老年谵妄患者护理干预研究进展

何颖玫，蔡青，白姣姣

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

第七次人口普查结果显示，我国大陆地区65 岁及以上的老年人口已超过1.9亿，占总人口的13.5%[1]。这无疑为我国老年医学和公共卫生健康管理带来巨大挑战。据报道，老年患者谵妄发生率达10%～87%，且重症和大手术后的谵妄发生尤为明显[2]。谵妄的发生会造成患者住院时间延长、再入院和死亡率增加、认知功能下降等不良后果，也会给患者家庭及社会带来沉重的经济负担[3]。有研究表明，近三分之一的谵妄是可以通过有效措施进行预防的[4]。但目前，药物治疗及预防老年谵妄的效果尚缺乏可靠证据[5]，非药物护理管理仍是谵妄防治的主要手段[6]。护理评估及干预作为非药物护理管理的重要部分，对老年谵妄的防治起着重要作用。本文通过综述老年谵妄的概念、临床特点及护理评估和干预的现状等，以期为老年谵妄护理干预方案临床实践和优化提供参考。

1 老年谵妄的概念及特点

1.1 基本概念谵妄是一种急性发作的、意识混乱和波动的神经精神综合征,伴有注意力不集中、思维混乱、意识改变、睡眠紊乱等，常发生于老年患者[7]。谵妄是一种急性、可逆性神经精神障碍[8]。根据临床症状可分为3 个亚型。①安静型谵妄：患者主要表现为警觉和活动减弱、反应迟钝、行为孤僻、语言及动作迟缓等；②焦虑型谵妄：患者主要表现为警觉和活动增强，出现逃避或攻击行为；③混合型谵妄：患者以上2种症状交替发生。56%的老年患者以安静型谵妄为主[9]。国外将年龄≥65 岁患者发生的谵妄称为老年谵妄（delirium in elderly people）[10]。老年谵妄发生的确切机制尚不清楚，多是病理、生理和环境等因素综合所致。

1.2 发病特点老年谵妄的发病特点主要体现在以下4 个方面。①发病率高且个体差异较大。国外报道显示，老年患者术后谵妄发生率为5%～50%[11]，未使用机械通气患者的谵妄发生率为20%～50%[12]，使用机械通气患者的谵妄发生率达80%[13]。国内报道显示，老年患者术后谵妄发生率为5%～60%[14]，尤其以重症及大手术后患者居多。②影响因素复杂多样[12]。研究表明，老年谵妄的易患因素包括高龄（≥75 岁）、认知功能障碍、痴呆及痴呆病史、感官功能障碍、活动受限等；诱发因素包括应激、营养不良、缺氧、脱水、疼痛、感染、睡眠障碍、多重用药、身体约束、留置导尿管等[15]。③识别率低，易漏诊或误诊。国内老年谵妄的识别和监测不足，医护人员对谵妄的识别率远低于国外。国外研究报道显示，有32%～67%的老年谵妄患者可以被识别[16]。而国内报道显示，综合医院护士对老年患者谵妄的识别率仅为7.78%[17]。④发生后果严重。谵妄会导致老年患者认知功能和躯体功能损伤加重，使诊断治疗的难度及成本增加，严重影响患者生存质量和生存率，造成不良结局和严重后果。

2 老年谵妄的护理评估

2.1 危险因素预测临床中，老年谵妄患者往往同时存在多个风险因素，且危险因素越多，谵妄发生率越高[18]。随着人工智能的发展，风险预测模型的智能化构建也为老年谵妄患者的护理管理提供了框架性指导。目前，老年患者谵妄风险预测模型包括简单谵妄风险预测模型、AWOL谵妄预测模型、PRE-DELIRIC 谵妄预测模型、DYNAMIC-ICU 谵妄动态预测模型、病房自动化谵妄预测模型、基于机器学习构建的谵妄预测系统等[19]。其中，针对护士研发的AWOL 谵妄预测模型[20]，主要通过4 个条目来预测患者发生谵妄的风险因素。即：年龄≥80 岁（age≥80years）、不能将“World”逆向拼写（failure to spell"World"backward）、地点定向障碍（disorientation to place）及疾病严重程度(higher nurse-rated illness severity)，取其中的关键字母缩写得到“AWOL”。每个条目计0 或1 分。分值越高，表明被测试者发生谵妄的风险越高。如总分≥2分，则表示患者发生谵妄的风险较高。AWOL 较易使用和掌握,所需评估时间少（＜2 min），可作为临床护士预测老年谵妄风险因素的快速评估工具[21]。

2.2 常用谵妄评估工具护士及患者家属是患者最直接的观察者和照护者，早期、专业的评估是预防和处理老年谵妄的第1 步。目前，尚没有专门针对老年谵妄患者的评估工具。一些学者基于《精神疾病诊断与统计手册（第五版）》（the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-V）[22]中谵妄诊断的“金标准”，开发了一系列普适性谵妄评估工具。以下评估工具中，前3种适用于护士，第4种适用于患者家属。

2.2.1 3 min 谵妄诊断量表（3-Minute Diagnostic Interview for CAM-defined Delirium,3D-CAM）该量表主要根据患者的临床表现判断其是否存在谵妄，评估内容涉及4 个方面：精神状态急性改变或反复波动、注意力障碍、意识水平改变、思维无序或思维紊乱[23]。3D-CAM 具有评估简便、准确性高等优势，目前广泛应用于急诊和老年患者的谵妄筛查[24]。

2.2.2 护士谵妄筛查表（Nursing Delirium Screening Checklist，Du-DESC）该量表从言语交流、定向力、错觉/幻觉、行为以及对外界反应5个方面进行评估，每个方面0～2分。如总分≥2分，则提示患者存在术后谵妄。该检查表简单易操作，便于护士掌握，且特异性和敏感性均较高[25]。但其最佳诊断阈值仍有待进一步临床研究确定。

2.2.3 意识模糊量表（the Neelon and Champagne Confusion Scale，NEECHAM）[26]该量表通过对患者的信息处理能力、行为、生理条件3 方面进行评估，判断患者是否存在谵妄或谵妄风险。NEECHAM 总分30分，得分27～30分为“没有谵妄”，25～26分为“有谵妄风险”，20～24 分为“早期或轻度谵妄”，20 分以下为“中、重度谵妄”。该量表方法复杂，评估耗时长，且需患者能够交流和遵从指令，在危重症患者评估中适用性不佳[27]。

2.2.4 患者家属参与的家庭版意识评估量表（Family Caregivers Using Family Confusion Assessment Methods，FAM-CAM）该量表旨在发挥患者家属作用，鼓励其参与患者意识状态评估及疾病观察。FAMCAM 共11 个条目,涉及急性起病、注意障碍、思维紊乱、意识水平改变、定向障碍、记忆力减退、知觉障碍等内容。当家属发现患者意识状态有急性改变或反复波动、注意缺损,以及思维紊乱或意识水平改变时,可判断其出现谵妄[28]。

3 老年谵妄的护理干预

药物干预对老年谵妄预防和治疗的效果尚存在争议。虽然目前临床中多使用抗精神药物控制谵妄症状，但抗精神药物本身又是谵妄发生的危险因素，且部分研究也发现老年患者使用抗精神药物会提高谵妄发生率，增加死亡的发生风险[29]。近年来，非药物干预方式在预防老年谵妄中的作用日益被重视。国内一些证据和指南也推荐采用非药物干预预防老年谵妄[30]。老年谵妄防治的护理干预主要体现在以下两方面。

3.1 分级护理管理流程的运用谵妄的严重程度可反映患者病情的变化和治疗的紧迫性。临床中，常根据评估结果将谵妄分为轻度、中度和重度[31]。建立良好的护理管理体系，根据谵妄严重程度制订分级护理管理流程，对提升老年谵妄患者管理质量有重要意义。目前，Devlin等[32]针对危重症患者制订的ICU谵妄管理流程和Layne等[33]针对老年术后谵妄患者制订的三级谵妄管理流程，在国外较为常用。国内有研究基于实际医疗情景制订了危重症患者的三级谵妄管理流程[34]。一级管理主要为患者营造安全舒适的医疗环境，加强患者及家属或照护者的健康教育；二级管理主要针对患者存在的危险因素进行评估、干预和护理；三级管理主要对患者病情进行严密监测及记录。同时，在管理实践中重视护士规范化培训和多学科团队协作，对管理流程中的薄弱环节进行强化完善，定期反馈整改，逐渐形成规范的护理管理流程。

3.2 护理干预方案的制订根据老年患者所处医疗环境及诊疗特点，制订针对性护理教学及干预方案，对降低老年谵妄的发生率有重要意义。

3.2.1 针对老年手术患者的护理方案Chen等[35]针对腹部手术后的老年患者制订并修订了医院老年患者生活程序（modified Hospital Elder Life Program，mHELP），以针对性改善患者发生谵妄的高危因素及生活计划，达到防止谵妄发生或复发的目的。该程序由经过专业培训的护士每日对患者进行约30 min的健康教育，内容包括持续定向沟通、经口营养支持和早期运动指导等方面。

3.2.2 鼓励患者家属参与的护理方案Mailhot等[36]提出家庭探视陪伴护理（family caregivers，FC)。FC 通过鼓励家属参与护理干预，让患者在谵妄发作24 h 内得到足够的家庭支持。该方案允许谵妄发作患者家属进行3天内7次、每次60 min的探视陪伴。探视陪伴期间主要通过简单的语言与患者谈论和家庭相关的记忆，如家庭成员的外貌特征，同时患者家属提供生活护理，以此改善患者的紧张焦虑情绪和自我效能。但该方案可能影响患者诊疗，有一定的医疗纠纷风险。

3.2.3 多学科参与的护理方案老年谵妄护理干预离不开多学科联合，通过组建多学科团队，采用多学科评估、识别和干预模式，鼓励患者及其家属和照顾者参与，可以获得最大化支持资源，进而有效预防老年谵妄的发生和发展，改善患者的预后[15]。我国学者结合国内文化背景、人种特点、医疗资源等，将住院老年人生活项目（Hospital Elderly Life Program，HELP）进行本土化，构建了多学科综合干预模式，帮助患者维持和改善功能，有效降低了老年患者术后谵妄的发生率、缩短了住院时间，促进了患者康复[37]。宋亚男等[38]的研究在传统多学科协作的基础上，增加了心理治疗师及康复师的参与，通过建立“老年骨科单元”，对骨科术后患者提供全方位、多维度的护理干预，明显降低了老年患者术后谵妄的发生率。

3.2.4 其他谵妄护理干预方案Vincent等[39]以镇痛剂使用最小化、患者舒适最大化（early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal human care）为原则提出eCASH 护理方案。该方案以患者为中心，以充分镇痛和浅镇静为基础，以全面人文关怀为核心，所涉及的非药物护理干预内容包括：营造良好环境以改善患者睡眠、促进患者早期活动、加强医护及家属间沟通、根据患者具体情况调整策略等。eCASH 旨在通过护理干预对老年谵妄患者进行早期护理和管理，以有效降低谵妄的发生。张伟英等[40]结合我国冠状动脉旁路移植术后老年患者的治疗和护理特点，制订了谵妄护理干预方案，内容包括术前及术后谵妄危险因素评估、谵妄诊断评估和7 项谵妄护理干预措施。该方案从管理层面进行改革，规范了老年谵妄的护理干预流程，将患者家属纳入到治疗和护理团队中，具有较强的操作性，有效降低了老年患者谵妄的发生率。Davis等[41]报道了一种临床模拟练习（clinical simulation exercises,CSEs），以5 名学生和1 名指导老师为1 个小组，通过扮演标准患者、家属、医护人员和社会工作者，以情景模拟练习的方式，指导护生有效识别患者发生谵妄的危险因素，并通过强化对老年患者的护理和沟通，降低谵妄发生率。

4 小结

谵妄对老年患者生命健康造成严重威胁，亟须有效的预防和护理。早期、有效的护理评估是识别老年谵妄的前提，快速、准确、有针对性的护理干预是老年谵妄防治的重要手段。临床工作中，需重视提升医护人员对老年谵妄的认知水平，加强专业化、规范化培训，联合多学科团队，研发适合国内医疗环境和医护人员使用的评估工具，制订统一、规范的护理干预方案和质量评估标准，为促进老年谵妄护理干预规范化发展提供参考。