隔离病房重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者PICC置管管理

韩会山，李纳新，吕 源，李玉华，柳雅立

（首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心三科，北京，100069）

新型冠状病毒肺炎以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合症、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭［1］。建立持续可靠的中心静脉通路是救治危重患者的有力措施之一。医院静脉输液治疗小组根据疾病诊疗、防护指南制定新型冠状病毒肺炎患者经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管防控措施及流程，调整置管人员责任分工，明确工作重点，先后共为9例新型冠状病毒肺炎确诊/疑似患者进行PICC置管，置管过程顺利，未发生职业暴露，现将PICC置管及委会措施报告如下。

1 临床资料

回顾2020年2月—3月医院隔离病房收治的患者9例，其中新型冠状病毒肺炎确诊6例，疑似3例，均为重型/危重型患者；男性4例，女性5例；年龄59～ 91岁，平均（74.89± 9.91）岁；合并I型呼吸衰竭6例；使用有创呼吸机辅助通气、体外膜肺氧合（ECMO）联合连续性肾替代治疗（CRRT）者4例；经上肢置管3例，经下肢大隐静脉置管6例。

9例患者置管过程均顺利，置管成功率100.00%。无置管患者和医务人员发生院内感染。除外穿脱防护服时间，全程操作用时最短25 min，最长35 min，平均（29.67± 2.83）min。6例确诊患者中1例死亡，5例出院或完成治疗后拔管；3例疑似患者最终排除感染新型冠状病毒肺炎感染，其中2例死亡，1例携带导管出院。导管留置时间3～26 d，导管留置期间未发生感染、出血、静脉炎、血栓等并发症。

2 PICC置管管理

2.1 护理人员准备

静脉输液治疗专科护士1人，助手1人。

2.2 患者评估

按照国家卫生健康委员会发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》［2］第一版要求，将患者安置在隔离病房。评估患者意识、病情、治疗用药、氧疗方式、生命支持设备、现有静脉通路等。意识清楚的患者应做好沟通，取得患者配合。术前做好呼吸道防护措施，鼻导管吸氧患者在鼻导管外戴一层外科口罩。鼻面罩吸氧患者，术前调节头带、头罩的松紧度，以减少鼻面罩的漏气。使用机械通气患者，术前妥善固定呼吸机管路，保证管路安全。

2.3 物品准备

2.3.1 置管物品准备

置管物品包括：①置管相关物品：美国巴德公司生产的用于PICC置管的视锐5TM超声导引系统，超声穿刺导引套件，巴德耐高压PICC导管套件，型号4Fr或5Fr，灭菌橡胶外科手套，一次性穿刺包等置管用品；②消毒相关物品：2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒液，75%酒精，含氯消毒片［有效氯含量（500±50）mg/片］，含醇型表面消毒巾。

2.3.2 防护物品准备 按照三级防护［3］标准准备防护用品，圆帽、医用N95防护口罩（佩戴后应做密闭性检查）、工作服、护目镜加防护面屏、乳胶手套、医用防护服（可加一次性防渗透隔离衣）、鞋套/靴套，必要时佩戴医用防护头罩。

2.4 隔离病房PICC置管流程

2.4.1 置管前准备

2.4.1.1 学习标准：组织护士认真学习《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》第一版、《新型冠状病毒感染防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》［4］等相关指南。

2.4.1.2 患者安排：隔离病房内护士提出置管会诊申请，静疗小组接到申请后通知同病区的静疗专科护士对患者进行评估，并与病区医生沟通，了解患者诊疗计划，合理安排置管。危重症患者优先置管，轻症及恢复期患者每周二、四预约置管，每日最多安排4～6例患者。

2.4.1.3 隔离病房防护标准：进入隔离病房，实施三级防护，严格执行《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）、《医务人员穿脱防护用品的流程》，正确实施手卫生及穿戴和脱摘防护用品，由同事协助确认穿戴效果，检查个人防护装备是否齐备、完好、大小合适，确保无裸露头发、皮肤和衣物等；注意做好呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与防护。疑似患者操作同样执行三级防护标准。

2.4.1.4 术前宣教：考虑到穿戴防护用品后操作护士行动不便，视线、手感、置管力度、角度等都受到影响，如何在最短时间内顺利置入导管，优化置管流程、置管者操作能力及助手间的配合至关重要。置管者由技术娴熟、经验丰富的静疗专科护士担任，助手由同病房内静疗专科或资深护士担任，两者相互配合。助手在置管前对清醒患者行术前宣教，详细讲解配合方法和注意事项，签署知情同意。无意识患者需要与家属充分沟通，并知情同意，必要时遵医嘱予以镇静或约束，减少躁动引起的针刺伤。患者可通过佩戴外科口罩、调节头带头罩的松紧度、将头偏向置管者对侧等方式，避免院内交叉感染的发生。

2.4.2 PICC置管过程

2.4.2.1 置管中防护：PICC超声引导下塞丁格置管技术［5］主要包括导针刺入皮肤、局部浸润麻醉、扩皮刀扩皮、撕裂性导管鞘置入、导管置入等步骤，在置管过程中可能导致针刺伤、血液喷溅，因此加强置管中的防护至关重要。置管护士需佩戴护目镜加防护面屏，采用一层乳胶手套、一层灭菌橡胶外科手套、一层无菌乳胶手套共三层手套的佩戴方法，患者皮肤消毒后脱去外层乳胶手套进行无菌操作。

2.4.2.2 穿刺置管：使用一次性穿刺包进行PICC置管。术前使用超声充分评估血管，做好动静脉的识别和选择，防止误入动脉导致血液喷溅，提高首次穿刺的成功率。助手提前准备所需物品推至患者床边，与置管者一起完成操作。操作时动作幅度不宜过大，防止体力透支，注意调整呼吸频率，减慢呼吸，减少因呼吸频率过快产生的雾气。不同患者之间需更换外层隔离衣、手套及鞋套，严格手卫生。建议每小时最多置管1例，长时间穿着防护用品会出现缺氧、大量出汗、呼吸费力等情况，因此，应保证医务人员充分的缓冲时间。

2.4.3 置管后处理

置管产生的垃圾全部按照涉疫垃圾进行处置，治疗车使用1000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒，血管超声引导仪先用含醇型表面消毒巾擦拭探头及导线，再使用75%酒精纱布擦拭机身及其他部位2遍，最后使用1000 mg/L含氯消毒液擦拭机器底座及车轮，充分消毒防止交叉感染。医务人员离开病区之前，必须严格按照新型冠状病毒肺炎病区防控感染流程及要求摘脱防护用品，沐浴后再回到住处，沐浴时间应≥30 min，认真清洗面部，保证五官彻底清洁，并用生理盐水或漱口水漱口，用生理盐水冲洗眼结膜及鼻腔，沐浴后用75%酒精棉签擦拭消毒双侧耳朵［6］，最后进入生活区域。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎严重威胁人类健康，紧急建立中心静脉通路是抢救危重患者的先决条件。新型冠状病毒在人群中主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，若操作中防护不当，极易造成院内感染［7］。新型冠状病毒肺炎疫情发生后医院紧急制定PICC置管应急预案，根据疫情态势制定感染控制措施，完善置管流程；定期开展督导检查，根据置管需求，重新分配人力资源；实施规范的防护措施。以往静疗护士依据组长排班负责全院患者置管及并发症处理，未实行分区管理。疫情出现后，根据护理部重新对置管室人员进行岗位调配，确保新型冠状病毒肺炎病区始终配备1名静疗专科护士，并最大限度保证护士及患者安全，避免交叉感染。本组9例患者置管全程用时平均（29.67±2.83）min，与普通病房用时相当。PICC置管中应用血管超声引导仪可以提高置管成功率，降低并发症发生率［8］。医院配备有2台血管超声引导仪，疫情发生后对血管超声引导仪进行划区域使用，视锐5TM超声导引仪仅限于隔离病房内使用。

在新型冠状病毒肺炎疫情防控中，医院作为收治病人的主要场所，存在较大的感染风险。医务人员在抗击疫情的前线，做好规范的防护既可以保护自己，也可以减少交叉感染发生。通过制定PICC置管防控措施及流程，调整置管人员责任分工，明确工作重点及规范安全防护等措施，取得了较好的效果，可为后续新型冠状病毒肺炎患者PICC置管提供参考。但是由于时间的限制，目前入组患者数量有限，后继需进一步增加样本量，进一步完善和优化流程。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：该篇论文主题明确，通过实施规范化防护措施，评估经外周置入中心静脉导管（PICC）在新型冠状病毒肺炎隔离病房重型/危重型患者中应用的安全性和有效性。得出结论在隔离病房重型/危重型患者中实施PICC置管安全、有效置管中规范化防护可以有效避免院内交叉感染的发生。本文作者思路清晰，文字表达规范，逻辑性好。