经肾盏或肾盂造瘘外引流的婴儿腹腔镜肾盂成形术*

胡 岩 高 栩 聂正冬

(河北省儿童医院泌尿外科，石家庄 050031)

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起小儿先天性肾积水的主要病因[1]。离断式肾盂输尿管成形术是治疗UPJO所致小儿肾积水的首选方法，成功率已达94%～99%[2]。因术后吻合口可能出现炎性肉芽肿及瘢痕组织，导致吻合口狭窄或闭锁，故手术需经吻合口放置输尿管双J管。随着小儿腹腔镜技术的普及，双J管内引流的应用越来越广泛[3]。双J管将肾盂引流管、吻合口支架管合为一体，既可以起到肾盂引流的目的，又可以形成支架，起预防吻合口狭窄的作用[4]。但由于婴儿输尿管纤细、输尿管膀胱壁内段迂曲狭窄，可能发生双J管不能置入膀胱，月龄越小的患儿几率相对较高[5]。双J管置入失败可采取外引流方式，但经肾盏或肾盂造瘘留置外引流管的优劣尚未达成共识[6]。2020年1月～2021年12月，我院因肾盂输尿管连接部梗阻肾积水行腹腔镜下离断式肾盂成形术145例，其中10例(6.9%)术中未能顺行置入输尿管双J管，6例经肾盏造瘘、4例经肾盂造瘘留置外引流管。本研究回顾性分析此10例资料，探讨2种外引流的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男9例，女1例。年龄3～11个月，平均5个月。均为产前超声诊断肾积水，有拒乳、呕吐2例，患侧腹部肿块3例。均单侧发病，左肾积水8例，右肾积水2例。术前行泌尿系超声、MRU或CT、排尿膀胱尿道造影检查，明确诊断为肾盂输尿管连接部狭窄致肾积水，肾形态明显增大，肾盂前后径40～75 mm，平均56.9 mm(根据Grignon分级，肾盂扩张>15 mm为重度肾积水)；肾盏扩张10～30 mm，平均20 mm；肾皮质厚度1～4 mm，平均3.2 mm。输尿管无扩张，未见膀胱输尿管反流，未见输尿管结石、占位、息肉等梗阻因素，膀胱、对侧泌尿系统未见异常。血生化肾功能均未见异常。

纳入标准：①经泌尿系超声、MRU或CT、排尿膀胱尿道造影诊断肾盂输尿管连接部狭窄致肾积水，手术指征明确；②年龄<12个月；③腹腔镜肾盂成形术中未能顺行置入输尿管双J管。

排除标准：①双侧肾脏病变；②合并严重基础疾病；③合并泌尿系感染；④腹腔镜中转开放手术。

1.2 手术方法

静脉复合麻醉下行腹腔镜离断式肾盂成形术[7]。健侧卧位。4例左肾积水观察肠系膜血管无干扰者取结肠系膜途径，另4例左肾积水(显露肾盂时受肠系膜血管干扰)及2例右肾积水取结肠旁沟途径，显露肾盂及输尿管近端，见连接部迂曲狭窄。裁剪扩张肾盂，自狭窄段远端纵行剪开输尿管后外侧壁，6-0吸收线吻合肾盂及剪开的输尿管后壁，顺行放置F4输尿管双J管6～8 cm时难以进入膀胱。6例经肾盏造瘘，4例经肠系膜入路的左肾积水因担心肾穿刺误伤结肠而经肾盂造瘘，留置吻合口支架管及外引流管引流。

1.2.1 经肾盏造瘘 取盏颈开放的肾中盏为穿刺目标(图1A)，于腹膜后以3 mm腹腔镜分离钳戳出肾皮质，对应腹壁处做3 mm切口，引出分离钳，分离钳经切口将F6或F8输尿管支架管(细硅胶管)及F8双腔气囊导尿管通过皮肾通道牵入肾盂内，将支架管经吻合口置入输尿管内，至输尿管末端，注水试验通畅，向导尿管球囊内注入生理盐水1～2 ml防止脱落(图1B)。如果肾盏过宽，可牵拉至肾盏内，更利于手术操作。逐次缝合肾盂输尿管前壁及肾盂，完成肾盂成形，缝合腹膜，吻合口支架管及外引流管位于腹膜后。

图1 经肾盏造瘘：A.取盏颈开放的肾中盏为穿刺目标；B.将输尿管支架管及双腔气囊导尿管通过皮肾通道牵入肾盂内，将支架管经吻合口置入输尿管末端，向导尿管球囊内注入生理盐水1～2 ml 图2 经肾盂造瘘：A.输尿管支架管自肾盂输尿管吻合口置入输尿管末端；B.吻合口支架管及外引流管位于腹腔内

1.2.2 经肾盂造瘘 患侧腹壁做3 mm切口，血管钳戳入腹腔，置入F6或F8输尿管支架管及F8双腔气囊导尿管。输尿管支架管自肾盂输尿管吻合口置入输尿管末端(图2A)，吻合肾盂输尿管后壁，将导尿管末端置入肾盂内，向导尿管球囊内注入生理盐水1～2 ml防止脱落，吻合肾盂壁完成肾盂成形，缝合腹膜，吻合口支架管及外引流管位于腹腔内(图2B)。探查腹腔脏器，查无活动出血，吸引腹腔积液，酌情留置腹腔引流管，4-0可吸收线缝合腹部切口，无菌敷料包扎切口，完成手术。

1.3 术后处理

术后2周先拔除吻合口支架管，夹闭外引流管48 h，观察无发热、呕吐症状，经外引流管注入稀释亚甲蓝溶液3 ml，顺利排出蓝染尿液后，拔除外造瘘管出院。术后3、6个月复查B超了解肾积水情况。

2 结果

本组10例均顺利完成手术。6例经肾盏造瘘外引流手术时间120～135 min，平均132 min，术后2周顺利拔除吻合口支架管和外造瘘管，无漏尿、发热、泌尿系感染等症状；4例经肾盂造瘘外引流手术时间130～150 min，平均145 min，2例术后2周顺利拔除吻合口支架管和外造瘘管，1例术后2周拔除吻合口支架管后体温38.0 ℃，尿常规白细胞25/HP，提示泌尿道感染，口服磷霉素氨丁三醇散2天，抽吸导尿管水囊减小体积，适当推送导尿管深度，引流通畅，泌尿系感染治愈，亚甲蓝排泄试验通畅，拔除外造瘘管出院，1例术后2周吻合口支架管拔除困难，延迟至术后4周顺利拔除，亚甲蓝排泄试验通畅，拔除外造瘘管出院。

10例术后3、6个月随访，B超显示肾盂前后径(8.1±0.8)mm，较术前(56.9±11.8)mm明显缩小(配对t检验，t=-13.486，P=0.000)，肾皮质厚度(7.7±1.4)mm，较术前(3.2±0.9)mm明显增加(配对t检验，t=12.399，P=0.000)。血生化肾功能均未见异常。

3 讨论

婴儿重度肾积水因占据较大腹腔空间，可能出现呕吐、拒乳，甚至营养不良、发育迟滞，积水持续时间越久，越容易造成肾盂肾盏黏膜甚至肾皮质纤维化，较大年龄患儿即使手术解除梗阻后肾盏扩张仍很明显，术后较长时间随访肾积水持续存在，且分肾功能减低，因此对婴儿肾积水应积极诊治[8,9]。婴儿肾积水绝大多数为典型的UPJO，肾盂离断成形术为金标准[10]。开放肾盂离断成形术切口大，婴儿腹壁肌肉薄弱，术后可能发生较大的腹壁切口疝，且手术瘢痕随患儿生长增生而影响美观。随着微创外科技术的发展，腹腔镜肾盂离断成形术应用越来越广泛，术后肾形态、肾皮质厚度可在较短时间内恢复正常，肾积水有效缓解，是可行、安全、有效、微创的手术方式[11]。

肾积水术后引流方式分为内引流和外引流两种[12,13]。内引流由于不需留置肾造瘘管，手术时间短，术后并发症少，故大多数采用内引流。由于双J管具有支撑和引流的双重作用，且双J管内引流可实现无管腔暴露于体外，可留置较长时间，被认为是安全有效的方法而广泛应用于临床[14]，但需在术后3～4周全身麻醉下经膀胱镜拔除。由于婴儿输尿管纤细以及输尿管膀胱壁内段迂曲狭窄等生理性因素，术中输尿管双J管可能难以顺利置入膀胱内。支架管外引流需要在术中同时放置输尿管支架管(起支撑和引流作用)和肾盂外引流管(引流尿液)，2个引流管均需固定于体表，另外，因支架管固定于体外，术后可经导管冲洗，故较少发生堵塞、移位、脱落等情况，也是一种有效的引流方式[4,15]。本组10例因双J管置管失败均采用外引流方式放置吻合口支架管及外引流管，6例肾盏造瘘及2例肾盂造瘘术后2周顺利拔除吻合口支架管和外引流管，1例肾盂造瘘拔除吻合口支架管后泌尿道感染，1例肾盂造瘘术后4周拔除吻合口支架管和外引流管，10例肾积水均改善明显，肾皮质增厚，与习林云等[16]的研究结果相似，显示外引流不仅有利于肾积水的临床治愈，而且具有引流时间较短的优点。

总结本组6例经肾盏造瘘及4例经肾盂造瘘留置吻合口支架管及外引流管引流经验，我们体会经肾盏造瘘引流操作更容易，手术时间较短。这是因为，本组均为婴儿重度肾积水，具有肾皮质薄、肾盏开放等特点，肾盏造瘘损失肾单位相对较小，腔镜下容易完成肾盏造瘘操作，吻合口支架管及外引流管经皮肾通道进入肾盂，视野清晰，腹腔内无支架管及引流管干扰，利于输尿管及肾盂吻合操作。左肾积水经肠系膜入路，降结肠未下翻，为避免损伤肠管经肾盂造瘘外引流，但因吻合口处留置肾盂造瘘外引流管和支架管会干扰视野，增加操作困难，所以手术时间更长。本组6例经肾盏造瘘外引流者带管期间无漏尿、发热、泌尿系感染，无拔管困难，究其原因，经肾盏造瘘留置吻合口支架管及外引流管走行顺畅，呈“C”形，术后引流及拔除更顺畅，且因位于腹膜后有软组织压迫，即便术后短时间有尿外渗也可以经管周引流至体外，而不至于进入腹腔，减少腹腔感染及粘连的机会。陈超等[17]报道经肾盂造瘘支架管36例，术后尿漏3例，切口感染2例，尿路感染3例，吻合口狭窄2例，尿盐结垢1例，支架管脱落2例，主要并发症发生率36.1%(13/36)。本研究经肾盂造瘘外引流4例中，1例泌尿系感染，1例吻合口支架管拔除困难延迟至术后4周拔管。泌尿系感染可能是由于经肾盂造瘘较肾盏造瘘的外引流管走行迂曲，引流欠佳；拔管困难可能是因为，吻合口支架管经肾盂至腹壁呈“S”形，加之为避免缝合稀松出现吻合口漏尿进入腹腔，吻合口支架管及外引流管经肾盂吻合口往往缝合较紧，术后2～3周缝线尚未吸收松动，以上均会增加术后拔管困难的风险。我们的体会是，相较于经肾盂造瘘外引流，经肾盏造瘘留置吻合口支架管及外引流管引流有利于减少感染的机会和拔管困难的风险。因此，在婴儿重度肾积水腹腔镜手术中，如遇输尿管双J管置入困难的情况，采用经肾盏造瘘外引流是合理、安全、有效的辅助方式。

综上所述，婴儿重度肾积水应早期行腹腔镜肾盂成形术，当术中输尿管双J管置入困难时，可通过经肾盏造瘘或肾盂造瘘留置输尿管支架管及外引流管。经肾盏造瘘外引流不仅更加符合生理特点，减少手术操作难度，而且术后引流及拔管更加顺畅，有利于减少腹腔内渗尿、感染等并发症的发生，进而提高婴儿重度肾积水腹腔镜肾盂成形术的质量。