腘动脉-膝关节后囊间隙阻滞与关节周围注射对全膝关节置换术后镇痛效果的meta分析*

张 慧 吴耀华 郝泉水

(湖北省黄冈市中心医院麻醉科，黄冈 438000)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗老年性骨关节病的常见外科手术[1]。据报道，大约一半的TKA患者术后即刻出现重度膝关节疼痛[2]，良好的术后镇痛不仅对患者的舒适度和满意度很重要，而且对于加速活动、功能恢复和出院至关重要[3]。各种多模式镇痛和保留运动的镇痛方案可以促进早期行走并提供良好的术后镇痛[4]。Terkawi等[5]的meta分析研究了多种神经阻滞联合或单独用于TKA镇痛，结果显示股神经和坐骨神经阻滞联合相对较好，但缺乏康复相关指标的研究结论。外科医生进行的关节周围注射(periarticular injection，PAI)可以保留术后运动，但可能出现镇痛不全[6]。收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)不影响股四头肌力量，但由于主要覆盖膝关节的髌骨周围和关节内的前内侧，因此无法缓解严重的膝后疼痛[7]。超声引导下腘动脉-膝关节后囊间隙(infiltration between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee，iPACK)阻滞是一种新型术后镇痛技术，主要阻滞由胫神经关节支和闭孔神经后分支交叉形成的腘神经丛，理论上对膝关节以下的运动和感觉阻滞比更近端的坐骨神经阻滞更少，对运动功能的影响较小[8]，近年来iPACK阻滞联合ACB逐渐应用于临床[9,10]，但与PAI相比效果如何尚有争议。本研究对二者用于TKA术后镇痛的有效性和安全性进行meta分析，以期为临床合理应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

以“膝关节”、“神经阻滞”、“术后镇痛”、“腘动脉-膝关节后囊间隙阻滞”、“局部浸润”、“关节周围注射”为中文检索词检索中国生物医学文献数据库(CBM)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国期刊全文数据库(CNKI)及万方数据库，采用自由词与主题词相结合进行检索；以“Infiltration between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee”，“iPACK”，“periarticular injection”，“PAI”为英文检索词检索PubMed、EMBASE、Web of Science。检索时间均从建库至2021年12月，无语种限制。同时追查已纳入文献的参考文献，以获取未检索到的相关信息。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 研究对象 ①择期TKA；②术前无恶心、呕吐、皮肤瘙痒，无药物过敏史；③无严重心、肺、肝、肾等疾病史；④无长期使用镇静、镇痛药物史；⑤无椎管内麻醉禁忌证。

1.2.3 干预措施 试验组：接受iPACK阻滞[11]联合ACB；对照组：接受PAI[12]。

iPACK阻滞方法[11]：将超声探头置于股骨髁水平，将一根22号、100 mm的针从内侧到外侧平面插入腘窝之间的髁间窝、动脉和膝关节后部关节囊，确保针头的正确放置后注入适量麻醉混合物。

PAI方法[12]：操作由手术医生术中进行，在植入假体之前，将适量的混合物注射到囊的后部，在植入部件之前，将适量的混合物注射到内侧和外侧副韧带中。植入后，用适量的混合物浸润股四头肌和关节周围软组织。

1.2.4 评价指标 主要指标为术后24 h内阿片类药物累积使用量；次要指标为术后12、24、48 h静息、运动状态疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)和术后第1、2天行走距离。

1.2.5 排除标准 排除非随机对照试验、综述及无可用数据的文献，排除低质量文献(Jadad评分≤3分)。

1.3 资料提取

文献筛选由2名评价者独立进行，首先通过阅读文题、摘要，排除明显不符合纳入标准的文献，难以判断时详细阅读全文。所有文献是否纳入由2名评价者共同决定，如有不同意见提请第三人裁定。对符合纳入标准的文献按统一的资料提取表提取以下信息：文题，作者，发表时间，纳入病例数，干预措施，术后24 h内口服吗啡总量，术后各时点疼痛VAS评分，术后第1天、第2天行走距离。提取资料过程中，对于采用中位数及极差或均数±标准误的方式呈现的数据，按照Cochrane系统评价员手册提供的方式统一转换为均数±标准差[13]。

1.4 文献质量评价

根据改良Jadad评分表[14,15]，由2名评价者独立对纳入文献的质量进行评价，主要包括研究的随机方法、分配隐藏方法、盲法及有无失访等，如有不同意见提请第三人裁定。评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、撤出或退出。记分为1～7分。1～3分为低质量，4～7分为高质量。

1.5 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3进行meta分析。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。各研究间有统计学同质性(P≥0.05)，采用固定效应模型对各研究进行分析；如各研究间存在统计学异质性(P<0.05)，分析其异质性来源，进行亚组分析或敏感性分析，若仍未找到产生异质性的原因，则采用随机效应模型进行分析。计数资料和计量资料分别采用相对危险度(risk ratio，RR)和均数差(mean difference，MD)作为合并统计量。各效应量均以95%CI表示。若提供的数据不能进行meta分析，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选结果及质量评价

共检索到相关文献875篇。经过筛选，剔除无关文献，纳入meta分析的文献共6篇[16～21]，其中英文文献3篇，中文文献3篇，包括440例患者。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

所有研究的基线资料均具有可比性，纳入研究的基本特征见表1。在随机序列产生方面，6项研究[16～21]为低偏倚，均描述随机方法；在分配隐藏方面，5项研究[16～19,21]未描述，但均由同一高年资麻醉医师操作，视为低偏倚；4项研究[18～21]对评价者描述为专人(麻醉护士或另一麻醉医师，对分组并不知情)观察记录，视为对评价者施盲；从文中提供信息可以判断对数据进行了完整的报道，但均无法判断是否选择性报告研究结果及是否有其他偏倚来源。纳入研究的质量评价见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.2 meta分析结果

2.2.1 术后24 h吗啡累积使用量 3项研究[17,20,21](266例)报告术后24 h阿片类药物累积使用量，将其换算成吗啡用量。meta分析结果显示：与PAI组相比，iPACK组术后24 h吗啡累积使用量较少(MD=-4.21，95%CI：-7.18～-1.24，P=0.005)，差异有统计学意义，见图2。

图2 术后24 h吗啡累积使用量的meta分析结果

2.2.2 术后VAS评分

2.2.2.1 术后12 h不同状态VAS评分 纳入文献中分别有4项研究[16～18,20](300例)、5项研究[16～20](340例)比较术后12 h静息状态、运动状态iPACK与PAI镇痛效果。meta分析结果显示：与PAI组相比，iPACK组术后12 h静息状态(MD=-0.58，95%CI：-1.17～0.01，P=0.060)VAS评分相当，差异无统计学意义；运动状态(MD=-0.88，95%CI：-1.64～-0.13，P=0.020)VAS评分更低，差异有统计学意义，见表3。

2.2.2.2 术后24 h不同状态VAS评分 纳入文献中有5项研究[16～20](340例)比较术后24 h静息状态、运动状态iPACK与PAI镇痛效果。meta分析结果显示：与PAI组相比，iPACK组术后24 h静息状态(MD=-0.62，95%CI：-1.17～-0.07，P=0.030)、运动状态(MD=-1.10，95%CI：-1.85～-0.36，P=0.004)VAS评分更低，差异有统计学意义，见表3。

2.2.2.3 术后48 h不同状态VAS评分 纳入文献中分别有4项研究[16～19](260例)比较术后48 h静息状态、运动状态iPACK与PAI镇痛效果。meta分析结果显示：与PAI组相比，iPACK组术后48 h静息状态(MD=-0.39，95%CI：-0.64～-0.14，P=0.002)、运动状态(MD=-0.51，95%CI：-0.92～-0.09，P=0.020)VAS评分更低，差异有统计学意义，见表3。

表3 术后不同时点静息状态和运动状态视觉模拟评分(VAS)meta分析结果

2.2.3 术后行走距离 2项研究[19,20](120例)报告术后行走距离。meta分析结果显示：术后第1天行走距离(MD=5.97，95%CI：-0.08～12.02，P=0.050)和第2天行走距离(MD=1.25，95%CI：-7.68～10.18，P=0.780)2组差异无统计学意义，见表4。

表4 术后行走距离meta分析结果

3 讨论

本研究基于共包括440例患者的6项研究，探讨ACB联合iPACK阻滞与PAI相比在TKA手术中的镇痛效果，结果显示，ACB联合iPACK阻滞可在TKA术后48 h内提供额外的镇痛作用，减少术后吗啡使用量，并且不影响术后步行活动等功能。这可能与iPACK阻滞作为选择性胫神经阻滞的改进，能减少腓总神经阻滞的风险有关[22]。iPACK阻滞通过显著减轻静息和行走时的疼痛来增加多模式镇痛的价值[23,24]。接受ACB联合iPACK阻滞者更有可能在不受疼痛干扰的情况下行走和休息，iPACK组膝关节后疼痛的发生率和需静脉注射阿片类药物的例数直至术后2～3 d均低于其他组，这表明iPACK远端阻滞的作用可能持续24 h以上[25]。iPACK阻滞主要针对膝关节后囊的坐骨神经终末分支，同时对运动纤维的阻滞较弱，iPACK组术后24 h膝关节疼痛减轻，且很大程度上保留腓总神经和胫神经的功能，可促进术后24 h内较好的早期活动，早期行走能力未受损[26]。El-Boghdadly等[27]的尸体研究表明，局部麻醉药物可扩散到整个腘窝，但未明显见到扩散至坐骨神经的近端部分，这可能是iPACK阻滞保护运动和增强镇痛作用的原因。

本meta分析存在一定的局限性。首先，虽然纳入研究均为高质量文献，但纳入研究较少，样本量较小，不能完全反映该结论的可靠性；其次，局麻药的种类和剂量不完全相同，也可能对结果造成偏倚，难以对2组镇痛效果进行全面评价；第三，纳入研究的随访时间不够长，因此无法对长期结果进行评估，其是否能带来远期临床受益尚不确定。应进行大样本多中心的临床研究，为临床应用提供进一步证据。

综上所述，与关节周围局部浸润镇痛相比，ACB联合iPACK阻滞能更有效地减轻TKA术后疼痛，减少术后阿片类药物用量，且对运动功能影响小。建议进一步探索TKA围术期最佳多模式镇痛方案。