老年股骨颈骨折术后谵妄的护理研究进展

2022-11-21胡海荣李美连贾宗祎

中西医结合护理 2022年3期

李姣，胡海荣，李美连，贾宗祎

（北京中医大学东方医院西院区中医绿色护理门诊，北京，100078）

术后谵妄是一种可逆的、具有波动性的急性精神错乱状态，主要表现为意识不清、注意力难以集中、感知和思维无序、记忆力衰退、情绪多变以及睡眠障碍等，是老年股骨颈骨折骨折术后常见的严重并发症之一［1］。术后谵妄的发生不仅增加了患者再骨折和假体松动、断裂、脱位的风险，还易引发肺部感染、电解质紊乱、深静脉血栓、褥疮和坠床跌伤等不良时间［2］。术后谵妄若未及时预防或处理，将会严重影响患者的预后，延长其住院时间，增加其家庭的经济负担［3］。本文拟对老年股骨颈术后谵妄预防及护理的研究进展进行综述，旨在为预防老年股骨颈术后谵妄的发生、实施干预策略提供更多的参考依据。

1 老年股骨颈骨折术后谵妄评估

1.1 意识模糊评估法（CAM）

CAM包括谵妄的四个核心症状：①急性起病和病程波动；②注意缺损；③思维紊乱；④意识水平改变，满足①和②，同时满足③或④，即可诊断为谵妄［4］。

1.2 常规识别谵妄法（RADAR）

RADAR是2015年Voyer等［5］基于谵妄标准修订而成，相比其他评估工具，RADAR不需要评估对象拥有语言功能及提供基线精神水平，适用范围更广，在护士常规给药期间进行，完成度更高。但RADAR完全依靠主观评价，对结果的可靠性有一定的影响，且推广度仍不够，其信效度需要进一步验证［6］。

1.3 谵妄分级量表评定

谵妄分级量表评定分3个诊断项目和13个严重程度项目，诊断项目用于鉴别痴呆和精神分裂症，严重程度项目用于评估谵妄的严重程度，总分为46分，严重程度最高分为39分，分数越高谵妄程度越重［7］。

2 老年股骨颈骨折术后谵妄的影响因素

术后谵妄通常被认为是多种因素共同作用的结果。随着人们对谵妄研究的不断深入，关于术后谵妄的影响因素也越加明晰。

2.1 年龄因素

高龄是谵妄的危险因素之一。老年患者中枢神经系统功能退化，脑血流自动调节功能减退，易发生脑灌注不足，造成神经递质功能受损，并可能因此诱发谵妄。年龄越大谵妄发生风险越高，尤其是＞75岁老年患者更应关注［8］。袁嫕等［9］研究亦证实年龄是促发术后谵妄的危险因素，年龄每增加1岁，谵妄发生率上升1.13倍。

2.2 基础疾病因素

王妮［10］研究显示除骨科疾病外同时20例伴有高血压、15例伴有心脏病、12例伴有糖尿病、11例伴有呼吸系统疾病，手术后机体内环境紊乱，各系统应激状态不良，导致术后谵妄发生。

2.3 手术时间

手术创伤本身可导致机体处于严重的应激状态，诱发内分泌轴紊乱，使机体代谢出现障碍，继而促进脑组织损伤并导致谵妄。手术时间超过3 h患者术后谵妄的发生率较高［11］。

2.3 疼痛因素

伤害性的刺激反应，持续性的疼痛会引起患者焦虑、紧张、害怕等情绪，直接影响睡眠质量，引起生理功能紊乱和代谢障碍。术后疼痛是机体对伤害刺激的反应，若得不到及时有效地控制会诱发患者产生臆症样幻觉，并出现谵妄［12］。

2.4 睡眠因素

患者失眠2～5 d后会出现头昏、头痛、多疑、燥热、焦虑甚至错觉、幻觉等谵妄精神症状［13］。

2.5 麻醉方式及联合用药

术中麻醉的方式及麻醉的深度等都与术后谵妄的发生有关，应将手术控制在较浅的深度。欧洲麻醉协会有关指南［14］提出，髋关节骨折患者围手术期应谨慎使用抗胆碱能药物，避免常规使用苯二氮卓类药物。一些药物如抗精神病类药物可引起术后认知功能的障碍，导致术后谵妄［15］。

2.6 舒适度的改变

术后监护仪、输氧管、导尿管、引流管等各种治疗的影响，均使病人感到不适，引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，从而降低睡眠质量，产生幻觉，导致谵妄发生［16］。

2.7 泌尿系感染

留置导尿也是老年住院患者发生谵妄的危险因子。陈捷等［17］研究显示，优化尿管管理对老年髋部骨折患者实施细致护理，可以降低术后谵妄的发生率，其机理可能与增加患者舒适度、缩短留置导尿时间、减少尿路感染的发生有关。

2.8 电解质紊乱

学者们一致认为，电解质紊乱是引发谵妄的危险因素之一［18］。2015年Zall等［19］所进行的研究充分证实了这一观点，他们通过对谵妄危险因素的Meta分析研究发现，代谢性酸中毒是造成谵妄高发的危险因素。

3 老年股骨颈骨折术后谵妄的预防和护理

3.1 疼痛护理

疼痛会给患者带来一系列的病理、生理变化，是一种需积极处理的临床综合征，术后常规预防及积极治疗疼痛是预防及治疗术后谵妄的关键环节。王琼等［20］研究21例患者根据病情的不同，采取口服、肌内注射、静脉推注、镇痛泵等措施积极镇痛，把疼痛对谵妄的影响降到最低。俞凤彬等［21］研究采用术前有效止痛预防术后谵妄。术前有效牵引可以制动稳定骨折，减少继发性创伤及出血，有效止痛。

3.2 中药氧疗配合呼吸功能训练

孙琰等［22］研究显示，术前辅助雾化吸入与呼吸训练，术后在针刺基础上联合中药氧疗干预可有效控制患者术后谵妄、不良反应及不安全事件发生率。

3.3 体位护理

老年股骨颈骨折术后患肢需呈外展中立位，以防止假体脱位或骨折再移位。若患者因体位不适、烦躁而过度活动患肢时，护士要表示理解，给予安慰，并在不违反原则的情况下帮助患者采取相对舒适的体位，避免患者由于舒适感下降引起谵妄。同时，向患者再次说明正确体位摆放的重要性，提高患者有自我保护的意识，增加其术后自我管理的依从性［23］。

3.4 睡眠护理

护士为患者提供安静舒适的住院环境，了解患者的生活习惯和个性要求，尽可能调整治疗护理的时间，尤其术后患者非常疲惫，需要调整室内光线，减少环境噪声和探视人员，确保患者能安静休息，恢复体力。护士可亲切、耐心与患者交流，缓解紧张情绪，必要时给予药物改善睡眠［24］。

3.5 早期功能锻炼

术后麻醉消失后即开始双下肢股四头肌收缩锻炼及足背背伸锻炼；术后第1天可进行主动屈膝屈髋运动；术后第2天直腿抬高训练；复查X线后，病情允许的情况下，可部分负重行走（内固定术患者除外），具体锻炼方式应根据术式调整，总体目标是尽可能恢复患肢功能，尽早下床活动，降低谵妄发生风险［25］。

3.6 并发症的预防

术后需要采取措施预防低氧血症、心律失常、低心排综合征、低蛋白血症、电解质紊乱等术后并发症［26］。①心电监护，并维持血氧饱和度＞95%，必要时给予面罩吸氧；②给予充足的营养支持，预防低蛋白血症，必要时静滴白蛋白；③保持血流动力学的稳定，收缩压维持在90 mm Hg以上；④维持血红蛋白含量＞100 g/L，必要时输注红细胞进行调节；⑤维持正常体温；⑥维持水电解质酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱［27］。