止血处理不充分的动脉血管，进行二次止血，并有更多的时间从容细致地修补破损集合系统，可能对于术后并发症的减少具有重要意义。施展等[18]报道半程阻断技术处理肾门部肿瘤，但其强调“2+1”缝合方式，即先进行“内层髓质创面”和“外层皮质创面”的2层缝合后松开动脉，然后进行外层皮质的加固缝合。我们在瘤床初步止血缝合之后松开动脉，随后进行后续的创面进一步缝合以及创面的加固缝合，从而更早期地恢复肾脏血流供应，并且有利于处理创面的粗大动脉血管和破损集合系统，有利于减少手术并发症。

半程阻断技术的使用也有不利之处。由于肾动脉的早期开放，致使肾脏创面在未缝合完全时开放血流，造成出血量的增加。肾实质血供早期恢复，使肾脏质地变脆，创面缝合张力增大，给外层肾实质缝合造成困难，给该项技术的推广应用带来不利影响。肾门部肿瘤创面我们多采用倒刺线或可吸收线连续锁边缝合，无需对合创面，故治疗肾门部肿瘤采用半程阻断技术将大大规避该项技术的不利之处。

采用半程阻断方法处理肾门部肿瘤我们有如下体会：①采用合适的手术入路，肾门前唇肿瘤以经腹入路为宜，肾门后唇的肿瘤以经腰入路为宜；②术前需根据影像学资料仔细识别肿瘤假包膜；③术前影像学了解肿瘤主要供血血管位置，在游离肿瘤时及时结扎粗大供血血管；④为避免误伤肾门部肿瘤邻近处的肾蒂血管与肾盂输尿管，需要先游离肾窦部无血管层面；⑤重视集合系统的修补，推荐使用倒刺线连续缝合，关闭肾脏创面可以根据肿瘤位置和与血管关系采用多种方法，不必强求对合创面；⑥肾门部肿瘤PN可以通过减少正常肾组织的切除、缩短WIT和合理缝合残肾组织来减少GFR下降。患肾GFR较术前明显下降主要原因如下：①切除肿瘤时切除部分正常肾组织；②肾缺血-再灌注对肾功能的损害；③缝合患肾时对残余肾组织造成压迫等损伤。GFR下降在术后1年甚至更长的时间会缓慢恢复一部分，但无法完全恢复。

综上所述，腹腔镜下PN采用半程阻断技术治疗肾门部肿瘤安全可行，与标准阻断技术相比，半程阻断技术提前开放血流，可以缩短肾脏WIT，可能具有一定的肾脏保护作用，值得临床推广应用。