危重症患者肠内营养相关性腹泻发生原因及干预措施的研究进展
2022-11-21谷艳梅
刘 晴,谷艳梅
(首都医科大学附属北京佑安医院重症医学科,北京,100069)
肠内营养相关性腹泻主要是指患者在接受48 h肠内营养支持后出现一定程度的腹泻症状[1-2]。研究[3-4]显示,肠内营养性腹泻在危重症患者腹泻中占比最高,为37.78%。腹泻可直接影响危重症患者对营养的吸收,导致危重症患者感染几率增加,影响疾病恢复,增加护理人员工作量。因此,了解肠内营养相关性腹泻的相关影响因素,做好针对性防治措施,对危重症患者的恢复有着积极的作用。本文对危重症患者肠内营养相关性腹泻的发生原因、预防以及护理措施进行总结,以期为进一步提高危重症患者肠内营养相关性腹泻的护理质量提供理论依据。
1 危重症患者肠内营养相关性腹泻发生原因
1.1 禁食时间
研究[5]表明,肠内营养相关性腹泻次和严重程度与禁食时间呈正相关,禁食时间越长发生腹泻的概率和严重性越大,分析原因主要为禁食时肠道黏膜萎缩导致肠道功能障碍,进而出现腹泻。2018年欧洲重症营养指南提出:入住ICU超过48 h应考虑医学营养治疗。2020年Araujo等[6]报道,禁食时间超过36 h,肠内所引起的不良反应造成的肠内营养性腹泻的出现几率与便秘一样多。
1.2 低蛋白血症
危重症患者在发生创伤等病症后,蛋白质分解能力急剧增加,出现低蛋白血症,引发机体水肿。陈建军[7]对盐城市139例危重症病患研究后指出,当危重症患者血浆白蛋白小于32.5 g/L时,发生肠内营养相关性腹泻的灵敏度为71.9%,特异性度为78.0%,影响危重症患者康复,增加经济成本和人力成本。2019年Horsley等[8]撰文指出胃肠道重建手术中延长共同通路(CCL)的手术干预方法是目前最有效治疗慢性腹泻与低蛋白血症的方法。
1.3 肠内营养液
每日营养摄入量较大(1 000 mL)或者在短时间营养摄入量较大(500 mL)时,会导致胃液大量分泌,刺激到胃粘膜,引起腹泻;同时,输注肠内营养液时温度较低、输注速度较快、营养液过期或变质等原因也是导致危重症患者发生腹泻的重要原因[9-12]。
1.4 药物因素
文献报道[13]腹泻持续时间与抗生素应用时间具有一定相关性。重症监护病房患者大都会使用广谱抗生素,易导致肠道正常菌群失调和异位[10],使得患者对病原微生物抵抗力下降。另外肠道对脂类物质的吸收能力降低,也是腹泻的原因之一。
2 危重症患者肠内营养相关性腹泻的护理措施
2.1 肠内营养制剂输注温度
肠内营养制剂外包装打开但未使用,应在2~6℃环境中保存。已经输注的营养液,有效期为24 h[10]。米元元等[9]在 ICU患者肠内营养并发腹泻证据汇总中提出:肠内营养液输注时间在24 h,比输注时间为72 h或96 h的腹泻发生风险低。另有研究[14-15]表明,输注时温度应保持在38~40 ℃之间,温度过高易导致黏膜烫伤,温度过低会导致患者腹泻次数增加。目前临床常采用输液加温器对输注的营养液进行温度调控。肠内营养制剂输注前[16],先输注适量温开水、10%葡萄糖溶液或葡萄糖氯化钠溶液,有助于提高肠道适应性,减轻患者不适感。
2.2 肠内营养制剂输注速度
肠内营养制剂初始输注速度不宜过高,应为20~50 mL/h,若患者未感明显不适,可逐步增加输注速度,按照每25 mL/h的速度进行增加,但要保证最大输注速度不得超过 100~125 mL/h[17]。输注肠内营养制剂前、后应用温开水进行冲洗;使用胃肠营养泵持续输注时注意控制输注速度,每隔2~4 h用20 mL温开水脉冲式冲洗管路 1次[18]。
2.3 皮肤护理
2.3.1 保持皮肤干燥:输注肠内营养制剂会引起胃肠道不良反应,临床表现为腹泻,严重时患者肛周部位出现湿疹、溃烂等现象。因此,护理人员要注意观察患者肛周皮肤,保持清洁干燥,避免与刺激性物质所发生接触[19]。尿不湿以其吸收液体和透气效果好已成为目前临床普遍采用的产品。
2.3.2 清洗液:清洗液是清洗皮肤时使用的具有一定护肤功能的产品[20]。国外研究[21]也证明免冲洗清洁剂比肥皂更具有优势,可指导患者排便后使用无刺激性和pH相对偏微酸性的清洗液进行擦拭。共用浴盆、肥皂会引发交叉感染,对患者皮肤造成二次伤害,清洗用物应专人专用。
2.3.3 皮肤保护剂:2019年万莎莎[18]在研究报告中提出:相比传统3M造口粉及3M液体敷料护理,患者肛周皮肤外涂地榆油,皮肤损伤发生率较低。地榆可有效结合蛋白质,在血管黏膜表面形成沉淀,降低毛细血管的通透性,改善水肿,保护黏膜,其中所富含的色苷、黄铜等物质有消炎、抑菌等作用,能够有效预防感染发生。皮肤保护剂是对皮肤进行有效护理、养护的护肤产品。这类型皮肤保护剂由透明质酸钠、甘油、山梨醇、医用防腐剂、纯化水和喷雾瓶组成,不仅具有透气性,还能吸收水分,保持局部干燥。发生皮肤溃烂的患者,要采用生理盐水清洗伤口,避免发生感染。皮肤破溃处可涂抹造口粉,采用点蘸式[22]方法抹匀,在距离患处15~20 cm喷洒3M无痛保护膜,30 s后重复喷洒1次,每日1~3次[23]。清洁皮肤后,要观察保护膜是否发生破损,并根据实际情况判断造口粉是否要重新涂抹。禁止采用碘伏、酒精等消毒剂进行伤口清洁,避免对皮肤造成刺激,延长伤口愈合时间。
2.4 心理护理
危重者患者活动范围小,多为绝对卧床患者,长时间卧床会使患者对客观事物产生错误知觉,比如总感时间过得慢,不适感增加等。基于此,护理人员可以让患者听一些轻音乐,或者引导患者谈一些感兴趣的话题转移其注意力。同时,护理人员通过在日常工作中的得体、规范的言行举止,增强患者对医护人员的信任感。另外,护理人员可通过对患者进行相关知识宣教,提高患者对于肠内营养知识的了解,减轻患者疑虑,让患者保持良好、乐观的心态,提高治疗依从性。
3 小结
综上所述,危重症患者发生肠内营养相关性腹泻受禁食时间、低蛋白血症、肠内营养液与药物因素等的影响。危重症患者进行肠内营养输注时,护理人员应关注其临床主诉,根据患者的病情制定个性化护理措施,给予患者有效的护理干预,做好肠道保护,以预防肠内营养相关性腹泻的发生。目前,针对危重症患者肠内营养相关性腹泻的预防还有待开展进一步的临床研究,探索出规范化的临床护理方案,进而为患者提供更优质的护理服务。
利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。