半开放手术松解治疗肘管综合征合并肘关节骨性关节炎35例

李海滨 王 铭 代 娟 邓广明 付洪睿 厚艳芳 马 艳 刘会欣

(河北省青县人民医院骨关节科,青县 062650)

肘管综合征是走行在尺神经沟的尺神经受到外界卡压，缺血缺氧，导致其传导功能受损，环指与小指麻木和异感、肘关节疼痛，严重者甚至可引起手内在肌萎缩、爪形手畸形等。尺神经卡压原因有肘管内的骨赘、囊肿、肥厚的肌间隔、挛缩增厚的韧带等[1]。肘关节发生骨关节炎(osteoarthritis，OA)，尺骨鹰嘴及肱骨内上髁会出现增生的骨赘，造成尺神经受损。因此,在中年患者当中，肘管综合征和肘关节OA常常同时存在。治疗肘关节OA主要有两类：一是关节镜下松解术，优点在于创伤小，恢复快，缺点是手术难度大，时间长，学习曲线长，手术风险高，且初学者往往松解不够彻底；二是开放松解手术，直视下进行肘关节松解，松解彻底、技术难度低、易学习掌握，但需要剥离众多肌肉、手术创伤较大，出血多，术后恢复慢。2017年1月～2021年2月我科采用关节镜结合内侧切开松解尺神经前置的半开放手术治疗35例肘管综合征合并肘关节OA，内侧切口仅用于尺神经松解及尺骨鹰嘴内侧骨赘切除，保留关节镜手术微创的优点，同时降低尺神经损伤的风险，取得良好的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组35例，男26例，女9例。年龄41～65岁，平均55.6岁。临床表现为患侧肘关节活动功能受限，活动度渐进性减小，伴有或不伴有肘关节疼痛，患侧尺侧一个半手指及手掌尺侧半皮肤感觉麻木，伴有或不伴有手内在肌萎缩，夹纸试验阳性，肘管部位尺神经Tinel征阳性。右肘28例，左肘7例。病程6个月～2.5年，平均1.5年。保守治疗3个月以上无效或持续加重。肘关节活动范围72.34°±17.72°。Mayo肘关节功能评分(Mayo Elbow Performance Score，MEPS)[2](64.6±15.3)分。肘关节疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)中位数3分(1～6分)。尺神经功能评分[3](4.6±1.5)分。肘关节正侧位片及肘关节CT重建提示肘关节间隙狭窄，关节周围大量骨赘生长，关节腔内伴或不伴有游离骨组织，尺神经肘变浅变窄。合并原发性高血压17例，糖尿病9例，经治疗均控制满意。

病例选择标准：①保守治疗无效的肘关节功能受限；②影像检查符合OA表现；③尺神经功能受损，肘部 Tinel征阳性；④患者有迫切的治疗意愿，且术后能配合锻炼。排除标准：①排除肘部骨折、先天畸形等；②影响肘关节活动的关节外疾患；③局部存在活动感染灶、慢性骨髓炎等；④尺神经手术史。

1.2 方法

全麻，侧卧位。依据骨性体表标志，标记笔在体表左穿刺入路标记。关节腔内注射生理盐水扩充关节囊，使血管神经组织远离穿刺通道，建立肘关节近端前内外侧入路。关节镜下以刨刀、射频清理关节内增生滑膜(图1)，充分显露尺骨冠突、冠突窝上方、肱骨小头前方骨赘以及游离体。髓核钳取出游离体，高速磨钻磨除阻碍关节屈曲的骨赘，扩大加深冠突窝，最后刨刀或篮钳切除前关节囊，内外双侧交替进行，直至前方肌肉组织完全露出。随后进行肘关节后室病变操作，各入路交替观察操作，全方位关节镜下观察肘关节后室各个腔隙，刨刀或射频消除炎性或瘢痕化滑膜病变，充分显露肘关节后室以及肱骨小头后方，取出游离体，高速磨钻磨除鹰嘴桡侧半骨赘，成形鹰嘴窝(图2)。取肘内侧切口，切开皮肤皮下，保留前臂内侧皮神经的连续性，切断Osborne韧带，充分游离保护尺神经，沿尺神经沟切开后内侧关节囊及内侧副韧带后束，切除关节囊，直视下以骨刀及高速磨钻切除鹰嘴及肱骨内侧髁的骨赘，再次修整鹰嘴窝，至被动伸肘无阻挡(图3)。于肱骨内侧上髁上方寻见内侧肌间隔止点，予以切断，注意保护尺侧上副动脉，进一步向远端分离尺侧屈腕肌的两头，切开肌外膜，至尺神经全程无卡压。将尺神经做外膜松解，于内上髁前方制作一扇形筋膜瓣，将尺神经前移到内上髁前方，切断其肘关节感觉支部分分支，确保尺神经走行顺畅，筋膜瓣覆盖，缝合固定。后室留置1根引流管，缝合切口，内侧切口皮下留置1枚引流条。

图1 关节镜清理肘关节前方滑膜 图2 关节镜下鹰嘴窝成形 图3 内侧切口松解尺神经及尺侧副韧带后束，同时进一步成形尺骨鹰嘴尖、鹰嘴窝

术后即可开始持续冰敷，口服吲哚美辛25 mg、甲钴胺0.5 mg 3次/d至术后6周。术后肘关节复查X线片、CT，评估手术清理的程度,查体评估尺神经功能。术后第1天开始指导患者进行循序渐进的功能锻炼，包括肘关节主被动屈伸活动、患手分指并指及抓握活动等，以患者最大耐受程度为度。每日1次，训练后马上冰敷10～20 min。

1.3 疗效标准

采用VAS、MEPS、肘关节活动范围、尺神经功能进行疗效评价。尺神经功能方面，顾玉东[4]建议分别从麻痛、感觉、肌萎缩、握力、爪形手5个方面进行术后评价：麻痛症状，完全消失为优赋3分，明显缓解为良赋2分，部分缓解为可赋1分，持续存在为差赋0分；感觉检查，S4为优赋3分，S3为良赋2分，S2为可赋1分，S0～S1为差赋0分；肌萎缩(骨间肌)及爪形手，无为优赋3分，轻度为良赋2分，中度为可赋1分，重度为差赋0分；握力，正常为优赋3分，明显增加为良赋2分，增加为可赋1分，无变化或减退为差赋0分。综合得分优13～l5分，良8～12分，可3～7分，差<3分。

1.4 统计学处理

2 结果

手术时间110～160 min，平均135 min。肘关节前室手术在止血带下进行，后室在无止血带下进行，尺神经开放松解时再次打止血带，术中出血约20 ml。术后切口深层感染1例，经保守治疗痊愈，且抗感染同时继续功能锻炼，未遗留明显功能受限。35例随访12～30个月，平均17.4月，无异位骨化、肘关节失稳等。术后6、12个月肘关节活动范围、MEPS、肘关节疼痛VAS较术前明显改善(均P=0.000)，肘关节活动范围、MEPS术后12个月与术后6个月比较差异无统计学意义(P=0.436，P=0.198)，肘关节疼痛VAS有统计学差异(P=0.014)。尺神经损害恢复周期长，术后6个月尺神经功能优9例，良24例，可2例；术后12个月尺神经功能优20例，良15例。术后6、12个月尺神经功能评分明显高于术前(均P=0.000)，且术后12个月尺神经功能评分显著高于术后6个月(P=0.000)，见表1。

表1 35例术前后观察指标比较

3 讨论

肘管是个管状通道[5]，内壁光滑，正常情况下尺神经走行于肘管之中，不会受到任何挤压及摩擦，且有一定的滑动度，同时神经周围的滋养血管保持通畅。当构成肘管的结构发生改变时，会造成肘管容积变小，常见的变化有：尺骨鹰嘴肱骨滑车边缘骨赘增生、肘管内囊肿、内侧副韧带及Osborne韧带挛缩等等。肘管变窄早期，神经周围的滋养血管最先受阻，尺神经缺血缺氧，尤其在屈肘位时加重，伸肘活动后减轻，即间断性或体位性环小指麻木。当病情进一步进展，尺神经实质受压变细，传导功能障碍，就会发展为持续性环小指麻木并骨间肌萎缩，甚至爪形手畸形。

肘关节OA属于退变性疾病，会造成肘关节僵硬，属于Morrey分型之中的内源性或混合型挛缩[6]，重体力劳动的患者多见。在日常生活肘关节主要承受是的压应力，会造成软骨破坏、间隙狭窄，骨刺、游离体形成，肘关节疼痛、畸形及活动受限[7]。肘管内骨赘增生、囊肿形成以及持续的肘关节屈曲畸形，经常继发肘管综合征。

肘管综合征常常被收治于骨科或普通外科诊区，非肘关节专业的大多医生对肘关节OA未予充分重视，甚至认为其无治疗意义或治疗效果欠佳，选择只针对尺神经的手术处理。主要的手术方案包括：尺神经松解、内上髁部分切除及尺神经松解移位三大类[8～11]，手术切口很长，尽管术后尺神经功能均能得到很好的恢复，但肘关节活动功能未得改善，造成患者遗留遗憾或不满意。关节镜下尺神经松解及前置术[12]具有创伤小、恢复快等优点，但目前尚无统一的标准及设备[13]，且造成尺神经卡压点往往不只一个[1]，关节镜下手术视野及空间有限，难以完全解除各个卡压点，同时镜下难以对囊肿、骨赘等进行有效处理，这些都制约关节镜下尺神经松解手术的发展。

当肘关节范围<105°时难以满足日常生活需要以及肘关节持续疼痛是肘关节松解的手术指征。针对肘关节OA及肘关节僵硬的治疗，分为开放松解和镜下松解，目前开放手术是金标准。众多的手术入路及手术方案被提出，各有优缺点。经Kocher入路显露肘关节前方，进行直视手术，可取得满意疗效，但对后室显露不充分，且单纯外侧入路难以松解尺神经。尺神经开放松解须从肘内侧入路进行。内侧入路在显露肘关节后室时较为简单，但对于前室显露，较为复杂。比如Hotchkiss 延长入路，尽管可显露肘关节前室，但需要松解旋前圆肌，不利于术后恢复。经肱动脉和正中神经间隙显露肘关节前方，需裸露肱动脉和正中神经，且需另做切口,应用较少。经旋前圆肌和桡侧腕屈肌间隙入路肘关节松解，效果令人满意[14]，但手术在侧卧位时很难开展。经后正中入路[15]松解，适合在侧卧位下开展，但对肘关节前方显露困难，切口并发症多。由于手术切口大、副损伤多，疼痛程度重，术后康复锻炼困难[16]，目前开放手术大多被用于严重的肘关节僵硬患者，近年来肘关节镜松解手术发展迅速[17]。肘关节周围分布包括正中神经、尺神经、桡神经、桡动静脉在内诸多重要组织结构且毗邻关系密切。肘关节镜手术并不是严格意义上关节内手术，手术操作主要在关节间隙外的关节囊内进行，由于缺乏骨性结构的阻挡，手术器械与正中神经、尺神经、桡神经、桡动静脉等结构之间仅隔一层关节囊及薄薄肌肉，术中损伤血管神经的风险非常高，早期认为肘关节不适宜做关节镜手术[18]。随着肘关节解剖及手术入路的研究，目前关节镜下肘关节松解手术逐渐走向成熟，但对于后内侧沟的处理风险依旧很高。肘关节后内侧沟与尺神经之间仅隔一层薄薄的关节囊，由于骨赘增生，肘管容积缩小，尺神经被紧紧的固定在关节囊表面。关节镜下松解时，视野差，空间狭窄，极易损伤尺神经，因此，张川等[19]建议在关节镜手术开始建议首先小切口松解游离并保护尺神经。

合并肘管综合征需要松解的肘关节OA患者，必须内侧切口，尺神经移位后，可直视下切开内侧关节囊及内侧韧带后束，进而直视下切除尺骨鹰嘴及肱骨滑车边缘的骨赘，扩大鹰嘴窝，这样即降低损伤尺神经的风险，同时可极大减少关节镜下操作的工作量，缩短手术时间，但对肘关节外侧及前方的松解作用有限。因此，我们采取关节镜松解与内侧切开松解相结合的半开放式手术，先关节镜下集中精力处理肘关节前室及后外侧室病变，磨除阻碍肘关节活动的骨赘[20]，切除挛缩关节囊，然后内侧开放松解前移尺神经，同时进行后内侧关节囊及韧带松解，切除骨赘。这种手术方案同时具备微创及彻底两大优势，有效规避风险，可以在缩短手术时间、降低神经损伤风险的前提下取得优良的治疗效果。