医疗器械相关性压力性损伤的评估及预防研究进展

杨曙超，全晓丽

（首都医科大学附属北京佑安医院皮肤科，北京，100069）

压力性损伤（PI）是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处［1］，2016年美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）将压疮更名为压力性损伤。2014版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》（以下简称“指南”）中将医疗设备相关压力性损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴，医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）是指由于诊断或治疗目的使用医疗器械而导致的皮肤局限性损害，且局部损伤的形态一般与医疗器械的形状一致。MDRPI的主要临床特征是其好发部位易发生于接触医疗器械的皮肤或黏膜处。2019版指南中将“医疗器械相关性压力性损伤”章节名称改为“器械相关性压力性损伤”［2］。近年来，临床非常重视医疗器具留置于皮肤或黏膜上导致PI的问题［3］。2019版《压力性损伤的预防与治疗：临床实践指南》［4］强调PI可能与医疗器械相关，PI的发生不局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下，例如呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜。临床工作中医务人员不仅要关注体表皮肤，更应该重视使用医疗器械引起的PI［5］。本文从MDRPI的患者风险评估及预防进行阐述，以期为临床医护工作提供理论参考。

1 MDRPI危险因素评估

1.1 患者风险评估

1.1.1 年龄因素：儿童是MDRPI的高危人群，有研究［6］表明重症监护病房的患儿比普通儿童及成年人更容易发生MDRPI；同时胎龄＜30周、住院时间长的患儿更容易发生 MDRPI［7］。Newnam等［8］报告指出，医疗器械放置时间＞3 d，婴幼儿皮肤损伤风险更高。研究［9］发现，儿童患者使用无创正压通气设备导致头面部PI的发生率高达48%。无创机械通气设备造成PI最常见的部位是鼻部，其MDRPI的发生率为47.6%［9］。此外，足部PI也常发生，主要与佩戴脉搏血氧传感器有关，大多是由于护士在安装传感器时用力过度造成皮肤损伤。老年人基础代谢率下降、组织吸收下降、皮肤松弛弹性下降、基础病较多，是PI的高危人群，使用医疗器械后导致MDRPI的风险较高。

1.1.2 意识状态：患者意识状态、活动能力、基础疾病及个体特点等均与MDRPI发生有关。Apold 等［10］指出，当患者存在神经病变、表达受损、语言障碍、昏迷等情况时，MDRPI发生风险最高，分析原因为患者感觉知觉受损，不能进行自主活动，难以表达需求，导致医疗器械长时间压迫局部而引起PI发生。研究［11］认为MDRPI的最高危风险是感觉知觉受损，重度意识障碍患者发生PI几率明显高于轻度意识障碍。休克患者组织灌注量不足，末梢循环缺血再灌注损伤，组织细胞出现缺血缺氧，微小血管充血和淤血、炎性浸润、微循环障碍，容易发生 PI［12］，严重者可导致组织细胞变性坏死［13］。

1.1.3 皮肤组织情况：皮肤状态改变是导致PI的重要因素，在为患者使用医疗器械治疗时，可出现局部皮肤温湿度增加、酸碱度改变、皮肤微环境改变，削弱皮肤的屏障功能，MDRPI发生风险较高。医疗器械佩戴不合适会导致局部水肿，影响毛细血管中氧气向细胞的运输，造成局部缺血、缺氧，也可诱发MDRPI［14］。新型冠状病毒肺炎疫情期间，一线医护人员长时间佩戴防护用具，加之高强度工作，出汗较多，在面部形成密闭潮湿的环境，导致皮肤湿度和接触面皮温上升，鼻梁部MDRPI发生率较高。

1.1.4 营养状况：2019版新压力性损伤指南强调，对有PI风险的患者需进行全面营养评估以及制定个性化的营养护理计划［2］。长期禁食的患者蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，使得设备与皮肤接触部分的脂肪组织和肌肉的保护减少，引起血液循环不畅，进而诱发 MDRPI。Hanonu 等［15］研究显示，接受肠内营养的患者，MDRPI风险要比不接受肠内营养者增加2.12倍。因此，患者营养状况是发生MDRPI的重要影响因素。

1.2 医源性风险评估

1.2.1 医疗器械：医疗器械的设计非常重要，若医疗器械对使用者皮肤直接产生压力，则容易发生MDRPI［16］。医疗器械选择不当，如大小不合适时，引起局部皮肤发生损伤的风险则更大。大小不适的医疗器械会产生类似止血带阻断血流的效应，阻碍局部体液回流，引起更大的皮肤损伤风险。各种大型外科手术治疗的患者及新生儿发生医疗MDRPI的风险更高［17］。研究表示，ICU患者PI发生率高达44%，其中MDRPI占比接近80%［18］。据统计，每增加1种医疗设备，MDRPI的发生率增加2.4倍；医疗设备使用时间每延长1 d，PI发生率增加 66%［19］。当器械弹性差、活动性差、材质坚硬时容易产生摩擦力，增加组织压力。新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，隔离病房医护人员头面部MDRPI的发生率高达89.9%［20］。因此，使用医疗器械时，需要选择合适的型号和材质，及时与医生做好沟通，一旦不需要使用，要尽早将其移除，减少受压时间，以降低MDRPI的发生风险。

1.2.2 量表风险评估：目前尚未有针对MDRPI的独立评估量表。研究［21］发现，Braden评分高风险患者比低风险患者MDRPI发生风险增加1.8倍，提示Braden压疮风险评估量表在一定程度上可以预测MDRPI发生。但Braden压疮风险评估量表中缺乏对器械的直接评估，且临床护士对器械导致PI的关注度不足，影响了相关的防治工作。MDRPI的发生会延长患者治愈时间，增加治愈难度，未来应着重开发用于评估MDRPI发生风险的工具，并增加对临床护士的培训。

2 预防

2.1 选择合适的医疗器械

根据器械功能，为患者选择柔软、韧性好、感觉舒适的医疗器械，降低器械对皮肤组织的摩擦力；选用型号合适的医疗器械，避免因大小不适造成固定不稳导致局部过度受压；护士根据治疗需要和患者需求调整器械部位，使压力再分布［22］，减轻对局部组织的压力；所有医疗器械的使用遵照使用说明，规范使用；一旦不需要继续使用，尽早移除相关器械。

2.2 加强皮肤管理

每日观察使用器械处的皮肤≥2次，重点检查受压部位皮肤是否伴有水肿、潮湿等情况，注意观察局部皮肤有无红肿、疼痛、有无水泡及破溃发生［23］。若皮肤出现潮湿，特别是皮肤皱褶处，及时用柔软毛巾蘸干，动作轻柔，局部使用皮肤保护剂。水肿患者要增加观察皮肤的频次，神志清楚的患者要注意询问患者器械下皮肤感觉。

2.3 合理使用敷料

临床上常见的管路有鼻胃管、尿管、中心静脉置管、指氧夹、无创呼吸机面罩以及气管插管等，若固定不当，易发生MDRPI［20］。目前临床中有多种减压敷料，对使用器械的患者建议局部采用保护性敷料，以降低MDRPI发生风险。部分临床护士在固定管路时直接使用胶带将管路粘贴在患者皮肤上，造成局部皮肤长时间受压，可能会导致患者皮肤损伤［24］。高举平台法固定导管，具有美观、坚固、不易脱落的特点，可避免管路直接接触、压迫皮肤，对降低MDRPI发生风险由重要作用。

2.4 营养支持

2019年版的指南建议：为营养不良或有营养不良风险的Ⅱ期或更严重的PI成年患者提供高热量、高蛋白、精氨酸、锌和抗氧化的口服营养补充剂［25］，以降低高危人群PI发生率［26］。

2.5 组织护士培训

临床工作中，护士及时有效识别MDRPI风险并进行预防，对于避免PI起到至关重要的作用［27］。医院相关部门可通过培训提高临床护士对MDRPI的预判能力，指导护士开展相关的预防措施，如：尽量避免器械直接接触皮肤；必要时使用预防性敷料保护局部皮肤；动态评估器械固定的松紧度；临床允许的情况下定时改变固定位置，避免同一部位长期受压；严格交接班；加强皮肤评估及观察，并做好皮肤护理。

3 小结

MDRPI的发生与患者个体因素以及医源性因素密切相关。MDRPI的发生不仅影响患者的正常治疗，同时也会增加医护人员的工作量，甚者导致医患纠纷。因此，积极评估患者MDRPI发生风险，采取合理的防治措施是十分必要的。目前，临床缺乏MDRPI相关的针对性评估工具，且护士对其关注度和认知度也不足，是导致MDRPI多发的一项重要原因。本文从MDRPI的患者风险评估、医源性风险评估及预防措施进行了初步的总结，以期为广大临床医务人员开展MDRPI的防治工作提供参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。